Системная красная волчанка. Клиника, диагностика и лечение системной красной волчанки. Профилактика СКВ.

Содержание

Введение
Диагностика системной красной волчанки
Немедикаментозное лечение
- Физическая активность и лечебная физкультура
- Диета
- Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
- Ортезирование
Хирургическое лечение
Фармакотерапия
- Синтетические иммуносупрессивные препараты/синтетические базисные противовоспалительные препараты
- Генно-инженерные биологические препараты
- Глюкокортикоидные препараты
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Антикоагулянты и антиагреганты
- Иммуноглобулины
Дополнительная медикаментозная терапия
Принципы выбора медикаментозных препаратов и стратегия лечения
Профилактические мероприятия



Системная красная волчанка (СКВ) - это системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся выработкой аутоантител к различным компонентам клеточного ядра, что приводит к образованию и отложению иммунных комплексов, иммуновоспалительному повреждению тканей, и характеризующееся широким спектром клинических проявлений с поражением любых органов и систем.
• Системная красная волчанка развивается преимущественно в молодом возрасте (но может поражать и людей старших возрастных групп), чаще у женщин, хотя мужской пол ассоциирован с более серьезными исходами болезни.
• Клиническая картина СКВ весьма разнообразна по спектру пораженных органов и течению заболевания, при этом выделяют наиболее прогностически неблагоприятные варианты: волчаночный нефрит (ВН), или люпус-нефрит, и волчаночное поражение ЦНС (нейролюпус). Кожно-суставной вариант системной красной волчанки с соответствующим преимущественным органным поражением считается более благоприятным в плане прогноза. При СКВ возможно развитие антифосфолипидного синдрома (АФС), что требует длительного применения антикоагулянтов.
• Синдром, имеющий сходные клинические и лабораторные проявления с идиопатической СКВ, может быть индуцирован различными лекарственными препаратами, провоцирующими аутоиммунные реакции. Известно примерно о 100 подобных лекарственных средствах самых разных групп, к которым относятся прокаинамид, гидралазин, хинидин, каптоприл, аллопуринол, антибактериальные препараты, ГИБП (в частности, ингибиторы ФНО-α) и др. В этом случае говорится о лекарственной волчанке, или лекарственной СКВ, диагноз верифицируется на основании хронологической связи с применением конкретного лекарственного препарата и при наличии клинических и лабораторных признаков, характерных для СКВ. В плане ведения больных при лекарственной СКВ первоочередным мероприятием является отмена предполагаемого этиологического фактора (препарата). Но в ряде случаев лекарственное средство может послужить триггерным фактором развития идиопатической системной красной волчанки, поэтому при наличии активного воспалительного процесса подходы к лечению лекарственной системной красной волчанки в целом должны быть аналогичны лечению идиопатической СКВ.


Диагноз системной красной волчанки устанавливается на основании клинической картины (типично сочетание лихорадки, сыпи на лице, неэрозивного полиартрита, серозита, цитопении, нефрита, различных вариантов нейропсихиатрических проявлений) и иммунологических нарушений, при этом наличие антинуклеарных антител считается обязательным. Учитывая большое количество вариантов дебюта СКВ с самыми различными комбинациями клинических синдромов, для верификации диагноза целесообразно использование классификационных критериев ACR/EULAR 2019 (табл. 1.1).
Основной классификационный критерий - антинуклеарный фактор (АНФ) в титре ≥1:80 на культуре клеток HEp-2 или эквивалентный положительный тест. Если этот критерий отсутствует, пациента нельзя классифицировать как имеющего СКВ. Если основной критерий присутствует, необходимо оценить в баллах дополнительные критерии в соответствии с табл. 1.1.
Таблица 1.1. Классификационные критерии ACR/EULAR 2019 для системной красной волчанки

 



Дополнительные пункты:
• не надо принимать во внимание критерии, если более вероятна иная, отличная от СКВ, трактовка симптомов;
• если критерий был зафиксирован по крайней мере один раз, то этого достаточно;
• требуется по крайней мере один клинический критерий;
• критерии не обязательно должны присутствовать одновременно;
• при оценке каждого домена показателей суммироваться должен показатель только с наивысшим значением.
Диагноз системной красной волчанки может считаться обоснованным при наличии основного классификационного критерия и значении суммы других критериев 10 или более баллов. Суммируются максимальные значения в каждом из 7 клинических и 3 иммунологических доменов.


