Псориатический артрит. Клиника, диагностика и лечение псориатического артрита. Профилактика псориатического артрита.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Ревматология.
/
Псориатический артрит. Клиника, диагностика и лечение псориатического артрита. Профилактика псориатического артрита.
Содержание
Введение
Диагностика псориатического артрита
Немедикаментозное лечение
- Физическая активность и лечебная физкультура
- Диета
- Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
- Ортезирование
Хирургическое лечение
Фармакотерапия
- Синтетические базисные противовоспалительные препараты
- Таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты
- Глюкокортикоидные препараты
- Нестероидные противовоспалительные препараты
Дополнительная медикаментозная терапия
Принципы выбора медикаментозных препаратов и стратегия лечения
Профилактика псориатического артрита
• Псориатический артрит - одно из частых ревматических заболеваний, распространенность в общей популяции составляет, по разным оценкам, от 1-2 на 1000 человек до 1-1,2% от общей численности населения. Такой большой разброс может объясняться различиями в распространенности псориаза и в подходах к диагностике.
• Распространенность псориатического артрита среди пациентов с псориазом колеблется от 6 до 41%, частота развития у мужчин и женщин приблизительно одинакова.
• У большинства пациентов сначала появляются кожные симптомы, а затем артрит; однако у некоторых пациентов поражение кожи и суставов развивается одновременно, а у 10-15% артрит может предшествовать кожным проявлениям.
• Псориатический артрит относится к группе периферических спондилоартритов (СпА), и для него, в отличие от аксиальных спондилоартритов, характерно преимущественное поражение периферических суставов. В то же время существует вариант псориатического артрита с выраженным аксиальным поражением («псориатический спондилит»), который имеет сходную с анкилозирующим спондилитом (АС) симптоматику, включая рентгенологические признаки сакроилеита, развитие синдесмофитов.
• Для ПсА, как и других спондилоартритов, характерна ассоциация с иммуногенетическим маркером HLA-B27, хотя он выявляется реже, чем при анкилозирующем спондилите.
• Псориатический артрит отличается широким разнообразием симптоматики. К основным вариантам периферического поражения следует отнести: асимметричный моно- и олиго-артрит (1-4 пораженных сустава); дистальная псориатическая артропатия (поражение преимущественно дистальных межфаланговых суставов пальцев, изолированное или в сочетании с артритом другой локализации); симметричный («ревматоидоподобный») полиартрит (≥5 суставов); быстро прогрессирующий деструктивный артрит с преобладанием остеолиза - мутилирующий артрит («arthritis mutilans»). Эти варианты могут сочетаться с энтезитами (воспалением энтезисов - мест прикрепления связок и сухожилий), тендинитами/тендовагинитами, дактилитами (воспалением как суставов, так и сухожильно-связочного аппарата пальца кисти или стопы), которые в ряде случаев становятся ведущей симптоматикой.
• При ПсА нет прямой связи между тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата и тяжестью поражения кожи. В то же время псориатический артрит очень часто (до 80-90% случаев) сочетается с псориатическим поражением ногтей различного характера.
Для верификации диагноза псориатического артрита наиболее часто применяют классификационные критерии CASPAR («Classification criteria for Psoriatic Artliritis» - «Классификационные критерии для псориатического артрита»). В соответствии с этими критериями пациент должен иметь хотя бы один из признаков воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и набрать ≥3 баллов в соответствии с категориями, рассмотренными в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Классификационные критерии псориатического артрита CASPAR
Дополнительно для уточнения диагноза (особенно при дифференциальной диагностике с ревматоидным артритом, остеоартритом) используются методы визуализации воспалительного поражения позвоночника: рентгенография таза, МРТ крестцово-подвздошных суставов, определение показателей острофазового ответа (СОЭ, СРБ), определение иммуногенетического маркера HLA-B27.
Физическая активность и лечебная физкультура
Так же, как при анкилозирующем спондилите и других спондилоартритах, движение уменьшает боль и скованность в позвоночнике и суставах при псориатическом спондилите. Постоянные занятия ЛФК (преимущественно динамические упражнения) способствуют сохранению функции и показаны при всех уровнях активности болезни, но должны адаптироваться к конкретному состоянию больного.
Диета
Польза какой-либо специальной диеты при псориатическом артрите не доказана. Рекомендуется сбалансированная по калорийности диета, содержащая достаточное количество белка и кальция.
Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
Могут применяться различные методы чрескожной электромиостимуляции, импульсные магнитные поля, фонофорез лекарственных препаратов при отсутствии высокой активности заболевания, с учетом возможных противопоказаний со стороны сопутствующей патологии и ограничений, связанных с псориатическим поражением кожи. Их эффективность имеет низкий уровень доказательности.
Ортезирование
Индивидуальное ортезирование может применяться при наличии деформаций периферических суставов, при аксиальном поражении практически не используется.
При наличии тяжелых, вызывающих серьезные функциональные нарушения повреждений периферических суставов (контрактуры, асептические некрозы, коксит) при ПсА применяются эндопротезирование суставов, различные варианты костно-суставной пластики. Хирургическое лечение оптимально проводить на фоне минимальной активности заболевания.
Синтетические базисные противовоспалительные препараты
Основные особенности:
• При псориатическом артрите сБПВП показаны при наличии поражения периферических суставов, особенно при полиартикулярной форме.
• Препаратом первого ряда является метотрексат; при его недостаточной эффективности/непереносимости возможно также назначение лефлуномида, сульфасалазина (применяется редко, как правило, менее эффективен, чем другие сБПВП).
• При ПсА обычно не применяют комбинации сБПВП в связи с недостатком данных по эффективности таких комбинаций.
Таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты
При псориатическом артрите зарегистрированы тсБПВП с 2 различными механизмами действия: ингибитор JAK тофацитиниб и ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа (ФДЭ-4) апремиласт.
Глюкокортикоидные препараты
Основные особенности:
• Глюкокортикоиды при ПсА применяются преимущественно локально (внутрисуставно, периартикулярно при энтезитах, бурситах и пр.). При ПсА в варианте моноили олигоартрита внутрисуставное введение пролонгированных форм ГК может позволить в течение длительного времени удовлетворительно контролировать активность заболевания.
Системное применение глюкокортикостероидов при псориатическом артрите в стандартных ситуациях нецелесообразно и может привести к ухудшению течения кожного процесса. Изредка оправдано применение глюкокортикоидов внутрь в низких дозах по особым показаниям при сочетании с некоторыми определенными формами псориаза или с воспалительными заболеваниями кишечника.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Основные особенности:
• Симптоматическое действие НПВП при псориатическом артрите в целом менее выражено, чем при анкилозирующем спондилите, поэтому данная группа препаратов играет при ПсА вспомогательную роль.
• НПВП при псориатическом артрите целесообразно использовать относительно короткими курсами, как при ревматоидном артрите, и сочетать с сБПВП и ГИБП при необходимости системной терапии.
Псориатический артрит ассоциирован с развитием выраженной коморбидности, особенно кардиоваскулярной, поэтому, как при ревматоидном артрите, в конкретных клинических ситуациях могут применяться медикаментозные препараты разных групп.
При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.
Современное ведение больных псориатическим артритом основывается на принципе «Лечения до достижения цели», который подразумевает тщательный активный контроль состояния больного и своевременную коррекцию терапии для достижения заранее поставленной цели (клинической ремиссии, низкой активности болезни).
При выборе стратегии ведения больного следует учитывать признаки тяжелого псориатического артрита.
• Эрозии в суставах на рентгенограммах.
• Высокие уровни острофазовых показателей (СРБ, СОЭ).
• Стойкое поражение суставов, приводящее к нарушению функции (деформации и пр.).
• Высокая активность заболевания, приводящая к существенному снижению качества жизни.
• Активный псориатический артрит с вовлечением многих структур, включая энтезиты, дактилиты.
• ПсА с нарушением функций разных структур.
• Быстро прогрессирующее заболевание.
Кроме того, при выборе тактики ведения больного необходимо учитывать также поражение кожи, которое может отвечать на конкретные методы терапии иначе, чем воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата.
