Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации оказания скорой медицинской помощи при острой ишемии конечностей.
Раздел: Нормативы экстренной и неотложной помощи
/
Скорая медицинская помощь. Клинические протоколы лечения. СМП.
/
Сосудистая хирургия. Протоколы оказания скорой медицинской помощи.
/
Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации оказания скорой медицинской помощи при острой ишемии конечностей.
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при острой ишемии конечностей
Авторы:
Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель от-дела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Андрейчук Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России»
СОКРАЩЕНИЯ
АД – артериальное давление
ОИК – острая ишемия конечностей
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
1. ВВЕДЕНИЕ
Острая ишемия конечностей встречается у 14 пациентов на 100 тыс. населения ежегодно (Dormandy J., 1999), достигая 16 % среди всех сосудистых заболеваний. Не-смотря на совершенствование методов диагностики и лечения, отмечается высокая 30-тидневная летальность (до 15 %) и инвалидизация (10-30 %) пациентов (Покровский А.В., 1997, Dormandy J., 1999). 13-26 % пациентам в раннем послеоперационном периоде выполняются ампутации конечностей (Becquemin J.P. et al., 1995). Многочисленные иссле-дования выявили целый ряд причин, обуславливающих неудовлетворительные результаты лечения среди которых существенное значение имеют ошибки диагностики и поздняя госпитализация (Затевахин И.И. и соавт., 2002).
В настоящее время в России разработаны и внедрены в практику клинические ре-комендации по выявлению, диагностике и лечению пациентов с сосудистой артериаль-ной патологией. Основные положения вышеназванного согласительного документа по-ложены в основу настоящих рекомендаций.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая ишемия конечностей (ОИК) – любое внезапное снижение перфузии ко-нечности, создающее потенциальную угрозу ее жизнеспособности.
Тромбоз – окклюзия сосуда на фоне предшествующего атеросклеротического по-ражения сосудистой стенки.
Эмболия – окклюзия сосуда принесенным током крови эмболом (тромботические массы, обломки атеросклеротических бляшек, вегетации, реже – воздух или жир).
Тромбоз и эмболия приводят к острой тромбоэмбологенной ишемии. Тромбоз про-текает более доброкачественно, т.к. в результате предшествующего поражения маги-стрального сосуда развивается коллатеральное кровоснабжение.
Основные причины развития ОИК:
• артериальный тромбоз (40 %);
• периферическая эмболия (37 %);
• тромбозы в области ранее проведенных сосудистых реконструктивных вме-шательств;
• тромбоз артериальных аневризм, в том числе – аневризмы брюшной аорты;
• травма сосудов, сопровождающаяся нарушением проходимости артерий вследствие различных причин;
• окклюзия артерии при расслоении аорты за счет перекрытия просвета лоску-том отслоенной интимы;
• экстравазальная компрессия сосуда, например, при синдроме длительного сдавления, сдавление отломками кости.
Наиболее частой причиной тромбоза артерий является атеросклероз. Патогенети-чески тромботическая окклюзия может развиваться как первично – на фоне изъязвленной атеросклеротической бляшки, так и вторично – в форме тромбоза в зоне гемодинамиче-ски значимого стенозирующего процесса. Вторая по частоте причина тромбоза – гипер-коагуляционные состояния различного генеза. Кроме того, у истощенных пациентов наблюдаются так называемые марантические тромбозы.
Причинами эмболических окклюзий артерий конечностей могут быть:
• кардиальными: миграция тромбов из полостей сердца при фибрилляции предсердий, аневризме левого желудочка, инфаркте миокарда, с поверхности искусственных клапанов сердца; опухолевых масс при миксомах, вегетаций при бактериальном эндокардите;
• внесердечными: миграция пристеночных тромбов и атеросклеротического детрита из проксимально расположенных отделов сосудистой системы, например, из грудной аорты;
• редко наблюдаемая «парадоксальная» эмболия: миграция тромбов из веноз-ного русла в артериальное при наличии дефектов перегородок сердца.
Факторы риска развития ОИК тромботического или эмболического генеза:
• старческий возраст;
• распространенное атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов;
• тяжелые сопутствующие соматические заболевания;
• наличие хронической артериальной недостаточности.
3. КОД ПО МКБ-10
I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты
I74.1 Эмболия и тромбоз других и неуточненных отделов аорты
I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей
I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей
I74.5 Эмболия и тромбоз подвздошной артерии
I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий
4. КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ОИК основана на оценке тяжести и выраженности клинических проявлений недостаточности перфузии конечности и степени повреждения тканей. Для клинической практики оказания скорой медицинской помощи может быть использована упрощенная классификация И.И. Затевахина и соавт. (2002) (таб. 2).
