Лихорадка у больных диффузными заболеваниями соединительной ткани

Укоренившееся название этой группы заболеваний: коллагенозы, отражает общий, объединяющий их патологический процесс - нарушение целостности структуры соединительной ткани, в том числе ее основного компонента коллагена.
Коллагенозы могут быть первичными (их этиология неизвестна) и вторичными, которые развиваются на фоне другого заболевания, чаще всего дерматомиозит на фоне онкологического заболевания.
С учетом того, что соединительная ткань локализуется во всех органах и системах, а также в сосудистой стенке, ее деструкция должна проявиться мультиорганным поражением опорно-двигательного аппарата, кожи, почек, ЦНС, сердца, легких, ЖКТ. Для интерниста важны диагностически значимые общие проявления этих заболеваний: течение заболевания длительное (пожизненное); часто длительная лихорадка, не контролируемая антибактериальными препаратами; обострение болезни после инсоляции; потеря массы тела; астенизация. Важно учесть, что все эти процессы протекают на фоне прогрессирующей полиорганной патологии. Несмотря на то что общие проявления доминируют, терапевту важно учесть детали отдельных заболеваний.

Дебют системной красной волчанки (СКВ) нередко возможен с поражения одной системы с последующим распространением на другие органы, что делает распознавание системной красной волчанки крайне трудной задачей. Терапевт сталкивается либо с хроническим, прогрессирующим течением заболевания, либо с чередованием обострений и ремиссий. Типична клиническая картина обострения болезни, в ней доминируют общие симптомы: выраженная утомляемость, слабость, лихорадка, на фоне которых проявляются типичные признаки поражения систем и органов.
У всех больных отмечается суставная боль и миалгия. Поражены симметрично пястно-фаланговые и межфаланговые суставы кистей. Можно обнаружить отек кистей и припухлость суставов. Эрозий суставных поверхностей не бывает. Характерно вовлечение в процесс сразу двух суставов и более.
Эритема-бабочка типична для больных СКВ, появляется либо усиливается после инсоляции. Красные пятна следует искать не только на щеках, но и на ушных раковинах и подбородке. Эти пятна носят стойкий характер, а в период обострения терапевту удается обнаружить диффузную пятнисто-папулезную сыпь на шее, руках и открытых участках кожи.
Протеинурия и гломерулонефрит характерны для системной красной волчанки, но развиваются далеко не у всех - это трудно объяснимый факт, так как иммуноглобулины откладываются в клубочках у всех больных СКВ. Уровень креатинина может помочь терапевту в определении тактики и в прогнозе эффективности лечения. При исходном уровне креатинина >3 мг/дл вероятность запустения подавляющего большинства клубочков очень высока, а следовательно, эффективность ГКС-терапии будет невысокой. Развернутая картина ГН характерна для поздних стадий болезни. В дебюте болезни часто появляются выраженные головные боли, трактуемые, как правило, как мигрень. Врач не может не заметить, что эти боли не подчиняются закону периодичности, например трехдневные циклы, характерные для мигрени, и сочетаются либо с другими неврологическими проявлениями, чаще всего легкими когнитивными нарушениями, которые трудно заметить, либо с очевидными поражениями внутренних органов. Тяжелое поражение ЦНС, эпилептические припадки, очаговая неврологическая патология встречается немного реже.
Высокий уровень антифосфолипидных антител, характерный для СКВ, приводит к развитию тромбозов, очень часто - без предшествующего клинического проявления васкулитов. При расспросе, осмотре и анализе лабораторных данных терапевт должен быть нацелен на поиск антифосфолипидного синдрома, проявляющегося тромбоцитопенией, рецидивирующими тромбозами артерий и вен, повторными выкидышами у женщин. Не следует забывать, что у больного СКВ из-за роста титра антител к VIII и IX факторам свертывания крови развиваются кровотечения.
Поражения сердца, типичные для системной красной волчанки: миокардит, перикардит и асептический тромбоэндокардит.
К числу редких проявлений болезни относится васкулит брыжеечной артерии. Нам довелось наблюдать пациентку с лихорадкой и схваткообразными болями в животе без четкой локализации. К концу 3-х суток обострения и 2-х суток в стационаре к симптомам присоединилась рвота. Проведенная рентгенография органов брюшной полости не выявила патологии, лапароскопическое исследование констатировало признаки ишемии органов. С учетом анамнеза, типичных кожных проявлений болезни, протеинурии, симметричного поражения суставов, высокого титра антинуклеарных антител и лихорадки больная трактовалась как пациент с обострением СКВ и васкулитом сосудов брыжейки. Несмотря на проводимое лечение, в ближайшие сутки развились множественная перфорация кишечника, профузное кровотечение и последовал летальный исход.
В практике терапевта возможна диагностическая проблема, когда лекарственный волчаночный синдром воспринимается как обострение или дебют волчанки. Чаще всего такой синдром развивается на фоне лечения прокаинамидом (антиаритмик 1А класса).
Уже через короткое время после приема препарата в крови увеличивается титр антинуклеарных антител. Синдром развивается в среднем у каждого 15-го, регулярно и долго принимающего препарат. Важно помнить, что обострение или рецидив болезни всегда сопровождается высокой стойкой лихорадкой. Отличительной особенностью лихорадки при СКВ служит наличие полиорганной патологии, хотя в реальной практике так бывает далеко не всегда и полиорганность патологии становится очевидной на более поздних стадиях. Более значимо повышение в этот период титра, хоть и неспецифичного, но диагностически важного антинуклеарного фактора. Как правило, в первые дни болезни наличие лихорадки и интоксикации побуждает терапевта к началу антибактериальной терапии, которая оказывается абсолютно неэффективной, что заставляет через несколько дней пересмотреть диагностическую концепцию. Снижение и исчезновение лихорадки, равно как и стихание проявлений полиорганной патологии, происходит только на фоне ГКС терапии. К сожалению, СКВ неизлечима, поддержание максимально долгих ремиссий возможно при регулярном приеме ГКС, что приводит к развитию побочных эффектов, значимо снижающих комплаентность пациентов к лечению. Поддержка комплаентности - очень трудная практическая задача. На фоне адекватной терапии 10-летняя выживаемость не превышает 80%. Развитие у пациента нефротического синдрома резко ухудшает прогноз.
Таким образом, трактовка лихорадки в дебюте системной красной волчанки при отсутствии четкой полиорганной патологии остается трудной задачей и на современном этапе изучения проблемы.

