Лечение кашля у детей. Лечение острого кашля. Лечение кашля при ларингите, лечение кашля при бронхите, лечение кашля при пневмонии и иной патологии.
Раздел: Статьи
/
Педиатрия
/
Пульмонология.
/
Лечение кашля у детей. Лечение острого кашля. Лечение кашля при ларингите, лечение кашля при бронхите, лечение кашля при пневмонии и иной патологии.
У детей и взрослых наиболее часто (в 60-70%) отмечают острую форму кашля. При этом острый кашель у детей в основном связан (в 90%) с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательной системы.
Ринофарингит или фарингит, острый ларингит с интермиттирующим кашлем - острые формы инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ДП). При этом кашель начинается с сухого непродуктивного варианта, который призван удалить скопившуюся в результате воспаления в ДП слизь, причем не важно, где она скопилась - только в верхних или в верхних и нижних дыхательных путей. Особенность этого кашля состоит в том, что он не приводит к эвакуации скопившегося в ДП секрета и/или не освобождает рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия.
Именно поэтому цель противокашлевой терапии в подобных случаях состоит в разжижении мокроты путем увлажнения и применения отхаркивающих препаратов, в снижении ее адгезивности и усилении тем самым эффективности кашля. Таким образом, эффективность противокашлевой терапии заключается, по сути, в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный, продуктивный, что в итоге и приводит к его исчезновению. Лечение обычно проводят амбулаторно.
Следует с первых дней назначить увлажнение слизистых оболочек - это использование аэрозолей и паровых ингаляций в чистом виде или с добавлением лекарственных средств (изотонического раствора натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, экстракта эвкалипта). У детей первого года жизни увлажнения слизистых оболочек достигают проведением лечебных ванн с бальзамом Эвкабал С* или при использовании спейсера. Спейсер идеально подходит для аэрозольных ингаляций у маленьких детей.
Увлажняющий эффект также может быть достигнут интраназальным применением раствора Аквалор беби, софт или норм. Наряду с этим применяют обильное питье (включая лечебный чай).
Можно использовать растирание грудной клетки бальзамом Эвкабал С* или с этой же целью использовать мазь Доктор МОМ*.
Помимо увлажнения слизистых оболочек, для борьбы с кашлем назначают отхаркивающие препараты: Эвкабал С*, плюща обыкновенного листьев экстракт (Геделикс*), Грудной сбор №1* и Грудной сбор №2*, Бронхикум ТП* и др. Если у ребенка сухой и мучительный кашель, то можно начать лечение кашля с бутамирата [Омнитуса* (с 3 лет), Панатус Форте* (также с 3 лет) или Кодак Нео* (с 2 мес) и Синекод* (также с 2 мес)], бутамирата + гвайфенезина (Стоптуссина*), или леводропропизин (Левопронт*) (с 2 лет), преноксдиазина (Либексина*) (с 6 лет) (определяют по мучительности кашля). Однако именно «начать лечение», так как, когда станет отходить мокрота и кашель приобретет влажный характер, следует перейти на отхаркивающие препараты.
Препарат Ренгалин* позволяет решать разные терапевтические задачи при лечении сухого/непродуктивного и влажного/продуктивного кашля в течение всего периода заболевания. Его терапевтическая эффективность реализуется за счет сочетанного влияния трех компонентов на центральные и периферические звенья кашлевого рефлекса, а также на его причину - воспаление в респираторном тракте. В многоцентровых рандомизированных исследованиях клинически доказано, что Ренгалин* при острых респираторных инфекциях способствует переводу сухого кашля во влажный и затем обеспечивает его прекращение, оказывая как антитуссивный (противокашлевой) эффект, так и «оптимизируя» кашель (протуссивное действие). Также Ренгалин* оказывает положительное влияние на выраженность других проявлений острых респираторных инфекций, облегчая катаральные явления, предупреждает генерализацию инфекционно-воспалительного процесса в респираторном тракте.
