Легочное кровотечение. Трахеобронхоскопия в диагностике и лечении легочного кровотечения.

Содержание

- Эндоскопия в диагностике легочного кровотечения
- Лечебные эндоскопические вмешательства при заболеваниях легких, осложненных кровотечением



Возможности трахеобронхоскопии (ТБС) в установлении причины продолжающегося массивного легочного кровотечения (ЛК) ограничены. Ключевая задача экстренного эндоскопического вмешательства — определить кровоточащую сторону, если возможно — долевую и сегментарную локализации источника ЛК с тем, чтобы блокировать патологическую зону и освободить «здоровые» сегменты от излившейся крови.

Абсолютных противопоказаний для выполнения эндоскопии нет. Относительными считались: исходная тяжелая дыхательная недостаточность; сердечная слабость различного происхождения; выраженные формы кифосколиоза, деформации челюстно-лицевой области, затрудняющие проведение исследования; терминальные состояния.
С учетом того что ТБС при продолжающемся массивном ЛК решает не только диагностическую, но и лечебную задачу, противопоказания к ее выполнению должны быть значительно сужены.
Действительно, когда у больного выражена дыхательная недостаточность, то вполне естественно, что бронхообструкция кровью ее обязательно усугубит. И это дополнительное абсолютное показание к проведению ТБС.
Изложенное выше подтверждается многочисленными диапевтическими эндоскопическими исследованиями, проводящимися в Клинике начиная с 1976 г. и по настоящее время пациентам пожилого и старческого возраста с дыхательной недостаточностью и сердечной слабостью на высоте массивного ЛК.
Такая позиция вовсе не означает, что у больных со сниженными кардиореспираторными резервами применение ТБС исключает риск. Однако при высоком уровне анестезиолого-реанимационной поддержки, профессиональном исполнении процедуры с помощью современных приборов он значительно меньше, чем вероятность смерти от удушья. Еще раз подчеркнем, что речь идет о массивном, угрожающем жизни кровотечении, где ТБС рассматривается не только как наиболее информативное исследование для определения локализации его источника, что, несомненно, важно, но и как реанимационная процедура, предупреждающая необратимые последствия асфиксии.

Тактика эндоскопического исследования зависит от интенсивности ЛК и предварительной клинико-рентгенологической информации о больном. На высоте ЛК II–III степени должна выполняться ригидная ТБС тубусом максимально большого диаметра, который возможен в конкретной ситуации с учетом пола, возраста и конституциональных особенностей пациента. Для мужчин используют трубки № 11–12, для женщин — № 9–11. Детям тубусы подбирают также с учетом возраста и конституциональных особенностей.
Детальный осмотр сегментарных, как, впрочем, и долевых, бронхов через тубус большого диаметра сопряжен с определенными трудностями, поэтому визуальный контроль ограничивается трахеей и главными бронхами. При массивном продолжающемся кровотечении на первом этапе эндоскопической процедуры этого объема информации вполне достаточно, так как необходимо срочно определить кровоточащую сторону. В условиях обильного поступления крови в трахею с формированием сгустков ориентация через тубус малого диаметра затруднена. Кроме этого, в такой ситуации сложно манипулировать аспиратором, щипцами и другими приспособлениями для освобождения трахеи и бронхов от крови. В условиях гипоксии при продолжающемся ЛК с целью обеспечения адекватного или, во всяком случае, минимально необходимого объема вентиляции также целесообразно использовать тубус максимально возможного диаметра. И еще одно обстоятельство: при массивном ЛК диагностическая ТБС должна трансформироваться в лечебную процедуру — окклюзия бронха (ОБ). Проведение поролонового окклюдера для обтурации главного бронха через тубусы малого диаметра проблематично, но это будет обсуждаться в следующей главе.

При остановившемся ЛК возможно применение обычных для планового исследования диаметров тубусов и сочетание ригидной ТБС (ригидной бронхоскопии) с осмотром верхнедолевых и всех сегментарных бронхов фиброволоконной оптикой.
У пациентов с продолжающимся ЛК I–IIА степени целесообразно выполнение фибробронхоскопии (ФБС), что увеличивает вероятность установления долевой и сегментарной локализаций источника кровотечения (84%, по данным A. Tamashiro и соавт. (2020)). Возможности эндоскопического распознавания основного заболевания ограничиваются, как правило, эндобронхиальным процессом: опухоль (рис. 1.1), инородное тело, бронхолит (рис. 1.2), грануляции (рис. 1.3), телеангиэктазии и т.д.

Рис. 1.1. Фибробронхоскопия (эндофото). Опухоль нижнедолевого бронха справа, легочное кровотечение IB степени

Итак, эндоскопическое исследование чрезвычайно важно для определения локализации источника кровотечения. В этом отношении оно наиболее информативно на высоте ЛК. В установлении причины геморрагии ТБС существенно уступает методам лучевой диагностики — полипозиционной обзорной рентгенограмме грудной клетки, безусловно, рентгеновской КТ с контрастным усилением и бронхиальной ангиографии.

