Боль в пояснице. Причины боли в пояснице.

Содержание

Введение
Причины боли в пояснице
- Спондилез поясничного отдела позвоночника
- Грыжи межпозвоночных дисков
- Спондилолистез
- Стеноз спинномозгового канала
- Идиопатическая (неспецифическая) боль в пояснице
- Новообразования
- Инфекция

Введение

Боль в пояснице относится к самой распространенной патологии опорно-двигательного аппарата, наносящей огромный соци­ально-экономический ущерб. Около 80% населения испытывает боль в спине хотя бы раз в жизни; у 90% таких пациентов наступает практически полное выздоровление в течение 6 нед. Рецидивы боли наблюда­ются часто, но обычно проходят самостоятельно.
Ишиалгия развивается менее чем у 1% пациентов в результате корешкового ком­прессионного синдрома. Боль имеет харак­тер корешковой невропатии и почти всегда иррадиирует в нижние конечности, распространяясь по пояснично-крестцовому нервному корешку и достигая голени и стопы.
При этом часто наблюдаются чувствитель­ные и моторные нарушения. Неврогенную ишиалгию следует отличать от склеротом­ной боли, обусловленной патологией меж­позвоночных дисков, фасеточных суставов, паравертебральных мышц и связок. Склеротомная боль также характеризуется иррадиацией в нижние конечности, однако, в отличие от ишиалгии, редко достигает голени или стопы, не имеет дерматомного характера распространения и редко сопровождается парестезиями.

Причины боли в пояснице

Боль в пояснице обычно обусловлена изме­нениями поясничного отдела позвоночника (рис. 4.1), хотя иногда наблюдается и от­раженная боль, имеющая другие источни­ки (блок 4.1).


Более чем у 95% пациентов наблюдается так называемая механическая боль в пояснице, которая вызвана структур­ными (обычно дегенеративными) измене­ниями поясничного отдела позвоночника и связана с нарушениями механики позвоночника. Боль усиливается при движениях, стихает в покое и в положении лежа. Тяжелые общие заболевания (инфекции, опухоли и спондилоартрит) вызывают всего 1-2% случаев болей в пояснице.

Спондилез поясничного отдела позвоночника
Чаще всего механическую боль в поясни­це вызывают дегенеративные изменения межпозвоночных дисков и фасеточных (дугоотростчатых) суставов, что характерно для спондилеза и остеоартроза позвоночника. При­знаки спондилеза (уменьшение высоты межпозвоночных дисков, сужение сустав­ной щели фасеточных суставов, остеофиты и субхондральный склероз) крайне часто выявляются при применении визуализационных методов исследования (в том числе, у здоровых людей) и прогрессируют с возрастом. Механическая боль в пояснице, обусловленная поясничным спондилезом, может иметь острый или хронический характер; для обоих вариантов характерны рецидивы. У некоторых пациентов развивается склеротомная боль, иррадиирующая в ягодичные мышцы и нижние конечности. Спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника способствует формированию грыж меж­позвоночных дисков, развитию спондило­листеза и стеноза спинномозгового канала (ССК).

Грыжи межпозвоночных дисков
Дегенеративные изменения диска могут привести к выталкиванию студенистого ядра наружу через ослабленное фиброзное кольцо (обычно, в заднелатеральном на­правлении). Грыжи межпозвоночного диска часто обнаруживают на рентгенограммах даже у здоровых взрослых людей. Иногда грыжа диска сдавливает нервный корешок (рис. 4.2), вызывая ишиалгию. 95% значимых грыж формируются в дисках L4-5 и L5-S1.

Обычно сдавливается нервный корешок, расположенный ниже: корешок L5 при грыже L4-5, или корешок S1 при грыже L5-S1. Как правило, ишиалгия регрессирует спонтанно в течение нескольких недель. Реже наблюдается сдавление конского хвоста крупной срединной (центральной) грыжей межпозвоночного диска (обычно L4-5). Это требует экстренной хирургической декомпрессии, успех которой зависит от своевременности вмешательств. Развернутый синдром конского хвоста характеризуется двусторонней люмбоишиалгией, мышечной слабостью обеих нижних конечностей, потерей всех видов чувстви­тельности по типу седловидной анестезии (в области половых органов, анальной зоны и внутренних поверхностей бедер), дисфункцией тазовых органов. Диагноз желательно установить до появления дисфункции тазовых органов (блок 4.2).