Для лечения самого воспаления верхних дыхательных путей, если оно развилось у редко болеющего ребенка, можно использовать Синупрет* (корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербены) или Бронхикум ТП*, (капли и эликсир, в состав которых входят настойка травы гринделии, корня первоцвета, коры квебрахо, тимьяна), Вибуркол*, Афлубин*. Если воспаление верхних дыхательных путей развилось у часто болеющего ребенка, с лечебной целью следует назначить противовирусный препарат интерферон альфа-2b (Виферон*), суппозитории, гель или мазь по модифицированной схеме лечения либо, если позволяет возраст, умифеновир (Арбидол*) или тилорон (Амиксин*). Модифицированную схему лечения препаратом интерферон альфа-2b (Виферон*), суппозитории ректальные используют у детей II-IV групп здоровья. Она основана на более высоких разовых дозах препарата в острый период заболевания с последующим уменьшением дозы, при увеличении продолжительности применения. Сочетанное применение системной и локальной терапии препаратом интерферон альфа-2b (Виферон*) приводит к максимальной элиминации вируса и высокой клинико-иммунологической эффективности, проявляющейся сокращением острого периода и значительным снижением числа осложнений.
Острый ларингит характеризуется охриплостью и интермиттирующим кашлем, лечение проводят так же, как при ринофарингите или фарингите. При аллергическом анамнезе у ребенка или атопии показаны антигистаминные лекарственные препараты для предупреждения развития аллергического стенозирующего ларингита (ложного крупа).
Острый стенозирующий ларингит характеризуется триадой симптомов - охриплостью, звонким лающим кашлем и шумным дыханием ребенка. Кроме того, могут появляться сухие свистящие хрипы, преимущественно на вдохе. У ребенка, несмотря на ночное время (а стенозирующий ларингит всегда проявляется в ночное время), отмечают выраженное беспокойство и возбуждение. Температурная реакция зависит от реактивности организма ребенка и возбудителя острого ларингита. Так, при парагриппозной и респираторно-синцитиальной вирусной этиологии температурная реакция умеренная, при гриппозной - высокая, при аллергической - может быть нормальной.
Стенозирующий ларингит и ларинготрахеит лечат в стационаре. Однако лечение начинают с догоспитального этапа, когда в ожидании машины скорой помощи добиваются увлажнения воздуха в комнате или помещают ребенка в ванную комнату, наполнив ее водяным паром. В стационаре показано проведение ингаляционной терапии изотоническим раствором натрия хлорида через спейсер или небулайзер или путем помещения ребенка в парокислородную палатку.
При развитии у больного ребенка I стадии стенозирующего ларингита и ларинготрахеита показано назначение препаратов с опосредованным противокашлевым действием. Учитывая роль аллергического компонента в патогенезе стенозирующего ларингита, антигистаминные средства I и II поколения вместе с муколитиками (амброксол, ацетилцистеин), которые вводят преимущественно ингаляционным путем через небулайзер и (при отсутствии небулайзера) внутрь. Можно и Ренгалин*, если позволяет возраст (с 3 лет).
При II, III и IV стадиях стенозирующего ларингита, ларинготрахеита более важно применение препаратов с опосредованным противокашлевым действием - ИГК (флутиказон ингаляционно по 100-200 мкг 2 раза в сутки или будесонид в суспензии по 0,5-1-2 мг ингаляционно до 2-3 раз в сутки). Второй препарат выбора - бронхолитик сальбутамол. Он также назначается ингаляционно.
Для этиотропного лечения вирусного стенозирующего ларингита показан препарат рекомбинантного действия интерферон альфа-2b (Виферон*) (суппозиторий).
При остром стенозирующем ларингите, обусловленном вирусами гриппа A и В, особенно вирусом гриппа А, можно применять у детей старше 1 года препарат осельтамивир (Тамифлю*) или римантадин [предпочтение отдается осельтамивиру (Тамифлю*)] в первые 2 сут от начала болезни. Показанием к применению антибиотиков при вирусном стенозирующем ларингите служат бактериальные осложнения, то есть во II-III стадиях. Применение антибиотиков также оправдано при бактериальном генезе (в частности, микоплазменной этиологии) стенозирующего ларингита.
