Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при остром пиелонефрите беременных - гестационном пиелонефрите.
Раздел: Нормативы экстренной и неотложной помощи
/
Скорая медицинская помощь. Клинические протоколы лечения. СМП.
/
Урология. Протоколы оказания скорой медицинской помощи.
/
Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при остром пиелонефрите беременных - гестационном пиелонефрите.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ БЕРЕМЕННЫХ (ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ)
Авторы: сотрудники кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова - С.Х.Аль-Шукри и соавт.
Определение
Болевой синдром в поясничной области, сопровождающийся повышением температуры тела с ознобом, возникающий у беременных.
Код МКБ-10
Код по МКБ-10 Нозологическая форма
N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
Классификация
Единой классификации нет.
Различают следующие формы гестационного пиелонефрита по патогенезу:
• первичный
• вторичный:
обструктивный, при мочекаменной болезни, аномалиях почек, нефроптозе, нарушении пассажа мочи из почек вследствие сдавливания мочевых путей увеличенной маткой.
Классификация пиелонефрита по периоду:
• активная фаза
• латентная фаза
• фаза ремиссии (клинико-лабораторная)
Классификация пиелонефрита по сохранности функции почек:
• без нарушения функции почек
• с нарушением функции почек (хроническая почечная недостаточность)
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
Опрос: жалобы
Основным симптомом гестационного пиелонефрита является озноб, сопровождающийся повышением температуры тела до 38С, боль, характеризующаяся следующим образом:
- тупая, постоянная боль в поясничной области с одной или обеих сторон, с возможной иррадиацией в надлонную область;
- повышение температуры тела и боль в пояснице, особенно в первые часы может сопровождаться тошнотой и однократной рвотой, что, как правило, не приносит облегчения.
Для острого пиелонефрита беременных характерны симптомы общей интоксикации организма, лихорадки с ознобом и потоотделением, артралгиями и мышечными болями, в сочетании с жалобами на боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Может иметь место дискомфорт при мочеиспускании, дизурия. При физическом обследовании выявляются болезненность при надавливании в костовертебральном углу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания, при одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей - локальная болезненность в пояснице и напряжение мышц передней брюшной стенки.
При сборе анамнеза следует учесть, что гестационный пиелонефрит чаще всего отмечается у женщин, имевших ранее проявления инфекции мочевых путей в виде хронического цистита и пиелонефрита. Особое внимание следует проявлять к беременным, имеющими в анамнезе приступы почечной колики и другие симптомы мочекаменной болезни, о наличии которой пациенты знают по ранее имевшим эпизодам почечной колики, постболевой макрогематурии, выделению конкрементов с мочой. Другими факторами риска развития гестационного пиелонефрита являются аномалии верхних мочевых путей, стриктуры и перегибы мочеточников. Кроме этого, необходимо установить возможность недавно перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний иной локализации (ангина, ОРВИ).
Осмотр и физикальное обследование:
Стойкое повышение температуры тела при гестационном пиелонефрите свидетельствовует о возможном развитии обструктивного пиелонефрита и является фактором, указывающим на необходимость транспортировки больной в стационар для дальнейшего обследования в условиях стационара.
Диагностические мероприятия:
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Для гестационного пиелонефрита характерна потливость, перемежающаяся с ознобом, учащение пульса и повышение АД. Повышение температуры тела при гестационном пиелонефрите может свидетельствовать о развитии обструктивного пиелонефрита и является показанием для наблюдения и обследования больного в условиях стационара.
- Осмотр и пальпация живота с целью исключения острой хирургической патологии (наличие послеоперационных рубцов - следы аппендэктомии, холецистэктомии, операций по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости и т. п. облегчают дифференциальную диагностику); живот при гестационном пиелонефрите участвует в акте дыхания, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
Для гестационного пиелонефрита типичны следующие симптомы:
- Положительный симптом поколачивания по пояснице (болезненность со стороны поражения), постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание травмы почки.
- Болезненность при пальпации в поясничной области и костовертебральном углу на стороне поражения.
Дифференциальный диагноз
В первую очередь гестационный пиелонефрит необходимо дифференцировать с «острым животом»: острым аппендицитом, печеночной коликой и острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, а также с расслаивающей аневризмой аорты, тромбозом мезентериальных сосудов, острым аднекситом, грыжей межпозвоночного диска, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем. Нередко при гестационном пиелонефрите отмечаются резкая болезненность передней брюшной стенки и ее ригидность. Эти симптомы наряду с самостоятельными болями, локализующимися в подвздошной области, заставляют подозревать местный перитонит.
