Психические нарушения при функциональных расстройствах в общей медицинской практике

Любое заболевание имеет свои причины, патогенез, течение и исход. Клинически это выражается определенным стереотипом развития болезни с появлением симптомов, синдромов, развернутых болезненных состояний. При этом известно, что многие клинически сходные синдромы могут иметь различную этиологию. Клиническая специфичность заболевания определяется динамикой синдромов, их сочетанием, последовательностью развития и исходом.
В клинической психиатрии до сих пор существует понятие «органный невроз», разработанное терапевтом В. Бергманом, обоснованное в работах В.Н. Мясищева (1960), И.М. Аптера (1964) и др. В соответствии с этой концепцией системные неврозы представляют собой первичные психогенные нарушения высшей нервной деятельности, которые обусловливают избирательные расстройства функциональной деятельности отдельных анатомо-физиологических систем — сердечно-сосудистой, пищеварительной и др. В силу динамичности первичные психогенные расстройства в процессе развития болезни сменяются клинической картиной определенного невроза (Карвасарский Б.Д., 1980). По мнению С.В. Иванова (2002), органные неврозы имеют гетерогенное происхождение вследствие различных соматических и психических заболеваний. В МКБ-10 диагностическая категория «органный невроз» существует в разделе «Невротические, соматоформные и связанные со стрессом расстройства» (код F45 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы») и служит для квалификации функциональных соматических синдромов — нейроциркуляторной дистонии, синдрома раздраженной кишки, функциональной диспепсии и др.

Другая плодотворная концепция, объясняющая происхождение соматизированных психических расстройств, сформировалась в рамках исследований соматизированной депрессии при соматических заболеваниях. Для ее обозначения использовались различные термины — «соматизированная депрессия» (Плетнев Д.Д., 1927; Ануфриев А.К., 2013; Hippius H., 1970), «ларвированная (скрытая) депрессия» (Kilholz P., 1970; Хвиливицкий Т.Ф., 1975).

При всем многообразии психических нарушений при соматических заболеваниях перечисленные состояния объединяет соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, которая в современном понимании составляет неотъемлемую часть расстройств в клинической картине тревожных состояний и депрессии. На их базе формируются функциональные психопатологические расстройства.

При их рассмотрении уместно привести мнение И.В. Давыдовского, согласно которому любая функциональная система организма имеет структурно-функциональное единство. Развитие функционального расстройства возможно по механизму висцеро-висцерального рефлекса. «Каждая болезнь, каждый процесс имеют свои особенности в отношении связей местного с общим, к тому же эти связи по ходу процесса непрерывно меняются во взаимодействии, порождая подчас новые связи с новыми локализациями и механизмами» (Давыдовский И.В., 1954; с. 10). Это положение объясняет механизмы становления различных синдромов и особенности их динамики применительно к функциональным расстройствам при различных заболеваниях.

Развитие функциональных расстройств возможно как по механизмам висцеро-висцеральных рефлексов, так и при наличии каких-либо индивидуальных анатомо-физиологических и конституциональных особенностей строения внутренних органов. Они могут возникать и вследствие ятрогении, в том числе после перенесенной операции или соматического заболевания. При этом надо учитывать, что в процессе развития разных органов и систем организма расширяются их компенсаторно-адаптационные возможности.

С учетом отмеченных положений сотрудниками отделения психосоматических расстройств отдела пограничной психиатрии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского было проведено изу¬чение состояния 520 пациентов с различными соматическими заболеваниями, которым в процессе обследования был установлен диагноз функционального соматического расстройства в форме нейроциркуляторной дистонии, синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсииПриводятся краткие данные результатов многолетнего исследования..

Соматическое обследование проводили врачи клиники кафедры факультетской терапии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Наряду с динамическим клиническим наблюдением обследование включало проведение пациентам психометрического обследования с применением шкалы SCL-90, шкалы госпитальной тревоги и депрессии HADS, опросника депрессии Hamilton-21, GSRS, опросника тревоги Hamilton-14, шкалы реактивной и личностной тревожности Спилберга–Ханина, опросников для выявления акцентуации личности К. Леонгарда, опросник ЛОБИ для понимания внутренней картины болезни. Помимо этого, были обследованы пациенты с различными соматическими заболеваниями и сходной соматической симптоматикой, но без психических расстройств (с гипертонической болезнью — 80 человек; с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью — 50 человек; с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — 50 человек).

В ходе исследования выделены три группы синдромов различной структуры:
1. невротические синдромы — астенический, тревожно-фобический, паническое расстройство с агорафобией и без нее, социофобия, ипохондрический, диссоциативный (конверсионный), синдромы невротической депрессии, генерализованной тревоги;
2. депрессивные синдромы — ипохондрическая депрессия, депрессия с тревожно-фобическими и паническими расстройствами с агорафобией и без нее, депрессия с деперсонализацией, синдром соматизированной дистимии, смешанное ДР, маскированная депрессия;
3. сенесто-ипохондрические синдромы — истеро-ипохондрический, синдром сверхценной ипохондрии, синдром навязчивой ипохондрии.

Невротические расстройства, как правило, развивались у пациентов с личностной патологией различной структуры, чаще всего у лиц шизоидного и истерического круга, аффективные расстройства (в основном депрессивные) — при циклотимии, дистимии, рекуррентных депрессиях, при БАР различных типов. Сенесто-ипохондрические расстройства самостоятельное значение имели у пациентов с шизотипическим расстройством при шизофрении (неврозо- либо психопатоподобной). Помимо этого, сенесто-ипохондрические расстройства наблюдались в клинической картине депрессивных и смешанных аффективных расстройств.