Острый трахеит, простой острый и рецидивирующий бронхит лечат в основном амбулаторно, только в тяжелых случаях и у детей раннего возраста показана госпитализация. Кашель на ранних стадиях трахеита и бронхита - громкий, грудной, болезненный, надсадный, сопровождается отделением незначительного количества густой вязкой мокроты. При прогрессировании симптомов заболевания характер кашля меняется: он постепенно становится влажным, количество мокроты увеличивается. Именно поэтому в ранней стадии трахеита и простого бронхита, когда кашель сухой, надсадный, показаны увлажнение слизистых оболочек и назначение противокашлевых препаратов центрального действия - бутамират (Омнитус*, Панатус Форте*, Коделак Нео*, Синекод*), можно также назначить препарат сочетанного центрального и периферического действия - бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин*) у детей старше 6 мес, или средства периферического действия - леводропропизин (Левопронт*) с 2 лет, преноксдиазин (Либексин*) у детей старше 6 лет. Следует еще раз подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, надсадный непродуктивный кашель при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях нижних дыхательных путей чаще обусловлен повышенной вязкостью секрета слизистых оболочек бронхов, нарушением скольжения бронхиального секрета по бронхиальному дереву, в результате чего образуются комки слизи, а также недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и слабой сократимостью бронхиол.
При смене сухого непродуктивного кашля на влажный для усиления бронхиальной секреции и разжижения вязкой густой мокроты наиболее эффективно использование муколитиков. Муколитики, таким образом, служат препаратами выбора противокашлевой терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях нижних дыхательных путей. При наличии вязкой, слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты преимущество отдают ацетилцистеину. У детей со сниженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита) предпочтительно применение амброксола, а при влажном кашле - карбоцистеина. Важно, что ацетилцистеин и амброксол можно использовать как внутрь, так и ингаляционно.
Также вне зависимости от фазы болезни для патогенетического лечения кашля на всех стадиях инфекционно-воспалительного процесса показано применение Ренгалина* (с 3 лет), с его сочетанием при необходимости с любыми средствами для лечения острых респираторных инфекций. Кроме того, по данным исследований, Ренгалин* снижает потребность в дополнительной муколитической терапии.
Обструктивный бронхит клинически проявляется прежде всего кашлем с вязкой мокротой, а кашель часто носит приступообразный характер. Иногда во время приступа отмечают периоральный цианоз и акроцианоз, признаки дыхательной недостаточности.
При обструктивном бронхите лечение кашля начинают с муколитиков - ацетилцистеина, амброксола, карбоцистеина, которые назначают ингаляционно или внутрь, но при обструктивном бронхите с явлениями бронхоспазма (в основном это наблюдают у детей старше 4-5-летнего возраста) наряду с муколитиками назначают препараты опосредованного противокашлевого действия - ингаляции симпатомиметика [сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал*)] или используют комбинированный препарат бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол (Аскорил*) (с 3 лет), который содержит муколитик бромгексин, гвайфенезин, обладающий муколитическим и отхаркивающим действием, а также бронхолитик сальбутамол. Показано применение комбинированного препарата Ренгалин* (с 3 лет).
При обструктивном бронхите не показаны противокашлевые препараты центрального и сочетанного действия, а также препараты типа леводропропизина (Левопронт*) и преноксдиазина (Либексина*). Применение симпатомиметиков ликвидирует бронхоспазм и способствует прекращению приступа кашля.
При бронхопневмонии кашель в начале заболевания также сухой или малопродуктивный, навязчивый, надсадный. На 2-4-й день он сменяется влажным кашлем. Лечебная тактика такая же, как при остром простом или рецидивирующем бронхите. Бронхопневмонию лечат в основном амбулаторно, только в тяжелых случаях ребенка госпитализируют. Это отмечают в тех случаях, когда пневмония вызвана пневмококком в ассоциации с гемофильной палочкой, стафилококком или клебсиеллой. Однако и кашель в этих случаях сильный, надсадный, сухой и более продолжительный. В таких случаях кашель не переходит в продуктивный в течение 3-5-7 дней. За этот период времени ребенку следует назначить противокашлевый препарат центрального действия бутамират [Коделак Нео* (с 2 мес), Синекод* (с 2 мес), Омнитус* (с 3 лет), Панатус Форте* (с 3 лет)]; сочетанный противокашлевый препарат бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин*) (с 6 мес), Ренгалин* (с 3 лет).