Спондилолистез
Спондилолистез - это фронтальное сме­щение позвонка относительно нижележащего. Спондилолистез обычно обусловлен дегенеративными изменениями диска или фасеточных суставов, но может быть результатом дефекта развития межсуставной части дужки позвонка (спондилолиза), приводящего к истмическому спондилолистезу (рис. 4.3).

Умеренный спондилолистез обычно протекает бессимптомно, некоторые пациенты отмечают боль в пояснице механического типа. В ряде случаев выраженный спондилолистез приводит к развитию ишиалгии, стеноза спинномозгового канала или синдрома конского хвоста.

Стеноз спинномозгового канала
Стеноз спинномозгового канала проявляется сужением самого канала, а также его боко­вых карманов и межпозвоночных отверстий, что часто приводит к сдавлению пояснично-крестцовых нервных корешков. По данным визуализационных методов исследования, бессимптомный стеноз спинномозгового канала выявляется у 20% лиц старше 60 лет. Причиной большинства случаев ССК становятся дегенеративные изменения, приводящие к формированию межпозвоночных грыж, остеофитов фасе­точных суставов и гипертрофии желтых связок (рис. 4.4, блок 4.3).


Распространенность ССК увеличивается с возрастом. Отличительным признаком ССК являет­ся нейрогенная перемежающаяся хромота.
Стеноз спинномозгового канала характеризуется также болью, мышеч­ной слабостью, иногда парестезиями в области ягодиц, бедер и голеней. Симптомы часто симметричны, усиливаются в поло­жении стоя и при ходьбе. Наклоны вперед увеличивают диаметр канала и уменьшают выраженность симптомов, что иногда даже вынуждает пациента передвигаться в позе обезьяны. Характерны шаткая и широкая походка (специфичность которой для ССК в сочетании с болью в пояснице составляет 90%). Клиническое обследование малоинформативно, а тяжелые неврологические нарушения выявляются редко. «Золотым стандартом» диагностики считается МРТ.

Идиопатическая (неспецифическая) боль в пояснице
В 80% случаев поставить определенный патоморфологический диагноз и локализовать источник боли не удается. Для описания по­добных видов острой и часто проходящей спонтанно боли в пояснице применяют ана­томически и гистологически неудачные термины: люмбаго, растяжения мышц и связок.

Новообразования
Новообразования относят к нечастым, но все же значимым причинам болей в по­яснице. Большинство случаев обусловлено метастазами рака предстательной железы, легких, молочной и щитовидной желез, по­чек, а также миеломной болезнью. Большая часть пациентов жалуются на постоянные, прогрессирующие боли, часто усиливаю­щиеся по ночам. Вероятность обнаружения рака возрастает при отягощенном онколо­гическом анамнезе, необъяснимой потере массы тела, в пожилом возрасте.

Инфекция
Вертебральный остеомиелит подразделяет­ся на острый (обычно, бактериальный) и хро­нический (бактериальный, грибковый или гранулематозный). Чаще всего наблюдаются гематогенный, ятрогенный (во время опера­ции) и контактно-лимфогенный (из окружа­ющих мягких тканей) пути инфицирования. Самыми частыми возбудителями считают­ся Staphylococcus aureus и Escherichia coli. Источник инфекции находят примерно в по­ловине случаев. Остеомиелит позвоночника осложняется эпидуральными или паравер­тебральными абсцессами. У большинства пациентов заболевание начинается с пер­систирующей боли в спине, часто усили­вающейся ночью. Лихорадка встречается у половины, лейкоцитоз - у двух третей пациентов. Повышение СОЭ и СРБ характерно почти для всех пациентов.