На гестационный пиелонефрит болезненность на стороне поражения при поколачивании по пояснице, однако, решающими дифференциально-диагностическими критериями являются данные, полученные при обследовании в условиях отделения экстренной помощи стационара – примесь лейкоцитов и эритроцитов в моче, (уретеро)пиелоэктазия и снижения функции почки.
Часто встречающиеся ошибки терапии:
- Введение наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе.
- Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне гестационного пиелонефрита.
- Одновременное назначение нескольких анальгетиков.
Лечение: купирование гестационного пиелонефрита
- Уложить больную в постель, на противоположный от болевого приступа бок, провести успокаивающую беседу.
- При гестационном пиелонефрите следует немедленно выполнить обезболивание (А, 1+).
- При наличии НСПВС они являются препаратами выбора (А;1-), предпочтителен внутримышечный путь введения.
- Для купирования боли синдрома применяют ненаркотические анальгетики и их комбинации со спазмолитиками.
-- дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р – 2-4 мл)
-- кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м
-- метамизол натрия (баралгин М, ревалгин и др.). Взрослым и подросткам старше 15 лет вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин или в/м 2-5 мл. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счет выделения метаболитов (клинического значения не имеет).
- После введения препаратов необходим контроль за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, диурезом.
Медицинской эвакуации в стационар для последующего обследования и лечения подлежат больные в случае:
- хронического гестационного пиелонефрита, который был выявлен в женской консультации, но без клинических проявлений;
- наличия пиелонефрита единственной почки;
- сомнений в правильности постановки диагноза, которые могут иметь схожие симптомы при расслаивающей аневризме аорты).
При наличии осложнений:
- повышение температуры тела;
- анурия;
- неудовлетворительное общее состояние;
- гематурия.
Медицинскую эвакуацию осуществляют на носилках в положении лежа.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТОСМП)
Диагностика
Больной с симптомами гестационного пиелонефрита в СтОСМП при поступлении следует выполнить:
- Общий анализ мочи. Для острого гестационного пиелонефрита характерна лейкоцитурия, альбуминурия, наличие слизи и бактерий.
- Клинический анализ крови. Изменения показателей общего анализа крови при гестационном пиелонефрите проявляются лейкоцитозом, уровень которого выше 12-15,0 х109 л, сдвигом лейкоцитарной формулы с появлением палочкоядерных и юных форм, ускорением СОЭ.
- Биохимические анализы крови (трансаминазы, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина) при гестационном пиелонефрите – без отклонений, нужны для дифференциальной диагностики.
- УЗИ (для визуализации наличия или отсутствия расширения верхних мочевых путей, характерных для обструктивных форм гестационного пиелонефрита).
- Венепункцию и капельное введение физиологического раствора, как этап подготовки к последующему введению лекарственных препаратов и, при необходимости, получения крови для последующих анализов.
Врач скорой медицинской помощи СтОСМП производит опрос и осмотр согласно рекомендациям по диагностике на догоспитальном этапе и при наличии показаний рекомендует выполнение дополнительных исследований для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, а также консультации врача-акушера-гинеколога и других врачей-специалистов.
При лихорадке, единственной почке, а также в тех случаях, когда диагноз неясен, требуется срочное выполнение исследования, позволяющего получить изображение почек и уточнить их функцию (D;4) – спиральной компьютерной томографии, при ее отсутствии – экскреторной урографии. При наличии противопоказаний к введению рентгеноконтрастного вещества в дополнение к ультразвуковому исследованию необходимо выполнить обзорную урограмму.
Лечение
В условиях СтОСМП врач скорой медицинской помощи назначает внутривенное введение растворов анальгетиков (аналогично рекомендациям на догоспитальном этапе), в зависимости от состояния пациента и интенсивности болей. При необходимости купировать тошноту и рвоту вводят метоклопрамид 0,5% 2 мл (в/м или в/в).
Повторный осмотр после назначения обезболивающих препаратов врач скорой медицинской помощи СтОСМП производит не позднее, чем 2 часа от начала лечения.
У больных гестационным пиелонефритом есть противопоказания к обзорной и экскреторной урографии, поэтому подобные исследования необходимо выполнять только в крайнем случае, если существует угроза деструктивных форм (абсцесс, карбункул) и интерпретировать полученные результаты совместно с данными УЗИ.
Врач скорой медицинской помощи СтОСМП приглашает на консультацию врача-уролога и врача-акушера-гинеколога, которые определяют показания к госпитализации на отделения специализированной помощи (урологическое или дородовое) для дальнейшего обследования и лечения.
27.05.2017 | 19:45:58