В основном же при бронхопневмонии назначают муколитики - амброксол или бромгексин, ацетилцистеин (в зависимости от интенсивности кашля). Амброксол хорошо назначать в ингаляциях: он и увлажняет, и обеспечивает скольжение слизи по ДП, и снижает вязкость слизи. И.Н. Захарова и соавт. в статье «Дифференцированный подход к терапии кашля у детей» приводят результаты исследования N. Princioi и соавт., в котором изучали эффективность совместного применения антибиотиков и муколитиков у детей с пневмониями. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании участвовали 120 детей в возрасте от 1 мес до 11 лет. Основная группа детей в течение 10 дней получала антибиотик (ампициллин, или амоксициллин, или эритромицин) в сочетании с амброксолом. Контрольную группу составили дети, которые получали только антибиотики. У всех детей к моменту окончания исследования пневмония разрешилась. Однако исчезновение кашля, улучшение рентгенологических параметров наступали достоверно быстрее в основной группе, что свидетельствует о синергизме действия антибиотиков и амброксола при лечении бронхопневмонии. В другом рандомизированном контролируемом исследовании были обследованы 90 детей в возрасте от 3 до 6 лет с острым бронхитом и острой пневмонией. Основную группу составили 25 детей с острым бронхитом и 25 детей с острой пневмонией, в комплексной терапии которых использовали антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с ацетилцистеином. В лечении детей контрольной группы муколитики не применяли. Было установлено, что включение ацетилцистеина в комплексную терапию острой пневмонии у детей вызвало снижение интенсивности кашля в большинстве случаев к третьим суткам от начала исследования, а количество респондентов с сильно выраженным кашлем было достоверно ниже, чем в группе сравнения.
При милиарном туберкулезе кашель также сухой, надсадный, но на первый план в клинической картине выходит выраженная легочная и легочно-сердечная недостаточность, которая может привести к летальному исходу. Если диагноз «диссеминирован-ный туберкулез» ясен, то в комплексной терапии милиарного туберкулеза используют такие препараты центрального и сочетанного действия, как бутамират [Омнитус* (с 3 лет), Синекод* (с 2 мес), Коделак Нео* (с 2 мес), Панатус Форте* (с 3 лет)] или бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин*).
При осторожном, или тихом, но навязчивом кашле можно заподозрить сухой плеврит. При выраженном кашле, обусловленном сухим плевритом, назначают препараты центрального действия [бутамират (Омнитус*, Панатус Форте*, Коделак Нео*, Синекод*)].
При переломах или повреждении ребер кашель также сухой, непродуктивный, а главное - он болезненный для ребенка. В этом случае также назначают препараты центрального действия [детям старше 3 лет - бутамират (Омнитус*, Панатус Форте*), детям до года - бутамират (Синекод*, Кодалак Нео*), а детям старше 4 лет - пастилки декстрометорфан + терпингидрат + левоментол].
В случае внезапного появления сухого надсадного, мучительного кашля, а тем более сочетающегося с болью в глотке, или спастического кашля, но без признаков инфекционно-воспалительного заболевания дыхательных путей, следует заподозрить инородное тело в дыхательных путях. Такой кашель развивается обычно днем во время бодрствования, игры или еды, а не ночью; сопровождается, как правило, резким беспокойством ребенка. Не стоит забывать, что в ряде случаев инородное тело дыхательных путей характеризуется типичной аускультативной картиной, когда отмечают ослабление дыхания над одним из легких, часто с появлением удлиненного свистящего выдоха, при этом может проявляться одышка смешанного характера, усиливающаяся при изменении положения тела. При подозрении на инородное тело гортани или нижних дыхательных путей показана бронхоскопия. Противокашлевая терапия при этом не проводится.
