Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травме живота, нижней части спины.
Раздел: Нормативы экстренной и неотложной помощи
/
Скорая медицинская помощь. Клинические протоколы лечения. СМП.
/
Хирургия повреждений. Протоколы оказания скорой медицинской помощи.
/
Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травме живота, нижней части спины.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА, НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
АВТОРЫ: сотрудники кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова - А.Е. Чикин, Ю.М. Михайлов
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Травма живота - повреждение тканей, органов и анатомических структур живота, которое возникает в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий. В настоящем протоколе речь идет о механической травме (ранениях и закрытых повреждениях) живота.
Код по МКБ-10 Нозологическая форма
S 30.0 Ушиб нижней части спины и таза
S 30.1 Ушиб стенки живота
S 30.7 Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза
S 30.8 Другие поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза
S 30.9 Травмы живота, нижней части спины и таза неуточненной локализации
S 31.0 Открытая рана нижней части спины и таза
S 31.1 Открытая рана брюшной стенки
S 31.7 Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза
S 31.8 Открытая рана другой и неуточненной части живота
S 35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза
S 36 Травма органов брюшной полости
S 37 Травма тазовых органов
S 39 Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА
I – изолированная, сочетанная (недоминирующая, доминирующая, конкурирующая);
II – одиночная, множественная;
III – открытая, закрытая;
IV– для открытой травмы (ранение):
- огнестрельное, неогнестрельное;
- слепое, сквозное, касательное
- проникающее, непроникающее
V – без повреждения внутренних органов, с повреждением внутренних органов (моноорганные, полиорганные); с повреждением полых органов, паренхиматозных органов, крупных сосудов; с эвентрацией кишечника, большого сальника, селезенки, почки;
VI – жизнеугрожающие последствие травмы живота- продолжающиеся внутрибрюшное кровотечение
VII – нешокогенные, шокогенные (с шоком I степени, с шоком II степени, с шоком III степени).
Различают два основных вида повреждений живота: ранения и закрытые травмы. Критерием является целостность кожного покрова. Ранения живота подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, а по характеру раневого канала - на слепые, сквозные, касательные. Среди огнестрельных выделяют ранения пулевые, осколочные (в т.ч. вторичными осколками) и другими ранящими снарядами (стреловидными элементами, шариками, болтами и т.п.). Холодным оружием могут наноситься колотые, резаные, колото-резаные и рубленые ранения. Кроме них возможны ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны.
К проникающим относят повреждения, при которых нарушается целость париетальной брюшины. Они всегда сопровождаются гемоперитонеумом (скоплением крови в брюшной полости).
Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут серьезные повреждения внутренних органов и крупных сосудов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания.
Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. Масштабы разрушения тканей во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала, что обусловлено высокой кинетической энергией ранящего снаряда и его возможным раздроблением в тканях с образованием вторичных снарядов.
Среди закрытых повреждений живота различают ушибы брюшной стенки, отслойку кожно-жирового лоскута, забрюшинную гематому с наличием или без повреждения внутренних органов.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
Ушибы мягких тканей брюшной стенки характеризуются болезненностью, припухлостью и подкожной гематомой в месте воздействия травмирующего агента.
Ранения. Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) является наличие раны (нарушение целостности кожного покрова, наружных слизистых оболочек).
Диагностика ранений живота включает определение жалоб и сбор анамнеза (применение этих методов часто затруднено из-за нарушений сознания вследствие кровопотери либо сочетанных черепно-мозговых повреждений).
Абсолютным признаком проникающего ранения является эвентрация внутренних органов (чаще всего – пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки, белья и запахом.
Непроникающие ранения также как и проникающие могут сопровождаться повреждением внутренних органов.
При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие в брюшной полости патологического содержимого. При этом наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с признаками общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи – и признаками интоксикации и перитонита. Окончательное заключение о характере ранения выносят только после первичной хирургической обработки раны брюшной стенки на госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи.
Повреждение внутренних органов живота. Могут встречаться как при открытых, так и при закрытых травмах живота. Отсутствие ссадин, кровоподтеков, кровоизлияний на передней брюшной стенки не исключает наличие травмы внутренних органов.
При травме живота различают повреждения:
- паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки),
- полых органов (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь),
- сосудов (аорта, нижняя полая вена, воротная вена, сосуды брыжейки).
