Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при повреждении глазного яблока механическом.
Раздел: Нормативы экстренной и неотложной помощи
/
Скорая медицинская помощь. Клинические протоколы лечения. СМП.
/
Офтальмология. Протоколы оказания скорой медицинской помощи.
/
Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при повреждении глазного яблока механическом.
КЛИНИЧЕСКИИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА (МЕХАНИЧЕСКОЕ)
Автор: С.А. Новиков, профессор кафедры офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Повреждения глазного яблока - это нарушение анатомо-функциональной целостности его оболочек в результате воздействия повреждающих факторов механической природы.
Код по МКБ-10 Нозологическая форма
S05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы
S05.2 Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани
S05.3 Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани
S05.5 Проникающая рана глазного яблока с инородным телом
S05.6 Проникающая рана глазного яблока без инородного тела
КЛАССИФИКАЦИЯ:
Повреждения глазного яблока подразделяются на открытую и закрытую травму. К открытой травме глаза относятся проникающие ранения и контузии с разрывом фиброзной капсулы глаза. К закрытой травме глаза относятся непроникающие ранения и контузии без нарушения целостности фиброзной капсулы глаза. Степень тяжести травматического повреждения органа зрения определяются ограничением зрительных функций, глубиной и картиной морфологических изменений в тканях и оболочках глаза.
Клиническая картина повреждений глазного яблока и особенности диагностики
Открытая травма глаза, независимо от размера и локализации раны (роговица, лимб, склера), является тяжелой, поскольку при каждом таком ранении практически всегда имеется опасность:
— расхождения или еще большего увеличения зияния раны с возможным выпадением внутриглазного содержимого;
— проникновения микроорганизмов из конъюнктивального мешка в полость глаза с большой долей вероятности развития гнойного иридоциклита, эндофтальмита и даже панофтальмита;
— кровоизлияния в стекловидное тело из поврежденных сосудов хориоидеи, довольно быстро трансформирующиеся в грубые фиброзные тяжи, которые нередко являются причиной тракционной отслойки сетчатки;
— развития симпатической офтальмии (вялотекущего увеоневрита) на парном (здоровом!) глазу.
Диагностика этого вида травм глазного яблока строится на выявлении абсолютных и относительных признаков проникающего ранения.
Абсолютные признаки проникающего ранения:
— сквозная рана фиброзной оболочки глаза;
— выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки, стекловидного тела;
— инородное тело внутри глазного яблока.
Относительные признаки проникающего ранения:
— мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба);
— глубокая передняя камера (при ранении склеры и выпадении стекловидного тела или вывихе хрусталика в стекловидное тело);
— резкий отек конъюнктивы со скопившейся под ней кровью (хемоз с гипосфагмой), затрудняющий клиническую оценку состояния склеры;
— надрыв зрачкового края радужки;
— подтягивание радужки к роговице и деформация зрачка;
— помутнение хрусталика;
— гипотония;
— отверстие в радужной оболочке.
Лечение на догоспитальном этапе пациентов с ранениями:
Перед доставкой больного в стационар целесообразно выполнить следующие мероприятия:
- инстилляции сульфацетамида 20% в конъюнктивальную полость;
- наложить бинокулярную повязку (В, 2+);
- при наличии выраженного болевого синдрома кеторолак (кетарол 30 мг) внутримышечно (В, 2++).
- доставка пациента в стационар, желательно в лежачем положении, (В, 2++).
Прогноз
При своевременной и квалифицированной скорой медицинской помощи, а в последующем - специализированной медицинской помощи обычно удается не допустить тяжелых внутриглазных осложнений, а в случае возникновения - ослабить их отрицательное влияние и в той или иной степени сохранить функции зрительного анализатора. Больной с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит срочной доставке в глазное отделение с соблюдением условий, максимально ограничивающих какие-либо физические напряжения.
Контузии глазного яблока
Эти повреждения весьма многообразны по своей клинической картине - от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву до размозжения глазного яблока. Они могут возникать в результате тупого воздействия непосредственно на глаз, либо непрямым путём. При первичном осмотре следует выяснить, какова степень контузионного повреждения - лёгкая, средней тяжести или тяжёлая. К лёгким повреждениям относятся подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния. Контузии средней тяжести - птоз, отёк роговицы, миоз, мидриаз, надрыв зрачкового края радужки, гифема. Примеры тяжёлых контузий - это субконъюнктивальный разрыв склеры, контузионная катаракта, вывих и подвывих хрусталика, кровоизлияния в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки, отслойка сетчатки.
Контузия роговицы обычно сопровождается умеренным понижением остроты зрения, связанным с нарушением её прозрачности. Последнее обусловлено проникновением избытка жидкости из конъюнктивального мешка (при повреждениях эпителия и боуменовой оболочки) или со стороны передней камеры, если нарушена целость эндотелия и десцеметовой мембраны. Это клиническое состояние обычно никаких лечебных мероприятий не требует. В ближайшие 2-3 суток прозрачность роговицы восстанавливается, и острота зрения повышается.
Контузия роговицы нередко сочетается с контузией радужной оболочки. При этом могут наблюдаться контузионный миоз или, наоборот, мидриаз, иногда с надрывами зрачкового пояса, отрыв корня радужной оболочки от цилиарного тела, кровоизлияние в переднюю камеру - гифема.
Контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка нередко сочетаются с ухудшением зрения на близком расстоянии (вследствие сопутствующего паралича аккомодации), особых мероприятий, кроме повторных введений в конъюнктивальный мешок капель пилокарпина, не требует.