При трахеопищеводном свище и поддиафрагмальном абсцессе кашель, как правило, носит сухой, болезненный характер, при трахеопищеводной фистуле он развивается у детей первых месяцев жизни, а при поддиафрагмальном абсцессе - у детей старше 1,5-2 лет. Лечение этих заболеваний хирургическое. Противокашлевая терапия не показана.
Источник: Кашель у детей. Клиническое руководство / Г.А. Самсыгина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
Ринофарингит или фарингит, острый ларингит с интермиттирующим кашлем - острые формы инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ДП). При этом кашель начинается с сухого непродуктивного варианта, который призван удалить скопившуюся в результате воспаления в ДП слизь, причем не важно, где она скопилась - только в верхних или в верхних и нижних дыхательных путей. Особенность этого кашля состоит в том, что он не приводит к эвакуации скопившегося в ДП секрета и/или не освобождает рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия.
Именно поэтому цель противокашлевой терапии в подобных случаях состоит в разжижении мокроты путем увлажнения и применения отхаркивающих препаратов, в снижении ее адгезивности и усилении тем самым эффективности кашля. Таким образом, эффективность противокашлевой терапии заключается, по сути, в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный, продуктивный, что в итоге и приводит к его исчезновению. Лечение обычно проводят амбулаторно.
Следует с первых дней назначить увлажнение слизистых оболочек - это использование аэрозолей и паровых ингаляций в чистом виде или с добавлением лекарственных средств (изотонического раствора натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, экстракта эвкалипта). У детей первого года жизни увлажнения слизистых оболочек достигают проведением лечебных ванн с бальзамом Эвкабал С* или при использовании спейсера. Спейсер идеально подходит для аэрозольных ингаляций у маленьких детей.
Увлажняющий эффект также может быть достигнут интраназальным применением раствора Аквалор беби, софт или норм. Наряду с этим применяют обильное питье (включая лечебный чай).
Можно использовать растирание грудной клетки бальзамом Эвкабал С* или с этой же целью использовать мазь Доктор МОМ*.
Помимо увлажнения слизистых оболочек, для борьбы с кашлем назначают отхаркивающие препараты: Эвкабал С*, плюща обыкновенного листьев экстракт (Геделикс*), Грудной сбор №1* и Грудной сбор №2*, Бронхикум ТП* и др. Если у ребенка сухой и мучительный кашель, то можно начать лечение кашля с бутамирата [Омнитуса* (с 3 лет), Панатус Форте* (также с 3 лет) или Кодак Нео* (с 2 мес) и Синекод* (также с 2 мес)], бутамирата + гвайфенезина (Стоптуссина*), или леводропропизин (Левопронт*) (с 2 лет), преноксдиазина (Либексина*) (с 6 лет) (определяют по мучительности кашля). Однако именно «начать лечение», так как, когда станет отходить мокрота и кашель приобретет влажный характер, следует перейти на отхаркивающие препараты.
Препарат Ренгалин* позволяет решать разные терапевтические задачи при лечении сухого/непродуктивного и влажного/продуктивного кашля в течение всего периода заболевания. Его терапевтическая эффективность реализуется за счет сочетанного влияния трех компонентов на центральные и периферические звенья кашлевого рефлекса, а также на его причину - воспаление в респираторном тракте. В многоцентровых рандомизированных исследованиях клинически доказано, что Ренгалин* при острых респираторных инфекциях способствует переводу сухого кашля во влажный и затем обеспечивает его прекращение, оказывая как антитуссивный (противокашлевой) эффект, так и «оптимизируя» кашель (протуссивное действие). Также Ренгалин* оказывает положительное влияние на выраженность других проявлений острых респираторных инфекций, облегчая катаральные явления, предупреждает генерализацию инфекционно-воспалительного процесса в респираторном тракте.
