Опоясывающий лишай: современный взгляд на проблему, причины, клиника, диагностика и лечение.

Содержание

Введение
- Эпидемиология опоясывающего лишая
- Патогенез
- Клиническая картина опоясывающего лишая
- Диагностика опоясывающего лишая: комплексный подход
- Осложнения herpes zoster
- Лечение опоясывающего лишая
- Профилактика
Заключение

Введение

Опоясывающий лишай (herpes zoster) - вирусное заболевание, вызываемое реактивацией вируса Varicella zoster, который после перенесенной ветряной оспы сохраняется в нервных ганглиях. В последние годы отмечается рост заболеваемости, что связано с увеличением продолжительности жизни и распространением иммуносупрессивных состояний. По данным ВОЗ, риск развития опоясывающего лишая в течение жизни составляет 30%, а после 85 лет достигает 50%.

Эпидемиология опоясывающего лишая

Глобальная распространенность
Согласно данным ВОЗ (2024):
- Ежегодная заболеваемость составляет 3-5 случаев на 1000 человек
- Пожизненный риск развития достигает 30-50%
- В странах с высоким уровнем дохода показатели на 15-20% выше
- В тропических регионах заболеваемость ниже на 25-30%
Возрастные особенности
Заболеваемость резко возрастает после 50 лет:
- 20-49 лет: 2-3 случая на 1000 чел./год
- 50-59 лет: 5-6 случаев
- 60-69 лет: 7-9 случаев
- ≥80 лет: 10-12 случаев
Гендерные различия
- Женщины болеют на 15-20% чаще мужчин
- Разница особенно выражена в возрастной группе 60-80 лет
- Летальность у мужчин на 30% выше
Сезонность
Анализ данных 2020-2023 годов выявил:
- Пик заболеваемости в умеренных широтах - зимне-весенний период
- В тропиках сезонные колебания менее выражены
- В период пандемии COVID-19 нарушилась традиционная сезонность
Факторы риска
Основные модифицируемые факторы:
1. Иммуносупрессия (ОР 3.5-5.0)
2. Онкологические заболевания (ОР 2.8-4.2)
3. Сахарный диабет (ОР 1.8-2.3)
4. Хронический стресс (ОР 1.5-1.8)
Влияние COVID-19
Пандемия внесла изменения в эпидемиологию:
- Рост заболеваемости на 15-25% в 2021-2022 гг.
- Увеличение числа атипичных форм
- Более тяжелое течение у переболевших COVID-19
Региональные особенности в России
По данным Роспотребнадзора (2024):
- Средняя заболеваемость - 4.2 на 1000 населения
- Максимальные показатели в Северо-Западном ФО
- Минимальные - в Южном ФО
- Городское население болеет чаще сельского на 20%

Патогенез

Реактивация вируса происходит при снижении клеточного иммунитета. В 2024 году получены новые данные о роли:
- Нарушений в системе Toll-подобных рецепторов
- Изменений в популяции Т-лимфоцитов памяти
- Влияния микробиома на иммунный ответ
Патогенез опоясывающего лишая представляет собой сложный многоэтапный процесс, начинающийся с первичного инфицирования вирусом Varicella-zoster (VZV) и заканчивающийся его реактивацией спустя десятилетия. После первичного заражения, проявляющегося как ветряная оспа, вирус проникает в сенсорные ганглии через аксоны чувствительных нейронов, где переходит в латентное состояние. В этот период вирусная ДНК существует в циркулярной эписомальной форме, экспрессируя ограниченный набор генов (ORF63, ORF4, ORF62), что позволяет избежать обнаружения иммунной системой. Поддержание латентности обеспечивается постоянным иммунным надзором, в котором ключевую роль играют вирус-специфические CD8+ Т-лимфоциты и интерферон-гамма.
Реактивация вируса происходит при снижении клеточно-опосредованного иммунитета, что может быть обусловлено возрастными изменениями (иммуносенесценцией), иммуносупрессивной терапией, стрессом или сопутствующими заболеваниями. На молекулярном уровне этот процесс инициируется активацией вирусной тимидинкиназы, которая фосфорилирует нуклеозиды, обеспечивая материал для репликации вирусной ДНК. Одновременно происходит активация немедленных ранних генов (IE62, IE63), запускающих каскад вирусной транскрипции.
После реактивации вирус распространяется вдоль аксонов чувствительных нейронов к иннервируемым участкам кожи, вызывая характерные патоморфологические изменения. В эпидермисе развивается баллонная дистрофия кератиноцитов с образованием внутриэпидермальных везикул, содержащих вирусные частицы. Одновременно в дерме возникает периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация с участием CD4+ и CD8+ Т-клеток, макрофагов и дендритных клеток.
Неврологический компонент патогенеза включает несколько ключевых механизмов:
1. Прямое вирусное повреждение нейронов и глиальных клеток
2. Демиелинизацию нервных волокон вследствие воспалительной реакции
3. Нарушение работы ионных каналов в ноцицептивных нейронах
4. Центральную сенситизацию в спинном мозге
Особое значение имеет феномен "воспалительной невропатии", при котором вирусная репликация вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-1β), способствующих развитию периневрального отека и ишемии нервных структур. Это приводит к формированию патологической болевой импульсации, лежащей в основе острой герпетической невралгии.
В последние годы установлена роль гемато-неврального барьера в патогенезе заболевания. Его повреждение способствует проникновению иммунных клеток в нервную ткань, усугубляя воспалительный процесс. Одновременно происходит активация глиальных клеток в задних рогах спинного мозга, что поддерживает центральную сенситизацию и способствует хронизации болевого синдрома.
Важным аспектом патогенеза является феномен молекулярной мимикрии, при котором вирусные белки (гликопротеин Е) структурно сходны с компонентами нервной ткани, что может приводить к развитию аутоиммунных реакций. Этот механизм особенно значим в развитии осложненных форм заболевания, включая менингоэнцефалит и полинейропатии.
Современные исследования (2023-2024) выявили роль эпигенетических изменений в реактивации VZV. Гипометилирование промоторных участков вирусной ДНК и модификации гистонов создают благоприятные условия для перехода вируса из латентного состояния в активную фазу. Одновременно происходит изменение экспрессии микроРНК в инфицированных клетках, что модулирует противовирусный иммунный ответ.
Таким образом, патогенез опоясывающего лишая представляет собой сложное взаимодействие вирусных, иммунологических и неврологических механизмов, объясняющее разнообразие клинических проявлений и вариантов течения заболевания. Понимание этих процессов имеет ключевое значение для разработки новых методов профилактики и терапии.

