Спондилоартриты. Анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, энтеропатический артрит. Причины, клиника, диагностика и лечение.

Содержание

Введение
Аксиальный спондилоартрит/ анкилозирующий спондилит (АС)
- Общие сведения
- Оценка активности и прогноза анкилозирующего спондилита
Псориатический артрит
Реактивный артрит
Энтеропатический артрит
Недифференцированный спондилоартрит
Лечение спондилоартрита
- Сакроилеит и спондилит
- Олигоартрит и/или энтезит

Введение

Группа синдромов, входящая в группу спондилоартритов, в большинстве случаев отличается от РА наличием воспалительной боли в позвоночнике. К другим признакам относят асимметричный олигоартрит, энтезит, псориатические поражения кожи и слизистых оболочек, увеит и ВЗК. Характерно отсутствие РФ. АЦЦП и других аутоантител, хотя часто обнаруживают человеческий лейкоцитарный антиген (НLА) В27. Спондилоартриты встречаются как у взрослых. так и у детей, хотя поражение позвоночника у детей встречается редко.
Спондилоартриты можно рассматривать как группу, в которую входят аксиальные и/или внеаксиальные варианты, а также ряд ассоциированных синдромов (рис. 14.1). 

Классические формы спондилоартрита (спондилоартропатии) и их основные клинические признаки представлены в таблице 14.1.

Общая распространенность разных форм спондилоартритов сравнима с частотой выявления РА в Европе и Северной Америке, хотя в других регионах показатели могут отличаться, что отражает различия в распространенности HLA-B27 в разных популяциях. Распространенность форм спондилоартрита и ассоциированных синдромов представлена в таблице 14.2.

Аксиальный спондилоартрит/ анкилозирующий спондилит (АС)

Общие сведения
Аксиальный спондилоартрит представляет собой группу хронических воспалительных заболеваний позвоночника, объединенных сходными поражениями суставов и энтезов. При наличии четких рентгенологических признаков сакроилеита и положительных модифицированных Нью-Йоркских критериев используется термин «анкилозирующий спондилит»; при наличии только MPT-признаков воспалительных изменений применяется термин «нерентгенологический аксиальный спондилоартрит» (нр-аксСпА). Большая часть современных данных получена в результате исследований АС.
Частота АС составляет 0,2% в общей популяции, 2% среди носителей HLA-B27 и 20% среди носителей HLA-B27, близкие родственники которых страдают АС. Соотношение мужчин и женщин составляет от 2,5:1 до 5:1, половых различий в заболеваемости нр-аксСпА не отмечается. АС развивается, как правило, в молодом возрасте, но симптомы могут появиться также у подростков и детей. Почти у 15% детей, страдающих ювенильным идиопатическим артритом, впоследствии развивается ювенильный спондилоартрит. Причиной обращений таких детей становятся олигоартрит с преимущественным поражением таранных суставов. Симптомы аксиального поражения с рентгенологическими признаками сакроилеита развиваются в возрасте примерно 18-25 лет.
В дебюте АС отмечаются воспалительные боли в спине и/или ягодицах, характеризующиеся постепенным началом и сохраняющиеся не менее 3 мес. (блок 14.1). 

Боли часто сопровождаются утренней скованностью и повышенной утомляемостью, характерной также для фибромиалгии и других заболеваний. Пациенты нередко пробуждаются ночью по причине болей, которые обычно уменьшаются после нагрузки. Прогрессирование заболевания приводит к нарастанию скованности и потере подвижности позвоночника.
В соответствии с классификационными критериями ASAS (рис. 14.2), диагноз аксиального спондилоартрита подтверждается сочетанием характерных симптомов с рентгенологическими или МРТ-признаками сакроилеита. 

Модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (блок 14.2) включают рентгенографические признаки сакроилеита: суставные эрозии, псевдорасширение суставной щели, субхондральный остеосклероз и полное сращение крестцово-подвздошного сустава.

Диагноз подтверждается сочетанием положительного рентгенологического критерия хотя бы с одним клиническим. На рис. 14.3 обнаруживаются рентгенологические и MPT-признаки сакроилеита. 

На рентгенограммах обнаруживаются межпозвоночные диски баллонообразной формы и симптом «отполированного угла» (рис. 14.4а), позднее - синдесмофиты и анкилозы фасеточных (дугоотростчатых) суставов (рис. 14.4b). 