Для лечения самого воспаления верхних дыхательных путей, если оно развилось у редко болеющего ребенка, можно использовать Синупрет* (корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербены) или Бронхикум ТП*, (капли и эликсир, в состав которых входят настойка травы гринделии, корня первоцвета, коры квебрахо, тимьяна), Вибуркол*, Афлубин*. Если воспаление верхних дыхательных путей развилось у часто болеющего ребенка, с лечебной целью следует назначить противовирусный препарат интерферон альфа-2b (Виферон*), суппозитории, гель или мазь по модифицированной схеме лечения либо, если позволяет возраст, умифеновир (Арбидол*) или тилорон (Амиксин*). Модифицированную схему лечения препаратом интерферон альфа-2b (Виферон*), суппозитории ректальные используют у детей II-IV групп здоровья. Она основана на более высоких разовых дозах препарата в острый период заболевания с последующим уменьшением дозы, при увеличении продолжительности применения. Сочетанное применение системной и локальной терапии препаратом интерферон альфа-2b (Виферон*) приводит к максимальной элиминации вируса и высокой клинико-иммунологической эффективности, проявляющейся сокращением острого периода и значительным снижением числа осложнений.
Острый ларингит характеризуется охриплостью и интермиттирующим кашлем, лечение проводят так же, как при ринофарингите или фарингите. При аллергическом анамнезе у ребенка или атопии показаны антигистаминные лекарственные препараты для предупреждения развития аллергического стенозирующего ларингита (ложного крупа).
Острый стенозирующий ларингит характеризуется триадой симптомов - охриплостью, звонким лающим кашлем и шумным дыханием ребенка. Кроме того, могут появляться сухие свистящие хрипы, преимущественно на вдохе. У ребенка, несмотря на ночное время (а стенозирующий ларингит всегда проявляется в ночное время), отмечают выраженное беспокойство и возбуждение. Температурная реакция зависит от реактивности организма ребенка и возбудителя острого ларингита. Так, при парагриппозной и респираторно-синцитиальной вирусной этиологии температурная реакция умеренная, при гриппозной - высокая, при аллергической - может быть нормальной.
Стенозирующий ларингит и ларинготрахеит лечат в стационаре. Однако лечение начинают с догоспитального этапа, когда в ожидании машины скорой помощи добиваются увлажнения воздуха в комнате или помещают ребенка в ванную комнату, наполнив ее водяным паром. В стационаре показано проведение ингаляционной терапии изотоническим раствором натрия хлорида через спейсер или небулайзер или путем помещения ребенка в парокислородную палатку.
При развитии у больного ребенка I стадии стенозирующего ларингита и ларинготрахеита показано назначение препаратов с опосредованным противокашлевым действием. Учитывая роль аллергического компонента в патогенезе стенозирующего ларингита, антигистаминные средства I и II поколения вместе с муколитиками (амброксол, ацетилцистеин), которые вводят преимущественно ингаляционным путем через небулайзер и (при отсутствии небулайзера) внутрь. Можно и Ренгалин*, если позволяет возраст (с 3 лет).
При II, III и IV стадиях стенозирующего ларингита, ларинготрахеита более важно применение препаратов с опосредованным противокашлевым действием - ИГК (флутиказон ингаляционно по 100-200 мкг 2 раза в сутки или будесонид в суспензии по 0,5-1-2 мг ингаляционно до 2-3 раз в сутки). Второй препарат выбора - бронхолитик сальбутамол. Он также назначается ингаляционно.
Для этиотропного лечения вирусного стенозирующего ларингита показан препарат рекомбинантного действия интерферон альфа-2b (Виферон*) (суппозиторий).
При остром стенозирующем ларингите, обусловленном вирусами гриппа A и В, особенно вирусом гриппа А, можно применять у детей старше 1 года препарат осельтамивир (Тамифлю*) или римантадин [предпочтение отдается осельтамивиру (Тамифлю*)] в первые 2 сут от начала болезни. Показанием к применению антибиотиков при вирусном стенозирующем ларингите служат бактериальные осложнения, то есть во II-III стадиях. Применение антибиотиков также оправдано при бактериальном генезе (в частности, микоплазменной этиологии) стенозирующего ларингита.