Современная стратегия лечения псориатического артрита отражена в клинических рекомендациях EULAR 2019, которые включают 6 основополагающих принципов и 12 собственно рекомендаций. Основополагающие принципы:
• Псориатический артрит является гетерогенным и потенциально тяжелым заболеванием, которое может потребовать междисциплинарного лечения;
• ведение пациентов с псориатическим артритом должно быть нацелено на лучшее лечение и основываться на совместном решении пациента и ревматолога с учетом эффективности, безопасности и затрат;
• ревматологи - это специалисты, которые должны в первую очередь контролировать скелетно-мышечные проявления ПсА; при наличии клинически значимого поражения кожи ревматолог и дерматолог должны сотрудничать в диагностике и лечении;
• основной целью лечения пациентов с псориатическим артритом является максимальное улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов, предотвращения структурных повреждений, нормализации функций и участия в жизни общества; устранение воспаления является важным компонентом для достижения этих целей;
• при ведении пациентов с псориатическим артритом следует учитывать каждое скелетно-мышечное проявление и принимать решения о лечении в соответствии с этим;
• при ведении пациентов с псориатическим артритом следует учитывать внескелетные проявления (со стороны кожи, глаз и ЖКТ); сопутствующие заболевания, такие как метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания или депрессия, также должны приниматься во внимание.
Рекомендации:
• лечение должно быть направлено на достижение цели ремиссии или низкой активности заболевания путем регулярной оценки активности заболевания и соответствующей корректировки терапии;
• НПВП могут быть использованы для облегчения скелетно-мышечных симптомов;
• местные инъекции глюкокортикоидов следует рассматривать в качестве дополнительной терапии при псориатическим артритом; системные глюкокортикоиды могут использоваться с осторожностью в самой низкой эффективной дозе;
• у пациентов с полиартритом следует быстро начинать лечение сБПВП, для пациентов с соответствующим поражением кожи предпочтителен метотрексат;
• у пациентов с моноили олигоартритом (особенно с плохими прогностическими факторами, такими как структурное повреждение, высокие СОЭ/СРБ, дактилит или поражение ногтей) следует обсудить назначение сБПВП;
• у пациентов с периферическим артритом и неадекватным ответом по крайней мере на один сБПВП следует начинать терапию с ГИБП; когда имеется соответствующее поражение кожи, могут быть предпочтительными ингибиторы ИЛ-17А или ИЛ-12/23;
• у пациентов с периферическим артритом и неадекватным ответом по меньшей мере на один сБПВП и как минимум на один ГИБП, или когда невозможно использовать ГИБП, можно рассмотреть назначение ингибитора JAK;
• у пациентов с легким течением заболевания и неадекватным ответом по крайней мере на один сБПВП, которым не подходит лечение ни ГИБП, ни ингибитором JAK, можно рассмотреть назначение ингибитора ФДЭ-4;
• у пациентов с достоверным энтезитом и недостаточным ответом на НПВП или местные инъекции глюкокортикоидов следует рассмотреть возможность терапии ГИБП;
• у пациентов с преимущественно аксиальным заболеванием, активностью болезни и недостаточным ответом на НПВП следует рассмотреть возможность терапии ГИБП, которая в соответствии с современной практикой начинается с ингибиторов ФНО-α; при наличии соответствующего поражения кожи может быть предпочтительным назначение ингибитора ИЛ-17;
• пациентам, которые неадекватно отвечают или не переносят ГИБП, следует рассмотреть возможность переключения на другой ГИБП или на тсБПВП, включая одно переключение внутри класса препаратов;
• у пациентов с устойчивой ремиссией может рассматриваться осторожное снижение доз базисного противовоспалительного препарата.
Первичная профилактика разработана недостаточно. Поскольку ранняя диагностика крайне важна для получения максимально благоприятных результатов лечения, необходимо хорошее междисциплинарное взаимодействие между дерматологами и ревматологами с целью правильного отбора больных с подозрением на ПсА. Целесообразно активное выявление больных ПсА среди пациентов с псориазом с помощью специальных опросников (например, опросника «Эпидемиологический инструмент скрининга при псориазе» - «Psoriasis Epidemiology Screening Tool»; PEST).
Вторичная профилактика:
• следует соблюдать режим труда и отдыха, избегать переохлаждения, инсоляции, физических перегрузок, инфекций;
• для профилактики инфекций и связанного с ними риска прерывания иммуносупрессивной терапии рекомендуется (желательно до начала лечения) вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, вируса герпеса 3-го типа (varicella zoster).
Источник: Справочник врача-ревматолога / Д.Е. Каратеев, Е.Л. Лучихина.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021
03.10.2021 | 15:49:13