Лихорадка, сочетающаяся с артритами.

Содержание

Бактериальный артрит
Бруцеллез
Болезнь Стилла у взрослых

Бактериальный артрит

Непосредственная инвазия микроорганизмов в синовиальную оболочку приводит к деструкции суставов.
Самым частым возбудителем заболевания является S. аureus, что важно помнить в первую очередь при поражении сустава у больных СД. В реальной практике частота заболевания 1 на 10 000, но проблема становится более чем значительной у больных с исходным ревматоидным артритом, где частота заболевания достигает 4-6 на 10 000, что хорошо знают терапевты, консультирующие пациентов в ревматологическом отделении.

Анализ пациента необходимо начать с выяснения, где проживает больной, и анализа его госпитализаций. Дома престарелых, равно как долго стоявший катетер в вене, а также инъекционный наркоман с клинической картиной бактериального артрита - все это должно заставить терапевта предположить наличие совершено иной флоры - в первую очередь MRSA (метициллинрезистентного золотистого стафилококка). У больных алкоголизмом более вероятен пневмококк как возбудитель болезни. При онкологических заболеваниях возрастает роль стрептококков. Таким образом, с первых минут анализа пациента терапевт, правильно собрав анамнез, может сделать обоснованный выбор антибактериальной терапии. Следует учесть, что у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, и у ВИЧ-инфицированных высока роль грамотрицательной флоры. Чаще всего бактериальный артрит развивается у пациентов старше 65 лет. Развитие заболевания становится высоковероятным в ситуациях, когда исходно изменен сустав, например у пациента имеется ревматоидный артрит или гемартроз, проводятся внутрисуставные инъекции, имеется тяжелое фоновое заболевание, чаще всего СД или высокая стадия ХБП; а также локальная инфекция, например рожистое воспаление, пневмония. Чаще всего (примерно в половине случаев) поражается коленный сустав.

Дебют болезни в абсолютном большинстве случаев острый. Лихорадка достигает высоких цифр, характерны многократные ознобы, профузные поты. Лихорадка всегда сочетается с локально измененным суставом, поражение одномоментно двух суставов встречается намного реже, примерно у каждого 8-го пациента. В дебюте болезни появляются боль, припухлость и гиперемия кожи вокруг сустава. При поражении тазобедренного сустава боль очень часто локализуется не в суставе, а в бедре, однако простые движения в тазобедренном суставе позволяют локализовать боль. Отек пораженного сустава нарастает, что изменяет привычные контуры сустава и привлекает внимание терапевта. Пациент сообщает с первых часов болезни о выраженной боли при движениях. Попытка пропальпировать сустав всегда вызывает усиление болей. Обращает на себя внимание врача вынужденное положение конечности. Для лиц старших групп следует учесть большую вероятность стертого дебюта, основные проявления болезни остаются неизменными. На первый взгляд реальной диагностической проблемы нет: очевидны локализация процесса и лихорадка. Главный постулат этого заболевания - каждый острый моноартрит расценивается как инфекционный, пока терапевт не доказал обратное. Следовательно, терапевт должен провести в сжатые сроки дифференциальную диагностику с другими моноартритами и, доказав бактериальный артрит, начать антибактериальную терапию.

Дифференциальный диагноз с подагрическим артритом. Подагрический артрит чаще всего поражает плюснефаланговый сустав I пальца стопы. Практически всегда при сборе анамнеза удается установить нарушение диеты, употребление большого количества алкоголя и мяса. Пациент очень часто знает о своем заболевании, помнит уровни мочевой кислоты и знает об эффекте НПВС. В типичных случаях дифференциальный диагноз несложен, но возможна ситуация, когда подагрический артрит сочетается с бактериальным. В такой ситуации решающими являются данные анамнеза, если повторный расспрос пациента не уточняет ситуацию, терапевт должен обсудить целесообразность пункции сустава.