Острый трахеит, простой острый и рецидивирующий бронхит лечат в основном амбулаторно, только в тяжелых случаях и у детей раннего возраста показана госпитализация. Кашель на ранних стадиях трахеита и бронхита - громкий, грудной, болезненный, надсадный, сопровождается отделением незначительного количества густой вязкой мокроты. При прогрессировании симптомов заболевания характер кашля меняется: он постепенно становится влажным, количество мокроты увеличивается. Именно поэтому в ранней стадии трахеита и простого бронхита, когда кашель сухой, надсадный, показаны увлажнение слизистых оболочек и назначение противокашлевых препаратов центрального действия - бутамират (Омнитус*, Панатус Форте*, Коделак Нео*, Синекод*), можно также назначить препарат сочетанного центрального и периферического действия - бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин*) у детей старше 6 мес, или средства периферического действия - леводропропизин (Левопронт*) с 2 лет, преноксдиазин (Либексин*) у детей старше 6 лет. Следует еще раз подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, надсадный непродуктивный кашель при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях нижних дыхательных путей чаще обусловлен повышенной вязкостью секрета слизистых оболочек бронхов, нарушением скольжения бронхиального секрета по бронхиальному дереву, в результате чего образуются комки слизи, а также недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и слабой сократимостью бронхиол.
При смене сухого непродуктивного кашля на влажный для усиления бронхиальной секреции и разжижения вязкой густой мокроты наиболее эффективно использование муколитиков. Муколитики, таким образом, служат препаратами выбора противокашлевой терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях нижних дыхательных путей. При наличии вязкой, слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты преимущество отдают ацетилцистеину. У детей со сниженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита) предпочтительно применение амброксола, а при влажном кашле - карбоцистеина. Важно, что ацетилцистеин и амброксол можно использовать как внутрь, так и ингаляционно.
Также вне зависимости от фазы болезни для патогенетического лечения кашля на всех стадиях инфекционно-воспалительного процесса показано применение Ренгалина* (с 3 лет), с его сочетанием при необходимости с любыми средствами для лечения острых респираторных инфекций. Кроме того, по данным исследований, Ренгалин* снижает потребность в дополнительной муколитической терапии.
Обструктивный бронхит клинически проявляется прежде всего кашлем с вязкой мокротой, а кашель часто носит приступообразный характер. Иногда во время приступа отмечают периоральный цианоз и акроцианоз, признаки дыхательной недостаточности.
При обструктивном бронхите лечение кашля начинают с муколитиков - ацетилцистеина, амброксола, карбоцистеина, которые назначают ингаляционно или внутрь, но при обструктивном бронхите с явлениями бронхоспазма (в основном это наблюдают у детей старше 4-5-летнего возраста) наряду с муколитиками назначают препараты опосредованного противокашлевого действия - ингаляции симпатомиметика [сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал*)] или используют комбинированный препарат бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол (Аскорил*) (с 3 лет), который содержит муколитик бромгексин, гвайфенезин, обладающий муколитическим и отхаркивающим действием, а также бронхолитик сальбутамол. Показано применение комбинированного препарата Ренгалин* (с 3 лет).
При обструктивном бронхите не показаны противокашлевые препараты центрального и сочетанного действия, а также препараты типа леводропропизина (Левопронт*) и преноксдиазина (Либексина*). Применение симпатомиметиков ликвидирует бронхоспазм и способствует прекращению приступа кашля.
При бронхопневмонии кашель в начале заболевания также сухой или малопродуктивный, навязчивый, надсадный. На 2-4-й день он сменяется влажным кашлем. Лечебная тактика такая же, как при остром простом или рецидивирующем бронхите. Бронхопневмонию лечат в основном амбулаторно, только в тяжелых случаях ребенка госпитализируют. Это отмечают в тех случаях, когда пневмония вызвана пневмококком в ассоциации с гемофильной палочкой, стафилококком или клебсиеллой. Однако и кашель в этих случаях сильный, надсадный, сухой и более продолжительный. В таких случаях кашель не переходит в продуктивный в течение 3-5-7 дней. За этот период времени ребенку следует назначить противокашлевый препарат центрального действия бутамират [Коделак Нео* (с 2 мес), Синекод* (с 2 мес), Омнитус* (с 3 лет), Панатус Форте* (с 3 лет)]; сочетанный противокашлевый препарат бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин*) (с 6 мес), Ренгалин* (с 3 лет).