Дебют ревматоидного артрита примерно в 10% случаев сопровождается лихорадкой и трудно отличим от дебюта СКВ при доминировании в дебюте суставного синдрома. В подавляющем большинстве случаев при ревматоидном артрите дебют болезни носит невыраженный характер, где доминируют общие синдромы - недомогание, слабость и т.д. Типичные проявления суставного синдрома обнаружат себя намного позже. Таким образом, диагностические трудности в интерпретации лихорадки у больных ревматоидным артритом на этапе дебюта - нечастая проблема в клинической практике.
При ее возникновении важно помнить следующие моменты:
• утренняя скованность характерна для ревматоидного артрита и не характерна для СКВ;
• типичные кожные проявления - бабочка, петехиальная сыпь в период обострения или после инсоляции, что уточняется при расспросе пациента, характерны только для СКВ;
• при ревматоидном артрите высокий уровень ревматоидного фактора выявляется уже в дебюте болезни;
• помогают в постановке диагноза «ревматоидный артрит» выявление синдрома Фелти, отсутствие полисерозита (перикардит и плеврит встречаются при ревматоидном артрите крайне редко) и наличие ревматоидных узелков. Однако эти симптомы встречаются очень редко.
Следует признать, что в обычной ситуации наличие симметричного поражения, припухлости, болезненности при пальпации и скованности позволяет довольно быстро предположить ревматоидный артрит у пациента. Разрушение суставного хряща и костные эрозии (симметричность - главный признак) и высокий титр ревматоидного фактора позволяют дать обоснованное толкование лихорадки в этой клинической ситуации.