Рентгенологические изменения развиваются не у всех пациентов с нр-аксСпА, поэтому МРТ помогает выявить как пациентов с дорентгенологической стадией заболевания, так и тех, у кого рентгенологические изменения никогда не появятся. При высокой вероятности диагноза диагностическое значение имеет также обнаружение HLA-B27.
До 30% пациентов с аксиальным спондилоартритом имеют также признаки внеаксиального артрита. Как правило, это асимметричный олигоартрит суставов нижних конечностей (чаще всего гонартрит). Коксит может присоедини ться на любой стадии АС, нередко приводя к выраженной суставной деструкции. Энтезит характеризуется воспалением мест прикрепления сухожилия или связки к кости и также характерен для АС. Энтезит места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости обычно сопровождается ахиллобурситом (рис. 14.5) и плантарным фасциитом, вызывающими зачастую инвалидизирующие боли в области пятки. 

Данный признак патогномоничен для аксиального спондилоартрита, но встречается и при других формах спондилоартрита. Дактилит (сосискообразная дефигурация пальца стопы) также характерен для спондилоартрита (рис. 14.6).

Офтальмологическая патология, обычно острый передний увеит (ирит), присоединяется в разные сроки АС почти у 40% пациентов. Острый передний увеит чаще всего имеет односторонний характер, вызывает боль и светобоязнь; отсутствие адекватного лечения часто приводит к рецидивам и снижению остроты зрения. К редким внесуставным осложнениям АС относят аортальную недостаточность, нарушения проводимости сердца и легочный фиброз.

Оценка активности и прогноза анкилозирующего спондилита
Разработан ряд диагностических инструментов для определения активности заболевания, степени функциональных нарушений, тяжести поражения и риска прогрессирования АС. Ниже перечислены широко применяемые в клинической практике инструменты.
Активность заболевания рекомендуют определять при помощи опросника BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) для самостоятельной оценки пациентом выраженности 6 симптомов по шкале от 1 до 10. Как правило, повышаются СОЭ и СРБ, но степень их повышения не позволяет оценить воспалительную активность заболевания позвоночника.
Оценка функциональных нарушений осуществляется при использовании опросника BASF1 (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), с помощью которого пациент определяет уровень активности по 10 критериям, оценивая их по шкале от 1 до 10. Важную роль в определении уровня активности играет также оценка трудоспособности и других социально-экономических факторов.
Подвижность позвоночника оценивают при помощи индекса BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index), рассчитываемого на основе 5 показателей подвижности позвоночника.
В клинических исследованиях используют ряд других инструментов, в том числе модифицированную шкалу оценки рентгенологического прогрессирования признаков АС позвоночника — modified Stoke AS Spinal Score (mSASSS). Рентгенограммы шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, выполненные в боковых проекциях, позволяют обнаружить изменения, произошедшие за последние 2 года. Изменения передней части каждого поясничного и шейного позвонка оцениваются по шкале от 0 до 3 (0 - норма, 1 - эрозии, остеосклероз или баллонообразная деформация, 2 - синдесмофиты, 3 - анкилозы тел смежных позвонков).
Характер течения и тяжесть проявлений АС крайне вариабельны. На ранних стадиях доминируют воспалительные боли в спине и скованность, позднее преобладают хронические боли и деформации. Для ранних стадий заболевания характерен остеопороз, повышающий риск развития переломов позвоночника на более поздних стадиях. Треть пациентов с АС вынуждены бросать работу до выхода на пенсию, хотя современные генно-инженерные биологические препараты способны изменить эту ситуацию.

Псориатический артрит

Псориатический артрит развивается на фоне псориаза и представляет собой гетерогенный синдром, для которого характерно отсутствие РФ. По аналогии с другими спондилоартритами основными признаками заболевания являются серонегативный артрит, энтезит, реже - сакроилеит или спондилит. Это единственный вариант спондилоартрита с частым поражением мелких суставов кистей рук. Различают 5 вариантов суставного синдрома (блок 14.3), хотя у многих пациентов обнаруживают и переходные варианты.

Псориаз встречается среди 5% представителей европеоидной расы, причем 5-15% из них страдают той или иной формой псориатической артропатии. У небольшой части пациентов артрит развивается до кожных псориатических проявлений.
Типичные псориатические изменения ногтей в виде «симптома наперстка», онихолиза и гиперкератоза наблюдаются более чем у 80% пациентов с псориатическим артритом. Кожные проявления могут быть стертыми и обнаруживаться преимущественно на волосистой части головы и в межъягодичной щели. Чаще всего встречается асимметричный олигоартрит, сопровождающийся дактилитом пальцев кистей или стоп. 
Артрит дистальных межфаланговых суставов пальцев рук относится к редкому, но характерному виду поражения (рис. 14.7). 