Рис. 1.2. Ригидная бронхоскопия (эндофото). Бронхолит в межуточном бронхе, легочное кровотечение IIA степени. Поступление крови продолжается

Рис. 1.3. Фибробронхоскопия (эндофото). Фибринозно-гнойный трахеобронхит, легочное кровотечение IB степени. Участки кровоточащей грануляционной ткани



Можно считать общей точку зрения, что ухудшение состояния больных и неблагоприятные исходы ЛК обусловлены не столько кровопотерей, сколько дыхательной недостаточностью в результате затопления дыхательных путей кровью [объем трахеобронхиального дерева (ТБД) — 90–160 мл] и развития асфиксии. Понятно, речь идет о массивном продолжающемся ЛК, а не о дискретном кровохарканье, когда пациенты самостоятельно обеспечивают освобождение ТБД откашливанием кровянистой мокроты.

Для профилактики и лечения дыхательной недостаточности, гипоксии и асфиксии используют различные приемы, направленные на дезобструкцию ТБД и защиту «здоровых» отделов респираторной системы от поступления крови, например трахеобронхиальную интубацию двухпросветной трубкой типа Карленса. При массивном ЛК целесообразно применять методы, позволяющие аспирировать кровь под визуальным контролем непосредственно из бронхов. Наиболее логично в этих ситуациях выполнять экстренную ТБС с использованием при ЛК I степени фиброволоконной оптики, а при массивном кровотечении — приборов с ригидными тубусами.
ТБС занимает ведущее место среди парахирургических методов на всех этапах лечения заболеваний легких, осложненных кровотечением. Уникальные возможности обеспечения проходимости дыхательных путей при массивном, а особенно профузном ЛК объясняют незаменимость процедуры в комплексе реанимационных мероприятий на высоте геморрагического эпизода. Варианты эндоскопического лечения ЛК многообразны, и их применение индивидуализировано с учетом интенсивности, периода кровотечения и особенностей течения основного заболевания.

При продолжающемся ЛК этот метод решает несколько задач.
1. Локализация кровоточащего сосуда — легкое, доля, сегмент (обсуждалось в предыдущей главе).
2. Изоляция патологического региона для прекращения и предупреждения кровоизлияния в трахею и интактные бронхиальные разветвления.
3. Освобождение дыхательных путей от крови и мокроты (при нагноительных заболеваниях), восстановление оптимальной вентиляции легких.

В зависимости от объема вмешательства и технических особенностей их выполнения методы эндоскопического лечения ЛК условно разделены на терапевтические (ирригационный лаваж ТБД, селективное введение гемостатических средств) и хирургические, предполагающие временную реконструкцию дыхательных путей с арестом кровоточащих сегментов легкого.
Селективный лаваж выполняют охлажденным («ледяным») 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида. Он может быть полезен при остром эрозивном и хроническом бронхите, кровоточащих грануляциях, после удаления инородных тел, телеангиэктазиях, то есть в тех случаях, когда источник ЛК находится в пределах слизистой оболочки ТБД. При этих же состояниях можно использовать местно 5% раствор α-аминокапроновой кислоты. И.Ю. Коржева в этих ситуациях успешно применяет эндоскопическую лазеро- и оксид-азотную (NO) терапию.
Терапевтические методы эндоскопического гемостаза могут применяться у пациентов с ЛК I степени при перечисленных патологических процессах без достаточной гарантии непосредственной эффективности и с большой вероятностью рецидива геморрагии. Они могут использоваться в комплексе консервативной терапии при кровохарканье. Рецидив и/или массивное ЛК являются основанием для применения методов эндоскопической хирургии — ОБ кровоточащей зоны легкого.
Впервые временную окклюзию свищнесущего бронха при спонтанном пневмотораксе выполнил в 1965 г. R. Rafinski (рис. 1.4). 

Рис. 1.4. Окклюзия бронхов при бронхоплевральных свищах (схема): а — пневмоторакс; б — окклюзия нижнедолевого бронха. Реэкспансия легкого. Ателектаз нижней доли

В СССР подобное вмешательство по тому же поводу провели в 1974 г. ребенку с бактериальной деструкцией легкого в клинике проф. В.И. Гераскина.
Для ОБ используют различные материалы и конструкции, например силиконовый стент. Он состоит из трех браншей: основной, расположенной в трахее; боковой для вентиляции контралатерального легкого; окклюзирующей бронх на стороне кровотечения. Применяют отечественные окклюдеры, содержащие обратный клапан, позволяющий остановить ЛК, сохранить дренажную функцию арестованных сегментов у пациентов с туберкулезом легких.
ОБ прекращает поступление крови в дыхательные пути и обеспечивает достаточную вентиляцию «здоровых» отделов ТБД (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Эндоскопическая окклюзия бронха при массивном легочном кровотечении (схема): а, б — кровь поступает из верхнедолевого в «здоровые» бронхи; в — после окклюзии главного бронха и санации трахеобронхиального дерева восстановлена проходимость дыхательных путей