Таблица 2. Классификация острой ишемии конечностей
| Степень ишемии | Характер ишемии | Клинические признаки | Прогноз |
| I | Не угрожающая | Онемение, парестезии, боль | Угрозы для конечности нет |
| II (А-Б-В) | Угрожающая | Парез, паралич, субфасциальный отек | Угроза гибели конечности в кратчайшие сроки Необходима срочная реваскуляризация |
| III (А-Б) | Необратимая | Дистальная или тотальная контрактура, некротические дефекты, гангрена конечности | Конечность нежизнеспособна, угроза для жизни. Необходима ампутация |
Течение ишемии может быть стабильным, регрессирующим и прогрессирующим; последнее наиболее часто наблюдается при эмболических окклюзиях и травмах сосудов.
Исходом необратимой ишемии является развитие некроза (гангрены) конечности.
5. ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина ОИК в целом универсальна вне зависимости от этиологиче-ских причин ее развития. Характерным является симптомокомплекс «5 П» (в англоязыч-ном варианте – 5 Р) (D, 4):
• Появление болей (Pain) в пораженной конечности. Наиболее интенсивные и резко возникшие боли характерны для эмболии, постепенно нарастающие – для тромбоза.
• Отсутствие Пульсации (Pulselessness) артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.
• Побледнение и Похолодание (Pallor) кожных покровов дистальнее уровня ок-клюзии в сравнении с контралатеральной конечностью; снижение или отсутствие крове-наполнения вен. В динамике может наблюдаться цианоз или появление «мраморности» кожных покровов.
• Парестезия (Paresthesia): возникновение чувства онемения вследствие ишемиза-ции периферических нервов имеет характер «чулка»; в зависимости от тяжести ишемии наблюдается расстройство поверхностной и глубокой чувствительности.
• Парез или Паралич (Paralysis) проявляется снижением объема активных движений вплоть до их полного отсутствия.
Наиболее неблагоприятными проявлениями, характерными для тяжелой ишемии, обусловленной окклюзией проксимальных артериальных сегментов, являются:
• болезненность при пальпации ишемизированных мышц;
• субфасциальный отек, охватывающий все группы мышц голени или предплечья или ограниченный одним фасциальным футляром; проявляется выраженной плотностью при пальпации;
• ишемическая контрактура – признак необратимого повреждения тканей конеч-ности; может быть частичной или тотальной, захватывающей всю конечность. Выявление контрактуры основывается на определении отсутствия пассивных движений в суставах конечности.
5.1. Диагностика на догоспитальном этапе
• Сбор анамнеза
При сохранении сознания пациента или со слов родственников проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты развития заболевания:
время возникновение и характер болей, наличие онемения конечности;
взаимосвязь клинических проявлений с травмой, длительным сдавлением тка-ней;
наличие анамнеза заболеваний периферических сосудов, в особенности – син-дрома перемежающейся хромоты, артериальных аневризм, а также реконструктивных вмешательств на пораженной конечности;
наличие сопутствующих заболеваний, в особенности – нарушений ритма сердца, перенесенного инфаркта миокарда, нарушений системы свертывания крови.
• Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи
оценка общего состояния и витальных функций: сознания, дыхания, кровообраще-ния;
визуальная оценка (D, 3): бледность, цианотичность пораженной конечности, наличие и объем активных движений; вынужденное положение умеренной флексии в крупных суставах при ишемической контрактуре; визуальные признаки эксикоза, как причины марантических тромбозов; наличие послеоперационных рубцов на конечности после ранее проведенных реконструктивных вмешательств; наличие трофических изменений;
оценка пульса и ЧСС: тахикардия, аритмия, дефицит пульса;
измерение артериального давления;
оценка пульсации периферических артерий нижних конечностей (рис. 1);
определение местных симптомов: температуры кожных покровов, плотность и болезненность мышц: поверхностная и глубокая чувствительность; объем пассив-ных движений.
Рис. 1. Типичные точки определения пульсации ар-терий конечностей: плечевой (1), лучевой (2), бед-ренной (3), подколенной (4), задней большеберцовой (5), тыльной артерии стопы (6).
• Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях позволяет выявить признаки нарушений ритма сердца, перенесенных или «свежих» ишемических поражений, косвен-ные признаки аневризмы левого желудочка (D, 3).
5.2. Диагностика на стационарном этапе
На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ОИК наряду с описанными выше выполняются инструментальные методы исследования, среди которых основное значение имеют ультразвуковая допплерография (УЗДГ) (C, 2+) и ме-тоды контрастной визуализации.
УЗДГ выполняется с использованием портативных допплеровских аппаратов или с использованием допплеровского режима ультразвукового сканера. Задачей является оценка характера кровотока в артериях конечности и определение уровня окклюзии на основании изменений допплерограммы (рис. 2).