Энтезит наблюдается и при дактилите, но чаще встречается в области надколенника и в месте прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенного апоневроза к пяточной кости. У 20% пациентов с псориатическим артритом развиваются боли в пояснице, сочетающиеся с сакроилеитом, а также с типичным или атипичным спондилитом. Конъюнктивит и передний увеит встречаются реже, чем при АС.

Реактивный артрит

Реактивный артрит представляет собой асептическое воспаление сустава, развивающееся после внесуставных инфекций (как правило, желудочно-кишечных или урогенитальных). К основным возбудителям инфекций ЖКТ относятся Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri и Campylobacter jejuni, причиной урогенитальных инфекций чаще становится Chlamydia trachomatis. Истинные показатели заболеваемости и распространенности реактивного артрита неизвестны. Частота развития реактивного артрита среди носителей сальмонеллезной или иерсиниозной инфекций достигает 7 и 20% при наличии гена HLA-B27. Эпидемиологические исследования показали, что HLA-B27 повышает риск развития артрита, аксиального поражения и перехода в хроническую форму.
Артрит обычно развивается через 1-3 нед. после желудочно-кишечной или урогенитальной инфекции.
Как и другие спондилоартриты, реактивный артрит характеризуется асимметричным олигоартритом суставов нижних конечностей. По аналогии со спондилоартритом, распространены энтезит, проявляющийся тендопатией ахиллова сухожилия или плантарным фасциитом, и дактилит одного или нескольких пальцев стопы. В острой фазе встречается сакроилеит, сопровождающийся болями в области ягодиц; рентгенологические изменения появляются при хроническом течении.
Сочетание реактивного артрита с уретритом и конъюнктивитом и/или поражением слизистой оболочки часто обозначается как синдром Рейтера. Уретрит проявляется дизурией или выделениями из уретры, развитием кольцевидного баланита и кератодермии (keratoderma blennorrhagicum) (рис. 14.8), характеризующейся безболезненными папулосквамозными высыпаниями на ладонях или подошвах. 

Встречаются также безболезненные язвы слизистой оболочки языка или полости рта. В отличие от двустороннего конъюнктивита, острый передний увеит чаще имеет односторонний характер, возникает после острой фазы и часто неотличим от конъюнктивита.
Дифференциальный диагноз реактивного артрита проводят в первую очередь с инфекционным артритом, для исключения которого необходимо провести микробиологический анализ синовиальной жидкости. Клиническое течение реактивного артрита вариабельно, а оценить прогноз позволяют лишь некоторые клинические маркеры. В большинстве случаев стадия выраженного артрита длится 2 3 мес., но синовит зачастую персистирует не менее года. У незначительного числа пациентов наблюдается хроническое течение заболевания, сопровождающееся функциональной недостаточностью различной степени.

Энтеропатический артрит

Энтеропатический артрит наблюдается, как правило, при воспалительных заболеваниях кишечника (язвенном колите и болезни Крона). Выделяют два варианта поражения периферических суставов: тип I и тип 2. Появление суставного синдрома обычно не совпадает по времени с симптомами поражения кишечника, при этом артрит может протекать волнообразно многие годы. ВЗК нередко сопровождаются неспецифической артралгией и невоспалительной миалгией, напоминающей фибромиалгию.
Артропатия типа I встречается у 5% пациентов с ВЗК и проявляется внеакспальным олигоартритом (чаще всего гонартритом). регрессирует спонтанно и не сопровождается деформацией суставов. Суставной синдром может возникать на ранних стадиях ВЗК. а иногда даже предшествовать его развитию. Встречаются энтезит места прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза, а также дактилит.
Артропатия типа 2 встречается примерно у 3% пациентов с ВЗК и проявляется внеаксиальным олигоартритом, который может напоминать РА. Чаще всего страдают пястно-фаланговые суставы, хотя поражаются также коленные, голеностопные, локтевые и плечевые суставы, суставы запястья, проксимальные межфаланговые и плюснефаланговые суставы; поражение носит в ряде случаев мигрирующий характер.
Частота развития сакроилеита и спондилита среди пациентов со всеми разновидностями ВЗК достигает 20%. Проявления спондилита абсолютно не связаны по времени с развитием ВЗК и могут начаться за годы до появления первых симптомов заболевания кишечника.