Отрыв корня радужной оболочки - иридодиализ - может сопровождаться монокулярной диплопией. Из-за неудобств, связанных с двоением, следует наложить повязку на повреждённый глаз и направить больного в стационар для ушивания дефекта радужки.
Контузионная гифема случается при повреждении сосудов радужки. Степень понижения остроты зрения обычно обусловлена количеством излившейся крови. Больному может быть рекомендован постельный режим с рекомендацией удерживать голову в возвышенном положении, чтобы кровь не растекалась по радужке и не проникала в зрачок; внутрь - ангиопротекторы. Через 2-3 дня такая гифема обычно полностью рассасывается. Но если имеется такая же небольшая по высоте гифема, а острота зрения снижена значительно, то это свидетельствует о том, что ей сопутствуют ещё и изменения в глубоких тканях глазного яблока. В этом случае, равно как и тогда, когда кровь занимает значительную часть передней камеры, перекрывая зрачок, пострадавший нуждается в срочной госпитализации (с бинокулярной повязкой, в полусидячем положении).
Особую осторожность надо соблюдать при субконъюнктивальном разрыве склеры (открытая травма глаза), который возникает под действием на глаз тупой силы. Разрыв обычно располагается на месте противоудара и по лимбу (где склера наиболее тонка). Так как она рвётся изнутри (в результате деформации глаза с резким повышением ВГД), то нередко наблюдается выброс в рану части содержимого глазного яблока - сосудистого тракта, стекловидного тела, а иногда и хрусталика. Здесь появляется обширное кровоизлияние и резкое выпячивание сохраняющей целость конъюнктивы. Убедившись в достоверности такого диагноза, никаких дальнейших манипуляций, связанных с осмотром больного, производить не следует. Надо наложить бинокулярную повязку и срочно доставить пострадавшего в стационар в лежачем положении.
Иногда после контузии больной жалуется на понижение зрения, иногда значительное, а со стороны переднего отдела никаких изменений нет. В данном случае речь идёт о тяжёлом контузионном поражении глубоких оптических сред, заднего отдела сосудистого тракта или зрительно-нервного аппарата. Это может быть контузионная катаракта, вывих хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки или сетчатки.
Лечение на догоспитальном этапе пациентов с контузиями:
Перед отправкой в стационар целесообразно выполнить следующие мероприятия:
- инстилляции сульфацетамида 20% в конъюнктивальную полость;
- наложить бинокулярную повязку (В, 2+);
- обеспечить доставку пациента в стационар, желательно в лежачем положении (В, 2++);
- при наличии выраженного болевого синдрома кеторолак (кетарол 30 мг) внутримышечно (В, 2++).
Показания к доставке в стационар:
Все пациенты с проникающими ранениями и тяжелыми контузиями глазного яблока подлежат безотлагательной доставке в специализированный стационар.
Прогноз:
В случае правильного оказания скорой медицинской помощи и своевременной доставке больного в стационар прогноз может быть благоприятным для сохранения глазного яблока и некоторого восстановления зрительных функций.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Диагностика:
Объективные клинические признаки открытой травмы глазного яблока (при осмотре пациента врачом-офтальмологом при помощи щелевой лампы):
— сквозная рана фиброзной оболочки глаза;
— выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки, стекловидного тела;
— инородное тело внутри глазного яблока;
— мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба);
— глубокая передняя камера (при ранении склеры и выпадении стекловидного тела или вывихе хрусталика в стекловидное тело);
— резкий отек конъюнктивы со скопившейся под ней кровью (хемоз с гипосфагмой), затрудняющий клиническую оценку состояния склеры;
— надрыв зрачкового края радужки;
— подтягивание радужки к роговице и деформация зрачка;
— помутнение хрусталика и его дислокация;
— гипотония;
— отверстие в радужной оболочке.
Протокол обследования пациентов:
- сбор анамнеза с учетом факторов риска (наличие травмы), обстоятельств (нарушение техники безопасности при работе на вредных производствах);
- визометрия, рефрактометрия (в случае невозможности её проведения на пострадавшем глазу – исследование парного глаза);
- биомикроскопия;
- офтальмоскопия;
- при наличии признаков сочетанного повреждения глаза, орбиты и придаточных пазух носа рентгенографическое исследование.
Лечение:
- первичная хирургическая обработка открытой травмы глазного яблока (вопрос об энуклеации при разрушении глазного яблока решается на консилиуме из 2-3 специалистов) (В, 2++);
- антибиотикопрофилактика посттравматических и послеоперационных осложнений (фторхинолоны и аминогликозиды местно в виде капель и антибиотики широкого спектра действия для перорального или внутримышечного применения)) (В, 2++);
- иммобизация глаза (циклоплегики) (В, 2+);
- противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты) (В, 2+);
- стимуляторы регенерации местно;
- симптоматические средства (слезаменители);
- монокулярная повязка.
Дальнейшее ведение пациента:
- снятие швов через 2-3 месяца после первичной хирургической обработки;
- после окончания стационарного лечения пациент поступает на диспансерный учет к офтальмологу по месту жительства с необходимыми рекомендациями.
Прогноз: при своевременной и правильной первичной хирургической обработке открытой травмы глазного яблока и последующего послеоперационного ведения благоприятный.
Показания для госпитализации в офтальмологическое отделение стационара:
Открытая травма глаза, требующая для сохранения глазного яблока специального оборудования и узкой специализации офтальмохирургов. Сочетание ранений глазного яблока с повреждением стенок орбиты и околоносовых пазух.
Прогноз: При невозможности проведения одномоментной исчерпывающей хирургической обработки, хирургическое лечение подразделяется на несколько этапов. Прогноз в отношении полного восстановления зрительных функций сомнительный.
26.05.2017 | 21:54:30