Визуализация артериальных сосудов производится методом ультразвукового дуп-лексного сканирования и/или контрастной артериографии (B, 2++).
Рис. 2. Различные виды допплеровской кривой. Сверху вниз: неизмененный кровоток, измененный магистральный кровоток (за зоной стеноза), коллатеральный (остаточный) кровоток (за зоной окклюзии).
5.3. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ОИК проводится с рядом заболеваний:
– нейрогенные поражения: компрессионные и другие нейропатии, как периферические, так и спондилогенные;
– инсульт и другие поражения центральной нервной системы;
– синяя флегмазия – тяжелое нарушение венозного оттока от конечности с сохранением артериальной перфузии; следует отличать от белой флегмазии, при которой на фоне резкого отека возникает компрессионная окклюзия артерий с развитием ОИК;
– синдром длительного сдавления конечности.
Кроме перечисленных важно принципиально отличать проявления ОИК от критической ишемии нижних конечностей – проявления финальной, декомпенсированной стадии хронической артериальной недостаточности у больных с заболеваниями периферических артерий.
Критическая ишемия – это боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленных существенным снижением локального кровотока, су-ществующие в течение не менее 2 недель.
6. ЛЕЧЕНИЕ
6.1. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Помощь пациентам с ОИК на догоспитальном этапе при стабильном состоянии больного оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи.
На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:
– пациентам с ОИК тромботического и эмболического генеза должны быть немед-ленно назначены антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 100 мг) при отсут-ствии противопоказаний к применению таковых (B, 2+);
– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалитель-ных препаратов (метамизол натрия 50 % - 2,0 мл внутримышечно или внутривенно), опиоидных анальгетиков (препарат выбора – трамадол 0,05, а также морфин 10 мг, фен-танил 0,0001 мг внутривенно/внутримышечно) и бензодиазепинов (диазепам 0,01 мг);
– при наличии признаков эксикоза, а также при окклюзии проксимальных артери-альных сегментов проводится капельная инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида в объеме 200-400 мл.
6.2. Показания к госпитализации.
• Пациенты с ОИК должны быть госпитализированы в стационар, имеющий круглосуточную службу ангиохирургической помощи.
• Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа с приподнятым головным концом.
• У пациентов с ОИК на период транспортировки должен быть налажен периферический венозный доступ с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации.
• При категорическом отказе пациента от госпитализации необходимо рекомендо-вать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осу-ществить активный вызов врача поликлиники.
6.3. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с ОИК про-водится в условиях ОСМПС. Все пациенты с проявлениями острой артериальной недо-статочности должны быть экстренно консультированы сердечно-сосудистым хирургом (D, 3).
В дополнение к обследованиям, аналогичным проводимым на догоспитальном этапе, осуществляются следующие:
– клинический анализ крови: уровень гемоглобина и гематокрита, число эритро-цитов и тромбоцитов;
– общий анализ мочи;
– биохимический анализ крови: уровень общего белка, креатинина, мочевины, трансаминазы, желательно – креатинфосфокиназа (МВ- и ММ-фракции), свободный мио-глобин, электролитов сыворотки крови;
– исследование свертывающей системы крови: как минимум – АЧТВ, протромби-новый индекс, время свертывания крови;
– определение групповой принадлежности крови для обеспечения возможного оперативного вмешательства.
7. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– госпитализация в стационарные учреждения, не имеющие службы круглосуточ-ной ангиохирургической помощи, по принципу близости;
– экстренная госпитализация пациентов с проявлениями КИНК, объем помощи которым заключается в обезболивании и рекомендации планового обращения за специа-лизированной медицинской помощью;
– госпитализация в ангиохирургический стационар пациентов с не вызывающей сомнений тотальной необратимой ишемией конечности и/или ишемической гангреной. Данные пациенты госпитализируются в общехирургические отделения или отделения хирургических инфекций для выполнения первичных ампутаций конечности.
8. ДАЛЬНЕЙШАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
Тактика лечения пациентов с ОИК определяется специалистом-сосудистым хирур-гом с учётом степени ишемии (рис. 3). В зависимости от этиологии, сроков развития за-болевания и сопутствующих обстоятельств могут быть использованы следующие методы лечения:
– медикаментозная терапия;
– системный или локальный тромболизис;
– внутрисосудистая тромбэкстракция, ангиопластика и стентирование;
– хирургическая баллонная тромбэктомия;
– реконструктивное хирургическое вмешательство.
Перечисленные методы, за исключением консервативной терапии, могут быть объединены общим понятием «реваскуляризация», то есть восстановления проходимости артериальных сосудов.
Этап хирургического лечения выполняется подготовленной ангиохирургической бригадой.
30.05.2017 | 19:06:19