При травме живота выявляются: болевой синдром, синдром внутреннего кровотечения и острой кровопотери, симптомы перитонита. При повреждениях тех или иных органов и структур превалируют различные симптомы и синдромы. Так при повреждении паренхиматозных органов и крупных сосудов на первый план выступают признаки внутреннего кровотечения и острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы) обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важным клиническим признаком являются притупление перкуторного звука во фланках живота и ослабление кишечной перистальтики. Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Значительные диагностические трудности представляют случаи закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этой травме вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость и пр.). Закрытые повреждения почек также трудно и поздно диагностируются. Они обычно сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях будут макро- и микрогематурия. Однако гематурия может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или при разрыве мочеточника. В дальнейшем, при поздней диагностике отмечается подъем температуры, образованием паранефральной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса. При закрытой травме живота могут происходить подкапсульные разрывы печени и селезенки. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2-3 недель и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа, растянутой образовавшейся под ней гематомой (подкапсульные разрывы печени и селезенки). Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетанный характер травмы. При сопутствующей черепно-мозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т.п.
Любая колото-резанная рана в области живота на догоспитальном этапе считается проникающей (под вопросом)!
Лечение
Основными современными принципами оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанной, множественной и изолированной травмой живота, сопровождающейся травматическим шоком на догоспитальном этапе являются:
• синдромальная диагностика неотложных состояний и тяжелых повреждений;
• оказание скорой медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки, устранение угрожающих жизни состояний на месте;
• реаниматологическая поддержка во время транспортировки;
• быстрая доставка пострадавшего с сочетанной травмой живота и тяжелым шоком непосредственно в операционное отделение для противошоковых мероприятий многопрофильного специализированного стационара «скорой помощи» с предварительным оповещением его дежурной бригады;
• соблюдение правила «золотого часа»;
• необходимость использования специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи.
Выявление доминирующего повреждения, оценка тяжести шока и угрожающего жизни пострадавшего синдрома с обязательной попыткой его коррекции являются основными задачами при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Лечебные мероприятия, в условиях скорой помощи, следует производить в необходимом для устранения жизнеугрожающих последствий травмы, объеме и обеспечить скорейшую и безопасную транспортировку пострадавшего в многопрофильный стационар.
Рана брюшной стенки требует наложения асептической давящей повязки. При этом остановку наружного кровотечения можно осуществлять всеми доступными методами гемостаза (включая использование местных гемостатических средств).
При эвентрации - выпавшие из раны внутренности не вправляются, а укрываются стерильными салфетками, смоченным изотоническим раствором NaCl, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и рыхло бинтуются - фиксируются повязкой к брюшной стенки. Инородные тела из раны не извлекать!
Противошоковая терапия проводится в соответствии с имеющимися протоколами. Инфузионная терапия (800-1200 мл 0,9% NaCl, 400-800 мл ГЭК 130-200 в/в капельно) и введение глюкокортикоидов (гидрокортизон 125-250 мг в/в капельно и (или) преднизолон 60-120мг в/в капельно или струйно) на догоспитальном этапе показаны при травме живота со значительной кровопотерей и признаками травматического шока. Объем кровопотери определяют по величине наружного кровотечения, частоте пульса, уровню артериального давления и наличию признаков большого гемоторакса, по индексу Альговера. При необходимости инфузионную терапию, внутривенное капельное введение глюкокортикоидов, ИВЛ и оксигенотерапию нужно продолжать во время транспортировки пострадавшего в стационар (А, 1+).
Сочетанная травма, при которой ведущим является повреждение живота, очень опасна для пострадавшего. Тяжесть состояния в этих случаях часто определяется локализацией и распространенностью повреждений каркаса и внутренних органов груди, черепа, головного мозга, живота, позвоночника, таза и конечностей. Эти повреждения всегда сопровождаются травматическим шоком. Лечебные мероприятия у этой категории пострадавших следует начинать с восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, оксигенотерапии, проведения ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания, возмещения кровопотери, обезболивания (А,1+).
Устранение болевого синдрома при повреждениях живота достигается путем парентерального введения наркотических (промедол 2% - 1мл в/м или в/в в разведении, медленно; трамадол 5% - 2 мл в/м или в/в) и (или) ненаркотических анальгетиков (анальгин 50% - 2-4 мл в/в или в/м, кетопрофен 50мг/мл в/в или в/м 2-4 мл).