Физическая активность и лечебная физкультура
В период высокой активности болезни может быть полезна индивидуализированная ЛФК с учетом тяжести состояния пациента (например, дыхательная гимнастика). В период низкой активности или ремиссии болезни могут быть рекомендованы общеукрепляющие физические упражнения, в том числе аэробные. Дозированные физические упражнения, особенно групповые, могут быть полезны у больных СКВ с мышечно-скелетными, неврологическими и нейропсихиатрическими (депрессия и пр.) проявлениями.

Диета
В период высокой активности болезни подавляющее большинство пациентов получает высокие дозы глюкокортикоидов, что закономерно приводит к нежелательной реакции (НР) на лекарственный препарат - кушингоиду, задержке жидкости, возможному развитию сахарного диабета и остеопороза. В связи с этим необходимо соблюдение диеты с ограничением калорийности, легкоусвояемых углеводов, поваренной соли, обогащенной кальцием. При развитии ВН и хронической почечной недостаточности может потребоваться более калорийная диета, обогащенная калием. В периоде вне обострения при длительной поддерживающей терапии ГК целесообразна диета, обогащенная кальцием и витамином D. Есть данные о возможном позитивном эффекте диеты, обогащенной витамином А и полиненасыщенными жирными кислотами, однако уровень доказательности низок.

Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
На этапе высокой активности не проводится. В период низкой активности электромиостимуляция, магнитотерапия с применением импульсного магнитного поля имеют определенное значение при реабилитации пациентов со стойкими неврологическими расстройствами вследствие волчаночного поражения ЦНС.

Ортезирование
Применяется для коррекции деформаций суставов вследствие некоторых осложнений системной красной волчанки [хронического артрита (синдром Жакку), аваскулярных некрозов костей, для стабилизации позвоночника при остеопоретических деформациях позвонков], требует индивидуального подхода и хорошей комплаентности больного.


При наличии тяжелых, вызывающих серьезные функциональные нарушения повреждений суставов (контрактуры, асептические некрозы) при СКВ могут применяться эндопротезирование суставов, различные варианты костно-суставной пластики. Хирургическое лечение оптимально проводить с учетом возможных рисков вследствие системного поражения органов, после достижения низкой активности или ремиссии СКВ на фоне минимальной дозы ГК; иммуносупрессивная терапия может временно прерываться в периоперационном периоде и возобновляться в дальнейшем.


Синтетические иммуносупрессивные препараты/синтетические базисные противовоспалительные препараты
Иммуносупрессивная терапия синтетическими препаратами является одним из важнейших компонентов лечения СКВ. Большинство из них применяются также при РА и других иммуновоспалительных заболеваниях, относясь к категории сБПВП.
Основные особенности:
• Синтетические иммуносупрессоры назначаются, как правило, в сочетании с ГК, могут комбинироваться с ГИБП и препаратами других групп.
• Иммуносупрессоры могут назначаться в определенной последовательности. Так, на фоне высокой активности болезни для индукционной терапии часто используется циклофосфамид, с переходом на поддерживающую терапию азатиоприном или другим препаратом из этой группы.
• Большинство сБПВП/иммуносупрессоров требуют регулярного клинико-лабораторного мониторинга безопасности.
• Микофенолата мофетил, который входит в клинические рекомендации по лечению СКВ, не имеет официальной регистрации показаний при этом заболевании.