Клиническая картина опоясывающего лишая

Заболевание имеет три классические стадии:
1. Продромальный период (2-4 дня):
   - Лихорадка
   - Общая слабость
   - Парестезии в зоне будущих высыпаний
2. Период высыпаний (7-10 дней):
   - Односторонние везикулезные элементы
   - Четкая локализация по ходу нервов
   - Интенсивный болевой синдром

3. Реконвалесценция (2-4 недели):
   - Образование корочек
   - Постепенное стихание боли
   - Возможна гиперпигментация

Диагностика опоясывающего лишая: комплексный подход

Диагностика опоясывающего лишая в клинической практике требует многоуровневого подхода, сочетающего клиническую оценку, инструментальные и лабораторные методы. Золотым стандартом остается клиническая диагностика, основанная на характерной симптоматике: односторонние везикулезные высыпания по ходу дерматомов, предшествующие продромальные боли и общеинфекционный синдром. Однако в 20-30% случаев, особенно у иммунокомпрометированных пациентов и при атипичных формах, требуется расширенная диагностика.
Лабораторная диагностика включает несколько современных методов. ПЦР-исследование содержимого везикул обладает 98% чувствительностью и 100% специфичностью, позволяя обнаружить ДНК VZV уже в первые 48 часов заболевания. Мультиплексные ПЦР-панели дают возможность дифференцировать VZV от других герпесвирусов (HSV-1, HSV-2) за один анализ. Серологическая диагностика (ИФА) выявляет специфические IgM и IgG, при этом современные тест-системы четвертого поколения определяют авидность IgG, что позволяет отличить первичную инфекцию от реактивации. В сложных случаях применяется иммунофлюоресцентный анализ с моноклональными антителами к гликопротеинам VZV.
Инструментальные методы приобретают особое значение при осложненных формах. Электронейромиография выявляет степень поражения периферических нервов и помогает прогнозировать развитие постгерпетической невралгии. Ультразвуковое исследование нервов визуализирует утолщение эпиневралия и изменения эхогенности в пораженных дерматомах. В случае офтальмогерпеса обязательна биомикроскопия с флюоресцеиновой пробой, а при неврологических осложнениях - МРТ головного мозга с контрастированием, выявляющая патологические изменения в ганглиях и корешках.
Современные алгоритмы включают оценку иммунного статуса (CD4+, CD8+, CD16+ лимфоциты, интерфероновый статус) у пациентов с рецидивирующим течением. Перспективным направлением является жидкостная биопсия с определением вирусной ДНК в крови, особенно полезная при висцеральных формах. Генетическое тестирование (определение полиморфизмов генов HLA, IL-10, IFN-γ) помогает выявить предрасположенность к тяжелому течению.
Дифференциальная диагностика требует исключения:
1) Контактного дерматита (отсутствие продрома, полиморфизм высыпаний)
2) Простого герпеса (рецидивирующее течение, иная локализация)
3) Рожистого воспаления (яркая эритема, лимфангиит)
4) Аллергических реакций (зуд преобладает над болью)
В сложных случаях применяется гистологическое исследование биоптатов кожи, выявляющее баллонную дистрофию кератиноцитов, внутриэпидермальные пузыри и специфические эозинофильные включения. Современные методы иммуногистохимии с маркерами VZV позволяют подтвердить диагноз при отрицательных результатах ПЦР.
Особое внимание уделяется ранней диагностике осложнений:
- Электрофизиологический мониторинг при подозрении на миелит
- Исследование ликвора при менингеальных симптомах
- Корнеальная конфокальная микроскопия при офтальмогерпесе
В 2024 году внедряются системы искусственного интеллекта для анализа дерматоскопической картины, позволяющие с 94% точностью дифференцировать герпетические высыпания от других дерматозов. Перспективным направлением является разработка экспресс-тестов на основе CRISPR-Cas-технологий для диагностики у постели больного.