При критическом ухудшении состояния и прогрессировании дыхательной недостаточности выполняется интубация трахеи и осуществляется перевод пострадавшего с травмой живота на ИВЛ (А, 1+).
Что нельзя делать:
- транспортировать пострадавшего без попытки стабилизации витальных функций;
- затягивать время оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе;
- при эвентрации вправлять выпавшие из раны внутренности;
- поить и кормить пострадавшего.
Все пострадавшие с ранениями живота, закрытой травмой живота с подозрением на повреждение внутренних органов доставляются в положении лежа в хирургический стационар, а с сочетанной травмой живота и развитием травматического шока в многопрофильный стационар.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Диагностика
Пациенты с абдоминальной травмой легкой степени (ушибы брюшной стенки, непроникающие колото-резаные ранения живота) направляются в СтОСМП, где осуществляется динамическое наблюдение за функциональным состоянием пострадавших, выполняется клинически значимое обследование (А, 1+): УЗИ органов брюшной полости и плевральных синусов, обзорная рентгенография брюшной полости, клиническое и биохимическое исследование крови, определяются группа крови и резус-фактор, газовый состав, параметры КОС и ЭКГ. Лечебная тактика уточняется на основании полученной информации.
В операционную направляются пострадавшие с колото-резаными ранами для их ревизии, туалета ран или первичной хирургической обработки ран передней брюшной стенки (при кровотечении, обширном повреждении мягких тканей), а так же пострадавшие, у которых при УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости, для выполнения лапароцентеза (для определения характера жидкости, при выявлении крови – выполняется видеолапароскопия под общим наркозом).
Колото-резаные раны подлежат обязательной ревизии с целью исключения проникающего характера ранения. При этом используются в следующей последовательности:
- исследование раны зажимом (в асептических условиях стерильный изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводиться в рану и выпускается из руки, если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость – делается вывод о проникающем характере ранения);
- прогрессивное расширение раны (в асептических условиях под местной инфильтрационной анестезией рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала, устанавливается наличие повреждения париетальной брюшины);
- лапароцентез (выполняется при множественных ранах брюшной стенки, при локализации раны в поясничной области или околореберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения является технически сложным, в случае затруднения прогрессивного расширения раны вследствие девиации раневого канала или значительной толщине брюшной стенки);
- диагностический перитонеальный лаваж (после введения 800 мл физиологического раствора проводится микроскопическое исследование оттекаемой жидкости: при содержании в ней эритроцитов в количестве, превышающим 10000х1012/л показана лапаротомия);
- видеолапароскопия (позволяет не только выявить гемоперитонеум, но и при отсутствии продолжающегося кровотечения также произвести ревизию брюшной полсти и в 20% случаев устранить повреждение органов живота).
Пострадавшие с травмой живота, сопровождающейся шоком, огнестрельными ранениями живота, неогнестрельными проникающими ранениями живота, ранениями поясничной области, а также с высокоэнергетической травмой (в результате ДТП, падения с высоты, придавливание тяжелыми предметами и т. п.) независимо от тяжести состояния по механизму травмы подлежат госпитализации, минуя приемное отделение, непосредственно в операционное отделение для противошоковых мероприятий, где им выполняются:
- клинический и биохимический анализы крови,
- анализ мочи,
- зондирование желудка,
- катетеризация мочевого пузыря,
- УЗИ (FAST) ,
- ФГДС по показаниям,
- лапароцентез,
- видеолапароскопия (при обнаружении в оттекающей перитонеальной жидкости крови при ЗТЖ, относительно стабильной гемодинамики, отсутствии противопоказаний),
- при наличие макрогематурии - цистография, при относительно стабильной гемодинамики может быть выполнена экскреторная урография,
- при невозможности катетеризации мочевого пузыря и подозрении на повреждение уретры - уретрография.
Роль КТ при травмах живота.
Метод компьютерной томографии применяется в тех случаях, когда необходимо установить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве (повреждение почек, переломы костей таза). Данное исследование возможно при стабильной или относительно стабильной гемодинамике при отсутствии признаков интенсивного кровотечения. Наличие ИВЛ не является противопоказанием. Исследование проводится с контрастным усилением паренхиматозных органов или в режиме КТ- ангиографии. Диагностическая ценность СКТ при травмах живота достигает 94% при условии внутривенного усиления (А, 2+).
Лечение
Лечебная тактика у пострадавших с ранениями живота и закрытой травмой живота различна.
