Анкилозирующий спондилит. Болезнь Бехтерева. Клиника, диагностика и лечение анкилозирующего спондилита. Профилактика болезни Бехтерева.

Содержание

Введение
Диагностика анкилозирующего спондилита
Немедикаментозное лечение
- Физическая активность и лечебная физкультура
- Диета
- Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
- Ортезирование
Хирургическое лечение
Фармакотерапия
- Синтетические базисные противовоспалительные препараты
- Генно-инженерные биологические препараты
- Глюкокортикоидные препараты
- Нестероидные противовоспалительные препараты
Дополнительная медикаментозная терапия
Принципы выбора медикаментозных препаратов и стратегия лечения
Профилактические мероприятия

Введение

Анкилозирующий спондилит (АС, болезнь Бехтерева) - хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным наличием сакроилеита - воспалительного поражения крестцово-подвздошных суставов, воспалительным поражением разных отделов позвоночника (спондилит), с потенциальным исходом его в анкилоз, а также с частым вовлечением энтезисов и периферических суставов.
• Анкилозирующий спондилит уступает по частоте ревматоидному артриту и псориатическому артриту, однако поражает преимущественно лиц молодого возраста до 40 лет, что обусловливает его высокую социальную значимость.
• Мужчины заболевают анкилозирующим спондилитом примерно в 3-5 раз чаще, чем женщины.
• Анкилозирующий спондилит - частный случай аксиального спондилоартрита, к которому относится также нерентгенологический аксиальный спондилоартрит (нр-аксСпА), который имеет сходную симптоматику при отсутствии рентгенологических признаков достоверного сакроилеита.
• Для АС, как и для других спондилоартритов, характерна ассоциация с иммуногенетическим маркером HLA-B27.
• Для анкилозирующего спондилита характерно наличие:
- аксиальных проявлений [2-сторонний сакроилеит, определяемый рентгенологически; спондилит вышележащих отделов позвоночника, сопровождающийся воспалительной болью в спине и развитием анкилозов (синдесмофитов)];
- внеаксиальных проявлений [олигоартрит (в том числе коксит), энтезит, теносиновит, дактилит];
- внескелетных проявлений как следствие системного иммуновоспалительного процесса [увеит/иридоциклит, аортит (вплоть до образования аортального порока), IgA-нефропатия, вторичный амилоидоз].

Диагностика анкилозирующего спондилита

Среди клинических проявлений основным и ранним признаком анкилозирующего спондилита является наличие воспалительной боли в спине, которая определяется по следующим критериям (ASAS, 2009):
• возраст начала <40 лет;
• постепенное начало;
• улучшение после выполнения физических упражнений;
• отсутствие улучшения в покое;
• ночная боль (с улучшением при пробуждении).
Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум 4 признаков из 5.
Для верификации диагноза АС в настоящее время чаще всего применяют классификационные критерии для аксиального спондилоартрита (ASAS, 2009). Применение этих критериев подразумевает наличие ключевого симптома - боли в спине продолжительностью ≥3 мес, которая началась в возрасте <45 лет. Далее возможны 2 варианта обоснования диагноза:
1) основанный на инструментальных исследованиях - выявление сакроилеита с помощью рентгенографии либо с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ);
2) основанный на обнаружении иммуногенетического маркера HLA-B27. При выявлении хотя бы одного из этих симптомов оцениваются дополнительные проявления, характерные для АС: воспалительная боль в спине, артрит, энтезит, дактилит, увеит, повышение С-реактивного белка, псориаз, воспалительные заболевания кишечника, семейный анамнез по спондилоартриту, хороший ответ на НПВП. При инструментальном варианте обоснования диагноза анкилозирующего спондилита достаточно одного или более дополнительных проявлений; при лабораторном (обнаружение HLA-B27) необходимо как минимум 2 дополнительных признака для диагностики аксиального спондилоартрита. По-настоящему достоверным диагноз АС может считаться только при выявлении признаков достоверного сакроилеита с помощью стандартной рентгенографии.

Немедикаментозное лечение

Физическая активность и лечебная физкультура
Движение уменьшает боль и скованность в позвоночнике и суставах при АС. Постоянные занятия лечебной физической культурой (ЛФК) (преимущественно динамические упражнения) способствуют сохранению функции и показаны при всех уровнях активности болезни, но должны адаптироваться к конкретному состоянию больного.
Групповые занятия ЛФК под руководством инструктора эффективнее индивидуальных самостоятельных занятий в домашних условиях.

Диета
Несмотря на активно обсуждающееся в литературе наличие потенциальной взаимосвязи между нарушением биоценоза кишечника и развитием спондилоартритов, польза какой-либо специальной диеты при АС не доказана. Рекомендуется сбалансированная по калорийности диета, содержащая достаточное количество белка и кальция.

Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
Различные методы гидротерапии, чрескожной электромиостимуляции, импульсные магнитные поля, фонофорез лекарственных препаратов могут применяться у больных АС при отсутствии высокой активности заболевания для достижения дополнительного контроля над симптоматикой, с учетом возможных противопоказаний со стороны сопутствующей патологии, но их эффективность имеет низкий уровень доказательности.

Ортезирование
Индивидуальное ортезирование может применяться при наличии деформаций периферических суставов, при аксиальном поражении практически не используется.