В основном же при бронхопневмонии назначают муколитики - амброксол или бромгексин, ацетилцистеин (в зависимости от интенсивности кашля). Амброксол хорошо назначать в ингаляциях: он и увлажняет, и обеспечивает скольжение слизи по ДП, и снижает вязкость слизи. И.Н. Захарова и соавт. в статье «Дифференцированный подход к терапии кашля у детей» приводят результаты исследования N. Princioi и соавт., в котором изучали эффективность совместного применения антибиотиков и муколитиков у детей с пневмониями. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании участвовали 120 детей в возрасте от 1 мес до 11 лет. Основная группа детей в течение 10 дней получала антибиотик (ампициллин, или амоксициллин, или эритромицин) в сочетании с амброксолом. Контрольную группу составили дети, которые получали только антибиотики. У всех детей к моменту окончания исследования пневмония разрешилась. Однако исчезновение кашля, улучшение рентгенологических параметров наступали достоверно быстрее в основной группе, что свидетельствует о синергизме действия антибиотиков и амброксола при лечении бронхопневмонии. В другом рандомизированном контролируемом исследовании были обследованы 90 детей в возрасте от 3 до 6 лет с острым бронхитом и острой пневмонией. Основную группу составили 25 детей с острым бронхитом и 25 детей с острой пневмонией, в комплексной терапии которых использовали антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с ацетилцистеином. В лечении детей контрольной группы муколитики не применяли. Было установлено, что включение ацетилцистеина в комплексную терапию острой пневмонии у детей вызвало снижение интенсивности кашля в большинстве случаев к третьим суткам от начала исследования, а количество респондентов с сильно выраженным кашлем было достоверно ниже, чем в группе сравнения.
При милиарном туберкулезе кашель также сухой, надсадный, но на первый план в клинической картине выходит выраженная легочная и легочно-сердечная недостаточность, которая может привести к летальному исходу. Если диагноз «диссеминирован-ный туберкулез» ясен, то в комплексной терапии милиарного туберкулеза используют такие препараты центрального и сочетанного действия, как бутамират [Омнитус* (с 3 лет), Синекод* (с 2 мес), Коделак Нео* (с 2 мес), Панатус Форте* (с 3 лет)] или бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин*).
При осторожном, или тихом, но навязчивом кашле можно заподозрить сухой плеврит. При выраженном кашле, обусловленном сухим плевритом, назначают препараты центрального действия [бутамират (Омнитус*, Панатус Форте*, Коделак Нео*, Синекод*)].
При переломах или повреждении ребер кашель также сухой, непродуктивный, а главное - он болезненный для ребенка. В этом случае также назначают препараты центрального действия [детям старше 3 лет - бутамират (Омнитус*, Панатус Форте*), детям до года - бутамират (Синекод*, Кодалак Нео*), а детям старше 4 лет - пастилки декстрометорфан + терпингидрат + левоментол].
В случае внезапного появления сухого надсадного, мучительного кашля, а тем более сочетающегося с болью в глотке, или спастического кашля, но без признаков инфекционно-воспалительного заболевания дыхательных путей, следует заподозрить инородное тело в дыхательных путях. Такой кашель развивается обычно днем во время бодрствования, игры или еды, а не ночью; сопровождается, как правило, резким беспокойством ребенка. Не стоит забывать, что в ряде случаев инородное тело дыхательных путей характеризуется типичной аускультативной картиной, когда отмечают ослабление дыхания над одним из легких, часто с появлением удлиненного свистящего выдоха, при этом может проявляться одышка смешанного характера, усиливающаяся при изменении положения тела. При подозрении на инородное тело гортани или нижних дыхательных путей показана бронхоскопия. Противокашлевая терапия при этом не проводится.
При трахеопищеводном свище и поддиафрагмальном абсцессе кашель, как правило, носит сухой, болезненный характер, при трахеопищеводной фистуле он развивается у детей первых месяцев жизни, а при поддиафрагмальном абсцессе - у детей старше 1,5-2 лет. Лечение этих заболеваний хирургическое. Противокашлевая терапия не показана.
Источник: Кашель у детей. Клиническое руководство / Г.А. Самсыгина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
07.05.2021 | 14:26:54