Остеопороз. Физиология костной ткание, причины, определение остеопороза. Диагностика остеопороза. Снижение риска переломов.

Содержание

- Физиологические особенности метаболизма костной ткани 
- Остеопороз - общие сведения
- Обследование пациента с остеопорозом 
- Снижение риска переломов 
 

Физиологические особенности метаболизма костной ткани

 
Костная ткань подвержена непрерывному ремоделированию, которое происходит в обособленных ремоделирующих едини­цах и проходит две строго уравновешен­ные и последовательные стадии: резорбции, осуществляемой остеокластами, и форми­рования новой кости за счет остеобластов (рис. 11 .1).

В течение года полностью пере­страивается около 10% скелетной массы взрослого человека, что обеспечивает проч­ность скелета и поддержание обмена каль­ция на физиологическом уровне. Резорбцию контролирует ряд гормонов и медиаторов воспаления, регулирующих синтез проре­зорбтивного лиганда рецептора активатора ядерного фактора кВ (RANKL) и антире­зорбтивного остеопротегерина, выраба­тываемого остеобластами и остеоцитами. Механизмы регуляции остеобластов мало изучены; перспективным методом терапии считается прменение ингибиторов Wnt-сигнального пути (склеростина). 

Остеопороз - общие сведения

Остеопороз представляет собой системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники кости, что повышает риск переломов при минимальных травмах. Процесс старения и ряд патологических состояний (табл. 11.1) сопровождаются ускорением ремоделирования и дисбалансом резорбции и остеогенеза, что приводит к необратимой потере костной ткани.

К вы­раженному замедлению остеогенеза приво­дит также длительный прием глюкокорти­коидов. Истончение и перфорация трабекул, особенно в периоде ранней постменопаузы, повышает пористостъ кортикального слоя кости у женщин и мужчин (рис. 11.2).

Диа­гностика остеопороза основывается на из­мерении минеральной плотности кости (МПК) проксимального отдела бе­дренной кости или поясничных позвонков методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА). По рекомендации ВОЗ, пороговому значению для диагностики остеопороза у женщин в периоде постме­нопаузы и у мужчин старше 50 лет соответ­ствует Т-критерий менее 2,5 (2.5 стандартного отклонения и более ниже средних значений для молодого возраста). В возрасте, когда скелет еще не сформирован, МПК сравнивают со средним значением для пола и воз­раста (с Z-показателем). 
Прогнозируется, что к возрасту 90 лет каждая вторая женщина и каждый пятый мужчина перенесет остеопоротический пе­релом. Любой низкотравматический пере­лом у лиц пожилого возраста (например, у женщин в возрасте от 75 лет) считается остеопоротическим при исключении дру­гих причин (например, метастазов). Затраты на лечение травматических переломов в Великобритании составляют около 3.2 млрд фунтов стерлингов в год, достигая 10 млрд с учетом снижения качества жизни. 

Обследование пациента с остеопорозом

 
Большинство патологических переломов связаны с возрастом. Тем не менее почти у 40% женщин и 60% мужчин (табл. 11.1) переломы обусловлены вторичным остео­порозом, вызванным сопутствующими за­болеваниями. Атипичная клиника, низкоэнергетические переломы позвонков или низкая для возрастной нормы МПК требуют проведения дополнительных исследований. Исключить распространенные причины вто­ричных переломов, такие как миеломная болезнь (блок 11.1 ), позволяют тщательный сбор анамнеза и ряд дополнительных ис­следований. 

Важным фактором риска считаются пере­ломы, перенесенные в зрелом возрасте в ре­зультате незначительных травм. При этом следует помнить, что предшествующие переломы могут быть бессимптомными, и их невозможно обнаружить без примене­ния визуализационных методов исследова­ния. Поэтому в группах риска исследование пояснично-грудного отдела позвоночника (морфометрия тел позвонков) проводят при помощи аппаратов, обеспечивающих низкую лучевую нагрузку. Метод ДРА обыч­но позволяет точно измерить МПК, хотя на интерпретацию результатов влияют тех­нические артефакты и ограничения. Другие методы измерения МПК, такие как количественное УЗИ, также позволяют выявлять риск остеопоротических переломов, однако оптимальные сроки проведения исследова­ния и его роль в терапии неясны. 
Решение о проведении ДРА или лечении конкретного пациента, согласно рекомендациям NICE, основано на оценке абсолютно­го риска переломов. С этой целью в Вели­кобритании были разработаны две шкалы: QFгacture и FRAX. Шкала FRAX имеет некоторые преимуще­ства, так как учитывает МПК, что позволяет оценить вероятность серьезных остеопоро­тических переломов (клинически значимого перелома позвоночника, тазобедренного су­става, суставов запястья или проксимально­го отдела плечевой кости). Шкала позволяет определить 1О-летний риск перелома бедра по нескольким признакам, включающим МПК шейки бедренной кости (рис. 11.3).

Измерять МПК лучше всего у пациентов, риск перелома у которых приближается к порогу, при котором уже показано лечение. Данный подход одобрен NICE и реализован в шкале FRAX в соответствии с рекоменда­циями National Osteoporosis Guideline Gгoup (N0GG) (рис. 11.4 ). 

Снижение риска переломов

 
Конечная цель лечения остеопороза за­ключается в снижении риска переломов посредством обучения, профилактики па­дений, коррекции образа жизни и медика­ментозного лечения. При невозможности выполнить ДРА лечение начинают при вы­сокой степени риска, к примеру у пожилых людей с типичными остеопоротическими переломами в анамнезе или при наличии показаний к применению высоких доз глюкокортикоидов. Важно помнить, что коррек­ция причин вторичного остеопороза часто приводит к частичному восстановлению костной массы. Такие экспертные группы, как National Osteoporosis Society, обеспечивают полноценное обуче­ние и поддержку пациента и его законных представителей.