Осложнения herpes zoster

1. Постгерпетическая невралгия (15-30% случаев)
2. Офтальмогерпес (10-15%)
Офтальмогерпес – поражение глаз, вызванное вирусами герпеса (преимущественно HSV-1 и VZV), занимает ведущее место среди инфекционных поражений переднего отрезка глаза. Частота встречаемости в популяции составляет 1,5-2 случая на 1000 человек, при этом у 25% пациентов отмечаются рецидивы. В патогенезе ключевую роль играет способность вируса персистировать в тройничном ганглии с последующей реактивацией при снижении иммунитета. Клиническая картина варьирует от легкого конъюнктивита до тяжелого некротического кератита. Наиболее характерные проявления включают: одностороннее поражение, смешанную инъекцию сосудов, дендритные или географические язвы роговицы, снижение корнеальной чувствительности.  
Диагностика базируется на данных биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, ПЦР-исследовании соскобов с конъюнктивы и роговицы, определении антител в слезной жидкости. Современные методы конфокальной микроскопии позволяют визуализировать повреждения на клеточном уровне. Дифференциальную диагностику проводят с аденовирусным кератоконъюнктивитом, бактериальными язвами и токсическими поражениями.  
Лечение включает три основных направления: противовирусную терапию (ацикловир 3% мазь, ганцикловир гель), иммуномодуляцию (интерфероны) и симптоматические средства. При глубоких формах применяют системные препараты (валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки). В случаях стойкого помутнения роговицы показана кератопластика. Прогноз зависит от своевременности терапии: при раннем начале лечения в 80% случаев достигается полное восстановление зрения, тогда как при поздней диагностике риск осложнений (рубцы роговицы, вторичная глаукома) достигает 40%. Профилактика рецидивов включает длительную супрессивную терапию и коррекцию иммунного статуса.
3. Синдром Рамсея-Ханта (5%)
Синдром Рамсея-Ханта – это осложнение опоясывающего лишая, вызванное реактивацией вируса Varicella zoster в коленчатом ганглии лицевого нерва (VII пара черепных нервов).
Основные симптомы: опоясывающий герпес в ушной раковине, наружном слуховом проходе, иногда на лице (поражение нерва), периферический паралич лицевого нерва (асимметрия лица, невозможность закрыть глаз, сглаженность носогубной складки), нарушение слуха (шум в ушах, тугоухость) из-за вовлечения слухового нерва, головокружение и нистагм (при поражении вестибулярной порции VIII нерва).
Прогноз при синдроме Рамсея-Ханта: при раннем лечении (первые 3 дня) шансы на восстановление выше, однако у 30-50% пациентов остаются стойкие парезы лица или постгерпетическая невралгия.
4. Менингоэнцефалит (1%)

Лечение опоясывающего лишая

Современные стандарты терапии:
1. Противовирусные препараты:
   - Ацикловир 800 мг 5 раз/сутки 7-10 дней
   - Валацикловир 1000 мг 3 раза/сутки 7 дней
   - Фамцикловир 500 мг 3 раза/сутки 7 дней
2. Обезболивающая терапия:
   - НПВС в остром периоде
   - Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин)
   - Трициклические антидепрессанты при хронической боли
3. Местное лечение:
   - Антисептические растворы
   - Противовирусные мази
   - Специальные повязки

Профилактика

1. Вакцинация рекомбинантной вакциной (эффективность 97%)
   - Лицам старше 50 лет
   - Пациентам с хроническими заболеваниями
   - Иммунокомпрометированным больным
2. Неспецифическая профилактика:
   - Укрепление иммунитета
   - Своевременное лечение хронических заболеваний
   - Профилактические осмотры

Заключение

Опоясывающий лишай остается серьезной медико-социальной проблемой. Современные методы диагностики и лечения позволяют значительно улучшить прогноз. Вакцинопрофилактика является наиболее эффективным способом предотвращения заболевания и его осложнений. При появлении первых симптомов необходимо срочно обратиться к врачу для своевременного начала терапии.