Лечение при ранениях живота:
1. Все больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими подлежат хирургическому лечению – выполняется туалет ран или первичная хирургическая обработка ран передней брюшной стенки (при кровотечении, обширном повреждении мягких тканей). Исключение составляют поверхностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 часов, уже инфицированные. Они обрабатываются антисептиком, укрываются повязкой, за состоянием пострадавшего осуществляется активное наблюдение в течение ближайших 48 часов. Ревизия и обработка глубоких ран поясничной и ягодичной области должна выполняться под общим наркозом.
2. При проникающих ранениях живота без признаков продолжающегося кровотечения, относительно стабильной гемодинамики, а так же невозможности исключить другими методами проникающий характер ранения, в том числе расположенных в поясничной области, возможно выполнение видеоторакоскопии под общим наркозом. При наличии забрюшинной гематомы, гематомы стенки кишки показана ее ревизия. При невозможности осуществить полноценную ревизию или устранить интраабдоминальные повреждения показана конверсия доступа и выполнение срединной лапаротомии.
3. При проникающих ранениях на фоне нестабильной гемодинамики и/или признаках интенсивного интраабдоминального кровотечения показана срединная лапаротомия.
4. При глубоких ранениях поясничной и ягодичной областей, сопровождающихся относительно нестабильной гемодинамикой или без ее нарушения, при отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, показано выполнение КТ-ангиографии, либо ангиографии с возможной селективной эмболизацией.
Лечение при закрытой травме живота:
1. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, не имеющих тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными подкапсульными гематомами.
2. При нестабильной гемодинамике и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ, при получении в результате лапароцентеза крови или другого патологического содержимого, а также в перитонеальной лаважной жидкости эритроцитов в количестве более 100000х1012 /л ставиться диагноз «продолжающееся внутрибрюшное кровотечение» и производиться лапаротомия по неотложным показаниям. При отсутствии жидкости в результате УЗИ показано продолжение реанимационных мероприятия, выявление других причин шока, повторение УЗИ и перитонеального лаважа.
3. При стабильной гемодинамике и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ:
- при получении в результате лапароцентеза крови или в перитонеальной лаважной жидкости эритроцитов в количестве от 100000х10 12 до 750000х1012 /л показана видеолапароскопия с возможной конверсией доступа.
- при получении в результате лапароцентеза кишечного содержимого, мочи показана срединная лапаротомия.
При отсутствии жидкости в результате УЗИ показано динамическое наблюдение, выполнение повторных УЗИ.
Также при стабильной гемодинамике независимо от результатов УЗИ возможно выполнение КТ:
- При выявлении повреждения полых органов показана лапаротомия.
- При выявлении свободной жидкости и наличия повреждения паренхиматозного органа возможно консервативное лечение. Однако такой подход требует строгого соблюдения следующих условий: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения; 4) наличия соответствующего медицинского оборудования и персонала для медицинского наблюдения.
- При выявлении свободной жидкости и отсутствия повреждения паренхиматозных органов для уточнения характера жидкости показан лапароцентез.
- При отсутствии свободной жидкости в брюшной полости и повреждения паренхиматозных органов показано динамическое наблюдение.
4. При закрытой нестабильной травме таза с нарушением целостности тазового кольца и отсутствием продолжающегося внутрибрюшного кровотечения после стабилизации таза аппаратом внешней фиксации и отсутствием стабилизации гемодинамики в течение 20 минут показана внебрюшинная тампонада таза.
5. При терминальном состоянии пострадавшего и повреждении внутренних органов показано применение тактики многоэтапного хирургического лечения.
Дальнейшее ведение пострадавших
В дальнейшем пострадавшие с непроникающими ранениями живота и травмами легкой степени переводятся на амбулаторное лечение либо госпитализируются на койки краткосрочного пребывания, с проникающими ранениями и закрытыми травмами без явлений травматического шока и острой массивной кровопотери переводятся в хирургические отделения, с шокогенными травмами - в отделение хирургической реанимации.
Прогноз
При изолированной травме живота при условии правильной и своевременной госпитализации пострадавших в травмоцентр прогноз благоприятный. Подавляющее большинство пострадавших выздоравливает в результате интенсивного лечения в сочетании с эндовидеохирургическими или полостными операциями. Летальность при тяжелой сочетанной травме живота даже в условиях современных травмоцентров I уровня составляет около 40%.
29.05.2017 | 18:53:46