Генно-инженерные биологические препараты
Основные особенности:
• В России для лечения СКВ официально зарегистрирован только один препарат - белимумаб. Он назначается для снижения активности заболевания и достижения «стероид-сберегающего» эффекта у взрослых пациентов, получающих стандартную терапию, с активной СКВ с наличием аутоантител, с преимущественным поражением кожи, слизистых, суставов, без активного ВН и тяжелого поражения ЦНС; лечение может продолжаться неопределенно долго.
• Ритуксимаб не имеет официальной регистрации показаний при СКВ, но при этом включен в российские и международные клинические рекомендации. Он, как правило, назначается курсами после неуспеха терапии активного ВН и активного тяжелого поражения ЦНС синтетическими иммуносупрессорами и подавляющей дозой комбинации с ГК.
• ГИБП при системной красной волчанке могут сочетаться с ГК и (при одновременном или последовательном назначении) с синтетическими иммуносупрессорами; не рекомендуется одновременное назначение ГИБП и циклофосфамида.

Глюкокортикоидные препараты
Основные особенности:
• Глюкокортикоиды занимают чрезвычайно важное место в лечении СКВ, при средней и высокой активности болезни их назначение является обязательным.
• ГК могут назначаться в сочетании с препаратами из групп синтетических иммуносупрессоров, ГИБП.
• При системной красной волчанке глюкокортикоиды назначаются в виде: пульс-терапии метилпреднизолоном; подавляющих доз ГК внутрь; средних доз ГК внутрь; поддерживающих доз ГК внутрь.
• При назначении ГК внутрь вся доза или наибольшая часть при высоких и средних дозировках должна назначаться в ранние утренние часы (≈06:00); назначение ГК обязательно должно сочетаться с профилактикой остеопороза, при высоких дозах - с назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП).
• Пульс-терапия метилпреднизолоном назначается при высокой активности СКВ обычно в стационарных условиях и проводится в дозировках 500-1000 мг в сутки внутривенно капельно в течение 3 последовательных дней; в конкретных клинических случаях продолжительность курса пульс-терапии может уменьшаться до 1-2 дней и повторяться при необходимости.
• Подавляющие дозы ГК внутрь назначаются при высокой активности СКВ по 0,5-1 мг/кг массы тела в пересчете на преднизолон (конкретная дозировка избирается в зависимости от активности болезни у конкретного пациента), при этом доза разбивается на 3-4 приема; продолжительность лечения подавляющей дозой ГК, как правило, составляет от 1 до 3 мес; после достижения стабильного клинического эффекта начинают постепенное снижение дозы в темпе 1-2 мг в неделю до дозы, составляющей половину от первоначальной (20-30 мг в сут), далее в темпе 1 мг в 2 нед вплоть до достижения уровня поддерживающих доз; скорость снижения может изменяться в конкретных случаях в зависимости от стабильности ответа на терапию, переносимости, коморбидности и пр.
• Средние дозы ГК внутрь (10-30 мг в день в пересчете на преднизолон в 1-2 приема) назначают при СКВ с невысокой активностью и без серьезного поражения жизненно важных органов; по достижении клинического эффекта необходимо постепенное снижение дозы до поддерживающей.
• Поддерживающие дозы ГК (≤7,5 мг в день в пересчете на преднизолон в 1 прием) при СКВ применяются неограниченно долго (зачастую годами), в зависимости от конкретной ситуации.

Нестероидные противовоспалительные препараты
Основные особенности:
• НПВП при СКВ используются нечасто в качестве симптоматических препаратов при артралгиях, миалгиях, как правило, короткими курсами (≤2 нед), при вариантах с преимущественным поражением суставов лечение может продолжаться дольше.
Поскольку НПВП обладают потенциальной нефротоксичностью и нейротоксичностью, назначение этих препаратов нежелательно при волчаночном нефрите и волчаночном поражении ЦНС.