Артрит при остром гонококковом уретрите поражает коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные суставы. Начало всегда острое. Артралгия резко выражена. Кожные покровы над суставом гиперемированы, сустав отечен. Лихорадка у половины пациентов резко выражена. Как правило, артрит сочетается с гонорейным дерматитом, характеризующимся небольшим количеством геморрагических высыпаний на конечностях. Сыпь сохраняется до 1 нед и исчезает. У ряда пациентов отмечается боль в пятках из-за остеопериостита пяточных костей. Как правило, пациент либо скрывает, либо не знает о гонорейном анамнезе. Выяснение генеза важно, так как максимально раннее лечение может предотвратить деструкцию хряща. При подозрении на гонококковый характер заболевания показано исследование отделяемого мочеиспускательного канала или шейки матки. Всех больных верифицированной гонококковой инфекцией необходимо обследовать на наличие заболеваний, передаваемых половым путем (хламидиоз, сифилис).
Инфекция протезированного сустава возникает при инвазии бактерий либо в полость сустава, либо в зону прикрепления протеза. С учетом значительного количества пациентов с протезом суставов эта проблема стала актуальной в реальной клинической практике. При типичной клинической картине анализ следует начинать с уточнения сроков установки протеза. Развитие инфекционного процесса в сроки до 90 дней после операции протезирования позволяет предполагать с высокой степенью вероятности, что возбудителем процесса является S. aureus. Установлено, что путь попадания микроорганизмов в протез осуществляется либо из послеоперационной гематомы, либо непосредственно в момент операции. В сроки, превышающие 90 дней, путь инвазии микроорганизмов, как правило, гематогенный, в этой ситуации превалируют грамотрицательные бактерии и E. сoli. Знание этого факта позволяет обоснованно выбрать антибактериальную терапию. Самый значимый фактор риска поражения протеза сустава - наличие у пациента кожной инфекции и хронических очагов инфекции (синусита, кариозных зубов).
Дебют болезни, как правило, острый, боль отмечается всеми пациентами, значимая лихорадка с ознобами - примерно у 50% больных. Отечность и гиперемия различной интенсивности возникают у всех пациентов. На рентгенограмме следует анализировать целостность костных структур, к которым цементом прикреплен протез.

Бруцеллез

Бруцеллез - зооантропонозная инфекция, передается от животных к человеку. Возбудитель болезни у человека - бруцеллы мелкого рогатого скота, крупного рогатого скота и свиней. Источником бруцелл являются козы, овцы, коровы, свиньи, собаки, выделяющие бруцелл с молоком и мочой. Следовательно, заражение происходит при употреблении зараженных продуктов - сырого молока и сыра, произведенного из непастеризованного молока. В дебюте болезни пациент предъявляет жалобы на сильные боли в суставах, преимущественно в коленном и тазобедренном, примерно у 9 из 10 пациентов отмечается выраженная гектическая лихорадка с ознобами и выраженной потливостью.

Слабость отмечают все пациенты. У 1/3 пациентов четко пальпируются различные группы лимфатических узлов. Анализ суставного синдрома показывает, что возникновение бурситов характерно, у 1/3 больных в процесс вовлекается позвоночник, в основном поясничный отдел, деформация суставов не характерна. Для болезни характерны системные поражения: эндокардит развивается примерно у 3% пациентов, эпидидимит, орхит у каждого 5-го пациента, менингит у 4%, гепато- и спленомегалия - у каждого 4-го пациента. В поле зрения терапевта чаще всего попадают пациенты либо с острой септической формой болезни, где правильно собранный эпидемиологический анамнез, типичная артралгия и отсутствие септических метастазов позволяют быстро сформулировать диагностическую концепцию, либо с хронической формой. Сформировать диагностическую концепцию в этой ситуации - трудная задача особенно в ситуациях, когда пациент - не работник животноводческих ферм, а картина дебюта была стертая. Важно помнить, что для хронической формы характерны длительный субфебрилитет, слабость, утомляемость, генерализованная лимфаденопатия без тенденций к образованию конгломератов, увеличение печени и селезенки. На этом фоне четко прорисовываются органные поражения практически у всех пациентов: поражение суставов и у каждого 5-го - поражение половой системы. А вот поражение эндокарда и ЦНС наблюдаются в единичных случаях. Поражаются, как правило, крупные суставы, четко определяется отечность, резкое снижение подвижности, но гиперемия кожи над ними не выражена. Часто в процесс вовлекается поясничный отдел позвоночника. В этой ситуации выявление дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) бруцелл реакцией ПЦР - основа диагностики. Легко видеть, что в типичной ситуации место работы пациента или установленный факт употребления молока без предварительной обработки позволяет сразу же с высокой вероятностью предположить бруцеллез.