Дебют системной склеродермии проявляется типичными общими симптомами, в том числе и лихорадкой, как правило, субфебрильной, долго остающейся необъяснимой. Во многом сложности в интерпретации пациента будут упрощены, если терапевт вспомнит о синдроме Рейно, типичном для дебюта системной склеродермии. Расспрос больного об ощущениях в кончиках пальцев кистей, кончика носа, точек уха под воздействием холода или эмоциональных нагрузок может выявить диагностически значимые изменения: появление бледности, быстро сменяющейся на фиолетовый оттенок разной интенсивности (может совпадать с парестезией, болью), а после разрешения вазоспазма - на ярко-розовый цвет, возникающий из-за реактивной гиперемии. Изменения начинаются всегда с пальцев рук, только потом вовлекаются другие участки. Важно расспросить пациента о последовательности вовлечения пальцев в процессе. Характерно, что в начале заболевания это один, редко два пальца, затем практически все пальцы. Наблюдение за таким пациентом
в течение нескольких лет позволит увидеть на коже кончиков пальцев точечные рубчики, участки атрофии кожи, а в ряде ситуаций - развитие язв. Другим ранним проявлением системной склеродермии является поражение дистальных отделов пищевода, проявляющееся возникновением дисфагии. Через несколько лет отмечаются типичное маскообразное лицо, натянутая кожа лица и телеангиэктазии, но это уже поздние симптомы, такие же как фиброз легких и легочная гипертензия. На стадии развернутых клинических проявлений диагноз не вызывает сложностей, но в дебюте болезни определить, какое заболевание манифестирует суставным синдромом, и объяснить лихорадку трудно. Поэтому расспрос больного о синдроме Рейно, осмотр рук и лица, выявление дисфагии могут помочь в диагностике.

Дебют дерматомиозита в редких случаях может быть острым и проявиться высокой лихорадкой, симптомами интоксикации, появлением эритемы на лице, туловище, конечностях, очень быстро нарастающей мышечной слабостью (!), достигающей у ряда больных ярко выраженных форм. Однако в большинстве ситуаций типично постепенное развитие болезни.
Лихорадка стойкая, длительная, не контролируется антибактериальными препаратами. При осмотре лица обращают на себя внимание периорбитальный отек и эритема лилового цвета. Таким образом, как правило, удается заметить сочетание мышечной слабости, наиболее выраженной в мышцах плечевого и тазового пояса, шее, и лихорадки, а также наличие характерных кожных образований. Дебют дерматомиозита всегда требует от терапевта решения очень важной проблемы: является ли это заболевание самостоятельным или возникло в рамках злокачественного новообразования, то есть возникло в рамках паранео-пластического синдрома. Решение этой проблемы требует исключения опухоли легких, яичников, молочных желез, лимфомы, опухоли кишечника и желудка, что делает трактовку лихорадки очень трудной задачей. Важно помнить, что в дебюте дерматомиозита выявляется высокая активность КФК, но активность фермента повышена и при паранеопластическом синдроме. Трудность дифференциального диагноза и высокая вероятность диагностической ошибки требуют от терапевта определенной последовательности действий: сначала исключаются опухоли, затем окончательное суждение по диагнозу выносит ревматолог.

Миозиты, очень напоминающие миозит при дерматомиозите, возникают при целом ряде других заболеваний. Практически при всех заболеваниях, будь то трихинеллез или диффузный эозинофильный фасциит, резко увеличивается уровень эозинофилов в крови, что позволит терапевту ограничить круг дифференцируемых болезней.

Дебют узелкового периартериита в большинстве случаев постепенный, для острого начала характерны лихорадка, миалгия, суставной синдром, быстрая потеря массы тела. Миалгия выражена всегда, важно учесть, что лихорадка в дебюте болезни никогда не бывает моносимптомом.