Недифференцированный спондилоартрит

Воспалительные боли в спине или артрит крупных внеаксиальных суставов, зачастую ассоциированный с HLA-B27 или другими признаками спондилоартрита. но не соответствующий критериям определенного варианта спондилоартрита, считаются признаком недифференцированного спондилоартрита. Обычно данный вариант развивается у молодых людей, реже у детей. У части пациентов заболевание со временем приобретает черты определенного клинического варианта, чаще всего АС.
Спондилоартрит часто дебютирует в виде энтезита. особенно места прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости. Эта патология встречается и в изолированном виде, без артропатии, особенно у спортсменов. Характерная для спондилоартрита тендинопатия ахиллова сухожилия часто сопровождается выраженным отеком энтеза, обнаруживаемым при МРТ, а иногда и бурситом ахиллова сухожилия. У спортсменов боль и отек сухожилия чаще возникают ближе к мышечному брюшку. Плантарный фасциит часто встречается у лиц пожилого возраста, страдающих избыточной массой тела; диагностировать это состояние сложнее.
Диагностические критерии недифференцированного спондилоартрита не разработаны, поэтому диагноз основывается исключительно на вероятных критериях спондилоартрита и исключении другой патологии.

Лечение спондилоартрита

Лечение сводится к устранению симптомов, восстановлению двигательных функций, замедлению или предотвращению суставной деструкции. Лечение воспали тельных заболеваний позвоночника несколько отличается от лечения синовита внеаксиальных суставов и энтезита. поэтому требует индивидуального подхода.

Сакроилеит и спондилит
Первый этап лечения. Пациенту рекомендуют регулярные занятия ЛФК и курсы физиотерапии. Из медикаментозной терапии назначают НПВП. такие как напроксен и диклофенак, или ингибиторы ЦОГ-2 (эторикоксиб или целекоксиб).
Второй этап лечения. Симптомы спондилита купируют ГК. которые назначают перорально или внутримышечно, однако длительного их применения следует избегать. Эффективны также местные инъекции ГК под рентгенографическим контролем в один или оба подвздошно-крестцовых сустава. Применение сульфасалазина при явлениях спондилита не имеет доказанной эффективности. однако иногда отмечается положительный эффект.
Третий этап лечения. Исследования показали эффективность таких препаратов, как ингибиторы ФНОа и ИЛ-17, что проявляется уменьшением боли и скованности в спине, восстановлением подвижности в позвоночнике и общей двигательной активности. Уменьшение воспалительных явлений в позвоночнике подтверждают и данные МРТ, хотя однозначных доказательств их влияния на прогноз в виде предотвращения костной пролиферации пока не получено.
Дополнительная терапия. Назначение бисфосфонатов, препаратов кальция и витамина D способствует восстановлению плотности костной ткани, хотя не уменьшает риск переломов при АС. При приеме амитриптилина в низких дозах на ночь нормализуется сон. уменьшаются боли и утомляемость.

Олигоартрит и/или энтезит
Первый этап лечения начинается с назначения анальгетиков, таких как парацетамол, или кодеинсодержащих препаратов. Введение ГК в сустав или другой очаг поражения оказывает положительный эффект при внеаксиалыюм моноартрите или при энтезите. Инъекций в сухожилия, испытывающие значительные статические и весовые нагрузки следует избегать. НПВП назначают для облегчения симптоматики, соблюдая осторожность у пациентов с ВЗК из-за риска обострения кишечного заболевания. Тщательно подобранные ортопедические подпяточники и спортивная обувь оптимально облегчают симптомы при артритах и энтезитах стоп. Выявление реактивного артрита требует лечения урогенитальной инфекции как у самого пациента, так и у его половых партнеров в соответствии с принципами лечения неосложненной инфекции. Кишечная инфекция обычно не требует антибактериальной терапии, эффективность которой в случае подтвержденного артрита достоверно не доказана.
Второй этап лечения. БПВП (базисная противовоспалительная терапия), как и в случае РА, эффективны при агрессивном течении, развитии эрозий и полиартрите. Метотрексат способен воздействовать как на кожные, так и на суставные поражения, хотя опубликованных доказательств недостаточно. При энтеропатическом артрите применяют сульфасалазин, воздействующий как на суставной, так и на кишечный синдромы. Терапия БПВП требует постоянного мониторинга в соответствии с принятыми рекомендациями по лечению. Выраженные системные проявления купируют при помощи перорального приема или внутримышечного введения ГК. Резкая отмена ГК повышает опасность обострения псориаза.
Третий этап лечения. При недостаточной эффективности традиционных БПВП пациентам с подтвержденным диагнозом назначают ингибиторы ФНОа и ИЛ-17, обладающие выраженным эффектом при лечении суставного и кожного синдромов. Этанерцепт не имеет доказанной эффективности при ВЗК.