Антикоагулянты и антиагреганты
Антикоагулянты и антиагреганты - препараты, применяемые при СКВ для коррекции нарушений свертываемости, которые развиваются на фоне высокой воспалительной активности, в первую очередь при активном волчаночном нефрите, а также при антифосфолипидном синдроме (АФС) в рамках СКВ. Показанием для назначения этих препаратов являются лечение и профилактика тромботических осложнений основного заболевания.
Основные особенности:
• При СКВ применяются: антикоагулянтные средства прямого действия (прямые антикоагулянты) - гепарин и низкомолекулярные гепарины (НМГ); непрямые антикоагулянты - антагонисты витамина К, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота).
• Гепарин и низкомолекулярные гепарины применяются в комплексе лечения активного ВН, при АФС с высоким риском тромбозов, а также профилактически у беременных с антифосфолипидным синдромом. НМГ имеют преимущество при длительном применении по сравнению с нефракционированным гепарином; существует несколько препаратов НМГ разных производителей, близких по своим фармакологическим свойствам.
• Антагонисты витамина К и/или ацетилсалициловая кислота применяются при антифосфолипидном синдроме профилактически длительно.
• Оральные прямые антикоагулянты (ривароксабан и др.) в настоящее время не рекомендованы для применения при АФС в связи с сохранением риска повторных тромбозов, их применение может обсуждаться при неэффективности/непереносимости других групп препаратов.

Иммуноглобулины
Препараты иммуноглобулина для внутривенного введения применяются в качестве иммуномодулирующего средства при отдельных синдромах в рамках СКВ, которые могут быть определяющими в плане тяжести состояния пациента: при тяжелом волчаночном поражении ЦНС и выраженной аутоиммунной тромбоцитопении. 
Основные особенности: 
• Существует множество препаратов иммуноглобулина человеческого нормального для внутривенного введения, они могут несколько отличаться по своему составу (в частности, по содержанию иммуноглобулинов разных типов), однако определенных клинических данных о превосходстве какого-либо конкретного препарата нет.
Препараты внутривенных иммуноглобулинов применяются при СКВ в комбинации с ГК и другими противовоспалительными/иммуномодулирующими средствами. Препараты иммуноглобулинов не зарегистрированы по показанию «системная красная волчанка», но входят в клинические рекомендации и имеют близкие показания из других разделов медицины (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и синдром Гийена-Барре).


При отдельных клинических вариантах СКВ могут применяться препараты, необходимые для контроля симптоматики: при волчаночном нефрите и/или кардите - гипотензивные и мочегонные препараты; при тяжелом поражении кожи - ретиноиды, дапсон; при поражении ЦНС - седативные, противосудорожные, нейролептические средства и др.
В связи с развитием коморбидной/интеркуррентной патологии, а также для профилактики осложнений терапии часто применяются:
• антиостеопоретические средства (назначение как минимум комбинации витамина D и кальция необходимо всем больным, получающим ГК);
• препараты для лечения нарушений липидного обмена (статины и пр.);
• антиангинальные препараты;
• препараты для профилактики лекарственных осложнений НПВП (ингибиторы протонной помпы и др.);
• антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты для лечения сопутствующих инфекций.
При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.