Болезнь Стилла у взрослых

В профессиональном сознании терапевта болезнь Стилла - это ювенильная форма ревматоидного артрита, то есть болезнь подросткового возраста.
В 1971 г. были опубликованы клинические наблюдения, убедительно доказывающие наличие этого заболевания у взрослых, хотя пик заболеваемости приходится на подростков в возрасте до 16 лет.

Диагностика этого заболевания представляет большую трудность для терапевта. Диагностически значим дебют болезни, который всегда выражен и проявляется лихорадкой у 8 из 10 пациентов. Характер температурной кривой гектический. Типичны утренний подъем, последующий спад температуры тела и нормальные значения температуры несколько часов. К важной в диагностическом плане особенности болезни относятся появление высыпаний на фоне подъема температуры тела. Высыпания нестойкие, быстро исчезают и не запоминаются больным. Необходимо обратить внимание на эту особенность и пронаблюдать, что происходит с кожными покровами на фоне повышения температуры тела. Появление плоских розовых пятен характерно для болезни. Появление сыпи можно спровоцировать, приложив к коже горячую мокрую салфетку.

Имеет особенности и суставной синдром. Вначале поражен один сустав, затем в процесс вовлекается голеностопные, коленные, тазобедренные суставы. Типично поражение межфаланговых суставов. В дебюте у 2/3 больных четко пальпируются селезенка (характерен мягкий край) и печень (характерен округлый край). Увеличение лимфоузлов, как правило, заднешейных, диагностически малозначимо, увеличение других групп встречается редко, образование конгломератов нетипично. Появление конгломерата может расцениваться терапевтом как достаточное основание для смены диагностической концепции на онкопоиск.
Примерно у 2/3 больных присутствует боль в горле. Боль, иногда жжение, усложняют диагностическую концепцию, особенно в дебюте болезни. Типично сохранение болевых ощущений на долгое время. Еще один симптом, характерный для болезни, - полисерозит, возникает в дебюте болезни и проявляется плевритом и/или перикардитом. Тяжелые формы экссудативного перикардита не характерны, тампонада или угроза тампонады, по-видимому, очень редки.
Как видно из приведенных данных, палитра клинических симптомов в дебюте болезни очень широка, что делает диагностическое предположение очень трудным. К концу 2-3 сут терапевт может заметить некий диссонанс в лабораторных данных: с одной стороны, присутствуют выраженный лейкоцитоз и повышенная СОЭ, довольно часто до 50 мм/ч, при этом, несмотря на артрит и другие проявления системного воспаления, не удается обнаружить ревматоидный фактор. Рентгенологически в суставах в этот период обнаруживаются выпот и отечность мягких тканей. Пункция сустава не проясняет ситуацию, так как жидкость асептическая, пункция ЛУ и анализ биоптатного материала не выявляет какой-либо специфической патологии. Опыт показывает, что наиболее перспективно проведение дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом, саркоидозом, туберкулезом, лимфомой. По сути, болезнь Стилла предполагается у пациента методом исключения. Следует учесть, что практически все пациенты в период дебюта болезни, находясь в терапевтическом отделении получают антибиотики, но эта терапия никогда не приносит облегчения пациенту и не приводит к стиханию клинических проявлений.

Если консилиум приходит к заключению, что болезнь Стилла наиболее вероятна, то при выборе терапии необходимо учесть наличие или отсутствие серозита. Наличие перикардита или иных проявлений серозита требует начала терапии глюкокортикоидами. При отсутствии полисерозита терапия может начаться с НПВС. Консультация с ревматологом обязательна. Если диагностическое предположение правильное, то терапия НПВС или глюкокортикоидами должна привести к успеху в короткий временной интервал. Следует признать, что быстрый успех в лечении отмечается только у 1/3 пациентов. Исход болезни труднопредсказуем. Выздоровление - долгий процесс, занимающий 9-12 мес, и наступает только у каждого 3-го пациента. У абсолютного большинства пациентов развивается рецидивирование в течение болезни. Наблюдение пациента должно проходить у двух специалистов - ревматолога и терапевта. Терапевт должен помнить, что любая инфекция у этих пациентов может приобрести жизнеугрожающий характер. Сообщается о развитии амилоидоза у пациентов, страдающих болезнью Стилла.

Материал по теме:
Лихорадка, сочетающаяся с увеличением лимфатических узлов и селезенки.
Лихорадка, сочетающаяся с кожными высыпаниями.