Опрос пациента важно начать с выяснения, какие препараты он стал принимать накануне болезни: большое количество препаратов связывают с дебютом болезни, но чаще всех упоминаются производные пенициллина, тиазидные диуретики, цефалоспорины I-II поколения. Не менее важно уточнить динамику массы тела пациента. Быстрая потеря массы тела и лихорадка характерны для узелкового периартериита, но не специфичны. Примерно у каждого 2-го пациента в дебюте болезни появляются вместе с лихорадкой петехиальная сыпь, а в 80% появляются признаки поражения почек, проявляющиеся признаками ишемии клубочков, в моче отмечают патологический осадок, умеренную протеинурию и выраженную эритроцитурию. Характерно быстрое развитие множественных инфарктов почек. У каждого 3-го пациента в дебюте болезни развивается стойкая артериальная гипертензия. С такой же примерно частотой развивается коронарит, который может стать причиной острого инфаркта миокарда и летального исхода. Таким образом, дебют болезни с лихорадки, выраженной потери массы тела, быстрого присоединения мочевого синдрома и артериальной гипертензии позволяет заподозрить узелковый периартериит в большинстве случаев и направить пациента к ревматологу для решения вопроса о целесообразности забора биоптата артерии и начала лечения.
Лихорадки неясного генеза охватывают практически все разделы внутренних болезней. Умение разобраться в этом синдроме - тяжелый труд, к сожалению, очень часто приводящий к ошибочным диагностическим решениям. 

Во многом упрощает проблему знание универсального методического подхода к пациенту с синдромом лихорадки неясного генеза.

Этап 1. На этом этапе необходимо иметь ясное представление, какой тип температурной кривой у пациента; есть ли ознобы; есть ли ночная потливость; есть ли похудание, миалгия, артралгия, другая локализация боли, лимфаденопатия, гепатоспленомега-лия, желтуха, кожная сыпь. На этом этапе выполняется рутинный лабораторно-инструментальный контроль: клинический анализ крови, мочи, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. На основании этих данных формируется диагностическая концепция и назначается лечение. Самые частые ошибки 1-го этапа - недобросовестно собранный анамнез, в том числе неуточненный эпидемиологический анамнез, непрофессионально выполненное физикальное обследование: аускультация сердца, осмотр кожного покрова, поиск увеличенных ЛУ и анализ их пальпаторных характеристик.

Этап 2. Если в ходе 1-го этапа либо не удалось сформировать диагностическую концепцию, либо она оказалась ошибочной и перелома в лечении пациента не произошло, то в рамках 2-го этапа целесообразно определиться, к какой группе заболеваний может относиться клиническая ситуация у пациента. Важно помнить: только 10% всех лихорадок обусловлены системными заболеваниями и 1/3 - опухолями, а самыми частые причины - терапевтические. 2-й этап всегда должен подразумевать консилиум. Анализ большого количества клинических случаев показывает, что одна из главных ошибок этого этапа - «очарованность», по образному выражению профессора А.В. Виноградова, диагностическими предположениями 1-го этапа и неэффективное в диагностическом плане повторение «старых» лабораторных исследований. В рамках этого этапа либо формируется новая диагностическая идея, либо предполагается атипичное (что, как правило, маловероятно) течение предполагаемого заболевания. Довольно часто на консилиумах начинает преобладать мнение узкого специалиста, предполагающего, естественно, редкое заболевание.
Опыт работы многопрофильной терапевтической клиники показывает, что в абсолютном большинстве случаев это ошибочное предположение. Здравый смысл и профессиональная оценка вероятности такого предположения позволяют избежать временных потерь в формировании новой концепции. В рамках 2-го этапа необходимо либо выполнить забор биоптата, КТ, МРТ, УЗИ, либо объяснить, почему это не было выполнено.

Этап 3. Реализация плана, разработанного консилиумом на 2-м этапе. Отсутствие эффекта в лечении требует начать диагностический процесс вновь. Опыт показывает, что так происходит в каждом 7-8-м случае.


Материал по теме:
Системная склеродермия. Клиника, диагностика и лечение системной склеродермии. Профилактика системной склеродермии.
Системная красная волчанка. Клиника, диагностика и лечение системной красной волчанки. Профилактика СКВ.
Ревматоидный артрит. Клиника, диагностика и лечение ревматоидного артрита. Профилактика ревматоидного артрита.
Дерматомиозит. Полимиозит. Клиника, диагностика и лечение дерматомиозита \ полимиозита. Профилактика дерматомиозита\ полимиозита.