Эндоскопическая ОБ при ЛК выполнена в Клинике в 1975 г. марлевой турундой, и, судя по отечественным публикациям, это произошло впервые в СССР.
С 1976 г. для изоляции кровоточащей зоны в Клинике используется мелкопористый поролон. Материал обладает уникальным свойством принимать исходную форму после деформации. Создают панель окклюдеров, которые калибруют с учетом возможных уровней окклюзии: главный, межуточный, долевой, сегментарный бронхи, формируют (вырезают ножницами) в виде цилиндров длиной от 0,5 до 2,5 см, с поперечным размером, превышающим сечение предполагаемого уровня окклюзии в 1,5–2 раза, чтобы надежно фиксировать их в просвете соответствующего бронха (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Тубус ригидного бронхоскопа Karl Storz, через который в бронх имплантируют поролоновый окклюдер и проводят освобождение от крови трахеобронхиального дерева

Для проведения процедуры при продолжающемся ЛК II–III степени после интубации трахеи тубусом ригидного бронхоскопа определяют кровоточащую сторону и устанавливают его в устье бронха. От тубуса отсоединяют осветительную систему. Окклюдер захватывают экстракционными щипцами, деформируют его и «вслепую», преодолевая сопротивление, доставляют через тубус к месту окклюзии. Ощущение «провала» и более свободное движение щипцов свидетельствуют о внедрении поролона в бронх. Вибрирующими движениями окклюдер освобождают от захвата. К тубусу присоединяют осветительную систему, оценивают ситуацию и корректируют положение окклюдера.

Селективную ОБ на долевом и сегментарном уровнях при ЛК IB–IIA степени выполняют через канал ФБС под визуальным контролем (рис. 1.8). 

Рис. 1.8. Фибробронхоскоп Pentax FB-15V, через канал которого проводят санацию трахеобронхиального дерева и выполняют селективную окклюзию долевых и сегментарных бронхов: 1 — окклюдер, фиксированный щипцами

После обнаружения кровоточащего бронха (рис. 1.9) проводят окклюзию и аспирируют излившуюся кровь (рис. 1.10), селективно санируют антисептическими растворами периферические бронхи.

Рис. 1.9. Фибробронхоскопия (эндофото). Кровотечение из бронхов базальной пирамиды (1). Кровь в среднедолевом бронхе (2)

Рис. 1.10. Фибробронхоскопия. Варианты селективной окклюзии бронхов (эндофото): а — окклюдер установлен в устье бронха базальной пирамиды; б — окклюдер установлен в устье бронха средней доли


Показания к ОБ делят на абсолютные и относительные. К первым относят продолжающееся ЛК II и III, а также IВ степени. Ко вторым — рецидивирующее кровохарканье (ЛК IА, IБ степени), где вероятно развитие массивного ЛК (острый абсцесс, гангрена, центральный рак легкого, осложнившийся обструктивным пневмонитом с абсцедированием патологической зоны), а по существу основного заболевания возникает необходимость изолировать патологический регион для предупреждения аспирационной контаминации «здоровых» отделов ТБД.

У большинства пациентов, за исключением редких наблюдений бронхогенных источников ЛК, ОБ не является методом окончательного гемостаза, так как не оказывает прямого воздействия на кровоточащий сосуд. Еще раз подчеркнем, что основная задача, которую решает ОБ, — это прекращение поступления крови в бронхи «здоровых» сегментов легких с предупреждением асфиксии и аспирационной пневмонии. Кроме того, лечебная ТБС обеспечивает возможность применения в относительно благоприятной обстановке одного из методов окончательного гемостаза — рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии (РЭОБА), резекции легкого или пневмонэктомии.

Негативными последствиями ОБ следует считать появление воспалительных изменений слизистой оболочки в месте контакта ее с поролоном и нарушение дренажа бронхов дистальнее окклюзии, что обусловливает прогрессирование или инициирует развитие инфекционного процесса в выключенных из вентиляции зонах легкого. Этому способствуют скопившиеся дистальнее окклюдера инфицированные кровь и мокрота. Поэтому есть все основания стремиться к возможно быстрому деблокированию бронха. У пациентов, которым после эндоскопического гемостаза выполняют РЭОБА - рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальной артерии, проблема решается просто: тотчас после успешного эндоваскулярного вмешательства окклюдер удаляют и тщательно санируют бронхиальное дерево. В случаях когда РЭОБА не выполняли или она оказывалась неэффективной, при повторной эндоскопии деблокируют бронх и освобождают отключенные ранее разветвления от скопившейся крови и мокроты. Если кровотечение в процессе ТБС возобновляется или по другим, приведенным выше соображениям требуется пролонгированная изоляция патологической зоны, окклюдер устанавливают повторно, уровень фиксации его к слизистой оболочке по возможности меняют (выше или ниже).

Клапанная конструкция окклюдера, предложенная А.В. Левиным и соавт. (2005), лишена ряда описанных недостатков, и ее успешно используют при лечении больных туберкулезом.

Материалы по теме:
Легочное кровотечение. Определение, классификация, причины легочного кровотечения. Источники, диагностика и консервативное лечение


23.11.2022 | 23:10:29
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Менопаузальный синдром Программы Крок