Современная стратегия лечения системной красной волчанки отражена в клинических рекомендациях EULAR 2019, которые построены на принципах достижения ремиссии/низкой активности болезни и минимизации нежелательные реакции, в первую очередь ГК.
Общие принципы ведения больных подразумевают, что СКВ - это мультисистемное заболевание, и при лечении пациентов требуется их активное участие в принятии решений. Лечение СКВ включает начальный период высокоинтенсивной иммуносупрессивной терапии для контроля активности заболевания, после чего следует более длительный период менее интенсивной терапии для консолидации ответа и предотвращения рецидивов.
Рекомендации включают общие положения о лечении и ведении больных с конкретными вариантами СКВ. Ниже приведено краткое изложение рекомендаций.
Рекомендации общего характера
• Лечение при системной красной волчанке должно быть направлено на ремиссию или низкую активность заболевания, предотвращение обострений и поддерживаться минимально возможной дозой ГК.
• Гидроксихлорохин рекомендуется для всех пациентов с системной красной волчанкой при отсутствии противопоказаний.
• Пульс-терапия метилпреднизолоном обеспечивает немедленный терапевтический эффект и позволяет использовать более низкую начальную дозу пероральных ГК.
• Для длительного поддерживающего лечения доза ГК - 7,5 мг в день или меньше (по преднизолону). В дальнейшем, по возможности, ее следует отменить.
• Быстрое присоединение к терапии иммуномодулирующих препаратов (метотрексат, азатиоприн или микофенолата мофетил) может ускорить снижение/отмену глюкокортикостероидов.
• Иммуномодулирующие/иммуносупрессивные препараты могут применяться на начальных этапах терапии в случае течения заболевания, угрожающего необратимым поражением органов. При тяжелом течении СКВ показано назначение циклофосфамида.
• У пациентов с неадекватным ответом на стандартную терапию (комбинация гидроксихлорохина и ГК с иммунодепрессантами или без них), развитием частых обострений следует рассмотреть возможность присоединения белимумаба.
• При резистентном, орган-угрожающем течении заболевания или при непереносимости/противопоказаниях к стандартным иммунодепрессантам можно рассмотреть ритуксимаб.
Среди конкретных вариантов/ведущих синдромов системной красной волчанки выделены:
• поражение кожи: 1-я линия терапии - локальные препараты ГК, гидроксихлорохин, системные ГК; 2-я линия - метотрексат, микофенолата мофетил, возможно использование ретиноидов, дапсона;
• нейропсихиатрические проявления: глюкокортикоиды/иммунодепрессанты для проявлений, которые отражают активность процесса, и антиагреганты/антикоагулянты для проявлений, связанных с тромбозом/ антифосфолипидным синдромом;
• гематологические проявления: лечение тромбоцитопении при СКВ включает в себя высокие дозы ГК (в том числе пульс-терапию метилпреднизолоном) и/или внутривенное введение иммуноглобулина; могут использоваться микофенолата мофетил, азатиоприн или циклоспорин, в рефрактерных случаях - ритуксимаб или циклофосфамид;
• волчаночный нефрит: микофенолата мофетил или внутривенно низкие дозы цикло-фосфамида рекомендуются в качестве начальной (индукционной) терапии. У пациентов с высоким риском почечной недостаточности (сниженная скорость клубочковой фильтрации, гистологически наличие полулуний, или фибриноидный некроз, или тубулярная атрофия/интерстициальный фиброз) также можно использовать внутривенно высокие дозы циклофосфамида, для поддерживающей терапии следует использовать микофенолат или азатиоприн. В резистентных случаях можно комбинировать микофенолат с небольшой дозой циклоспорина;
• антифосфолипидный синдром: при выявлении антифосфолипидных антител целесообразно назначение антиагрегантов, при наличии тромбозов лечение проводится как при первичном антифосфолипидном синдроме (антикоагулянты).


Первичная профилактика разработана недостаточно, необходимо избегать избыточной инсоляции, которая является потенциальным триггерным фактором развития системной красной волчанки.
Вторичная профилактика. Согласно клиническим рекомендациям EULAR 2019, особое внимание следует уделять профилактике коморбидных состояний, таких как инфекции и кардиоваскулярная патология. Пациентов с СКВ следует оценивать на наличие общих и связанных с заболеванием факторов риска развития инфекций, таких как пожилой возраст, сахарный диабет, поражение почек, иммуносупрессивная/ биологическая терапия и прием глюкокортикоидов. Рекомендуются общие профилактические меры (включая вакцинацию против гриппа и пневмококка) и раннее выявление и лечение инфекции. Пациенты с системной красной волчанкой должны регулярно проходить оценку на наличие традиционных и связанных с болезнью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая персистирующую активность заболевания, увеличение продолжительности заболевания, средние/высокие титры антифосфолипидных антител, поражение почек (особенно персистирующая протеинурия и/или КК <60 мл/мин) и постоянный прием глюкокортикоидов. Исходя из индивидуального профиля сердечно-сосудистого риска, пациентам с СКВ может назначаться профилактическая терапия, включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирин*) и/или гиполипидемические средства.


Источник: Электронное издание на основе: Справочник врача-ревматолога / Д.Е. Каратеев, Е.Л. Лучихина.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021

03.10.2021 | 22:16:27
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Фармацевтическая химия. Практическое руководство. Часть 1. Программы Крок