Хирургическое лечение

При наличии тяжелых, вызывающих серьезные функциональные нарушения повреждений периферических суставов (контрактуры, асептические некрозы, коксит) при анкилозирующем спондилите применяются эндопротезирование суставов, различные варианты костно-суставной пластики. Хирургическое лечение оптимально проводить на фоне минимальной активности заболевания. Тяжелое поражение позвоночника, выраженно нарушающее функцию (кифоз, анкилоз шейного отдела позвоночника), может подвергаться хирургической коррекции (различные варианты остеотомий), однако в этом случае имеется достаточно высокий риск послеоперационных осложнений. Поскольку у пациентов с тяжелым аксиальным поражением при АС при падениях имеется высокий риск переломов шейного и других отделов позвоночника, в таких случаях также может требоваться хирургическая коррекция.

Фармакотерапия

Синтетические базисные противовоспалительные препараты
Основные особенности:
• При АС и нр-аксСпА сБПВП применяются при наличии поражения периферических суставов, поскольку при преимущественно аксиальном поражении эффективность их сомнительна.
• Наиболее обоснованным считается назначение сульфасалазина; при его недостаточной эффективности/непереносимости возможно также назначение метотрексата, хотя доказательная база в данном случае меньше; лефлуномид применяется редко, при неуспехе терапии другими препаратами.
• При АС, в отличие от ревматоидного артрита, не применяют комбинации с сБПВП.

Генно-инженерные биологические препараты
Ряд препаратов зарегистрирован для применения при нр-аксСпА. ГИБП при АС могут применяться в монотерапии, но для снижения риска иммуногенности (образования антител к препарату) и предотвращения вторичной неэффективности (потери эффекта) возможна комбинация ГИБП с метотрексатом.

Глюкокортикоидные препараты
Основные особенности:
• Глюкокортикоиды при анкилозирующем спондилите применяются преимущественно локально (внутрисуставно, периартикулярно при энтезитах, бурситах, а также в офтальмологической практике при лечении увеитов).
• Системное применение глюкокортикоидов внутрь при АС в стандартных ситуациях нецелесообразно. Возможно применение ГК внутрь при сочетании анкилозирующего спондилита с воспалительными заболеваниями кишечника для контроля активности колита (в гастроэнтерологической практике).
• В отдельных случаях (как правило, в условиях стационара) возможно применение мегадоз глюкокортикостероидов внутривенно («пульс-терапия») для купирования ярко выраженной воспалительной активности.

Нестероидные противовоспалительные препараты
Основные особенности:
• При АС (и, вероятно, при нраксСпА) назначение НПВП обладает определенным «базисным» эффектом, т.е. предотвращает развитие функциональных нарушений и, возможно, структурного прогрессирования.
• Длительное непрерывное применение НПВП при АС более эффективно, чем лечение короткими курсами.
• НПВП возможно сочетать с сБПВП и ГИБП.

Дополнительная медикаментозная терапия

С учетом выраженности болевого синдрома при анкилозирующем спондилите дополнительно к НПВП могут использоваться анальгетики разных групп (парацетамол, трамадол). В связи с развитием рефлекторного мышечного спазма возможно применение миорелаксантов (толперизон, тизанидин), в случае нейропатической боли - противоэпилептические средства (прегабалин, габапентин). Часто назначаются препараты для профилактики лекарственных осложнений НПВП (ингибиторы протонной помпы и др.). При необходимости контроля над коморбидной патологией могут назначаться антигипертензивные препараты, антиостеопоретические средства, статины и др. При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.

Принципы выбора медикаментозных препаратов и стратегия лечения

Стратегия ведения пациентов с анкилозирующим спондилитом основывается на тщательном анализе клинической картины и контроле ответа на терапию. В соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями медикаментозная терапия АС проводится этапно с оценкой эффективности каждые 3-6 мес.
• I этап. НПВП, которые назначаются непрерывно на неопределенно длительный срок. Целесообразно также локальное введение глюкокортикоидов внутрисуставно, периартикулярно (при наличии выраженных энтезитов, тендовагинитов).
• II этап. При наличии стойких периферических артритов рекомендуется назначение сБПВП (препарат первого ряда - сульфасалазин) в случае преимущественно аксиального поражения этот этап нецелесообразен.
• III этап. В случае недостаточного ответа на предыдущие варианты терапии, проводимой на I и II этапах (при аксиальном поражении - попытка лечения двумя и более НПВП в полных дозах, при периферическом артрите - НПВП и сБПВП), возникают показания к применению ГИБП из групп ингибиторов ФНО-α или ингибиторов ИЛ-17А. Выбор конкретного препарата проводится с учетом особенностей картины болезни у конкретного пациента. Ингибиторы ФНО-α - более традиционный выбор, так как они присутствуют на рынке дольше всех других классов ГИБП. Кроме того, их назначение особенно показано при наличии увеита, а также при сочетании АС с воспалительными заболеваниями кишечника. Назначение ингибиторов ИЛ-17А предпочтительно при наличии выраженных стойких энтезитов (например, ахиллоденита) и сопровождается меньшим, чем при лечении ингибиторами ФНО-α, риском развития туберкулезной инфекции. В дальнейшем, при необходимости коррекции терапии, переключение между ГИБП проводится в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика разработана недостаточно. Должны проводиться мероприятия, направленные на раннее выявление больных с нр-аксСпА, к которым относятся образовательные программы для врачей общей практики и пациентов с целью формирования настороженности в отношении воспалительной боли в спине.
Вторичная профилактика:
• следует избегать трудовой деятельности, связанной с большими физическими нагрузками, нахождением в неблагоприятных погодных условиях, при необходимости перейти на более легкую работу или сокращенный рабочий день;
• необходимо отказаться от курения;
• для профилактики инфекций и связанного с ними риска прерывания иммуносупрессивной терапии рекомендуется (желательно до начала лечения) вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции.


Источник: Справочник врача-ревматолога / Д.Е. Каратеев, Е.Л. Лучихина.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021