При анализе функциональных расстройств у пациентов группы сравнения оказалось, что их жалобы достаточно конкретны в контексте определенных соматических заболеваний и на разных этапах течения заболевания, отсутствует тенденция к генерализации болезненных ощущений. Жалобы и соответствующие расстройства обычно возникали на начальных этапах соматического заболевания и носили преходящий характер в картине основного заболевания, сменяясь иными соматическими расстройствами. Каких-либо психопатологических расстройств, кроме адекватных личностных реакций, отдельных проявлений тревоги и астении у этих пациентов не отмечалось.

При оценке условий возникновения необъяснимых соматических жалоб установлено, что при невротическом характере расстройств болезненные переживания формируются на фоне объективно тяжелых психогенных ситуаций. Эти жизненные события нарушают адаптацию пациентов, декомпенсируют их личностные особенности, провоцируют развитие аффективных фаз, тревожных, невротических расстройств. Аффективные расстройства у пациентов возникали чаще всего спонтанно, хотя имели значение и провоцирующие (чаще психогенные) факторы. У большинства пациентов в этих случаях аффективные расстройства выявлялись уже в анамнезе, носили рекуррентный, нередко сезонный характер. Неврозо- и психопатоподобные синдромы при шизотипическом расстройстве с сенесто-ипохондрией отражали стереотип развития этих синдромов при малопрогредиентной шизофрении.

Структура болезненного состояния была достаточно сложной, тем не менее интернистами, с учетом их профессиональной компетенции, учитывалась прежде всего соматическая составляющая заболевания. При этом практически всегда обращалось внимание на атипичность жалоб и клинического состояния. На определенном этапе обследования становилось очевидным, что актуальная патология (жалобы, ощущения пациента) не могла быть квалифицирована в рамках конкретного соматического заболевания. Напротив, выявлялась отчетливая связь этих расстройств с психическими нарушениями с учетом не только особенностей клинического оформления, но и динамики состояния.

Возникает вопрос: что же связывает эти психосоматические синдромы с соматическими заболеваниями и составляет их клиническую суть? Решение его невозможно без анализа синдромогенеза выявленных психических расстройств.

Понимание принадлежности ряда необъяснимых телесных расстройств к кругу психических нарушений наглядно представлено в учении об истерии, которая, как известно, считалась болезнью матки со времен Гиппократа, и только П. Брике в 1859 г. была обозначена как болезнь мозга. В психиатрии для понимания процессов соматизации и конверсии существуют различные объяснения — концепция психо- и вегетоневрозов, аффективных расстройств, а также ценестезии и сенестопатии. Наличие определенного психического тонуса, отражающего здоровье или болезнь, было обозначено как общее чувство, эмоции общего чувства, витальные эмоции (Корсаков С.С., 1913; Сербский В.П., 1913). И.А. Сикорский (1910) писал, что типичной чертой начальных признаков психической болезни является состояние общего нездоровья, «напоминающее собой общее недомогание», свойственное всем болезням вообще, и поэтому начинающаяся душевная болезнь не носит печати специфичности. Далее, по мере развития болезни, одновременно выступают и болезненные, и компенсаторные процессы; вследствие последних психические расстройства носят непостоянный, мерцающий характер. При этом «...низшая бессознательная жизнь, куда контроль воли и сознания с трудом проникает, начинает раньше поддаваться действию наступающей болезни» (Сикорский И.А., 1910; с. 368). Таким образом, на первый план выступает патология общего чувства. Е.К. Краснушкин в своих работах, сравнивая сознание, чувство болезни у соматически больных и формирование патологических телесных сенсаций при психических расстройствах, отмечал, что первые сигналы о любом заболевании проявляются изменением общего чувства, витальных эмоций, появлением «смутного валового чувства» (по И.М. Сеченову). Эти изменения обусловлены центральным нарушением тонуса вегетативной нервной системы, обеспечивающей постоянство гомеостаза и трофику внутренних органов. Таким образом, начальные колебания гомеостаза, вероятно, порождают общие соматопсихические реакции. При соматических заболеваниях это состояние витальной тревоги меняется при появлении конкретных соматических расстройств, а при развитии психопатологического синдрома эти ценестетические симптомы участвуют в становлении определенного психического расстройства. Этот феномен был описан французскими психиатрами Леньель-Лавастином, Дюпре и Камю в учении о ценестезии и сенестопатиях (цит. по Е.К. Краснушкину). Сходные взгляды на синдромогенез депрессии и сенестопатии высказывал А.К. Ануфриев (1979). Он считал, что упомянутое И.М. Сеченовым системное чувство и его видоизменение представляют собой общую патологическую платформу аффективных и соматопсихических расстройств, в том числе ларвированной депрессии. А.К. Ануфриев ссылался на мнение М.И. Аствацатурова, который определял психический феномен общего чувства как «койнестопатия», выражающаяся в чувстве беспокойства или страха вследствие мучительной необъяснимости испытываемых ощущений — соматопсихических, по Вернике, или сенестопатий, но Дюпре и Камю (цит. по Ануфриеву А.К., 1979). Эти расстройства как самостоятельное психопатологическое образование А.Б. Смулевич (2002–2011) определяет как «коэнестезиопатия». С учетом отмеченных представлений можно утверждать, что при формировании соматизированных психопатологических расстройств на основе патологии общего чувства развиваются внутренние синдромальные связи с формирующимися тревожными, депрессивными и сенсоипохондрическими расстройствами. Эти внутренние связи подтверждают психопатологическую общность этих расстройств на уровне синдрома.
При оценке исследованных функциональных соматических синдромов представляется, что нарушения общего чувства также являются патологической основой для развития этих расстройств, гетерогенных по своему генезу. Изменение общего чувства (ценестезии), по-видимому, и определяет сходство не только психопатологических синдромов, но и первичных эмоциональных реакций (сенситивный уровень внутренней картины болезни) при развитии соматического заболевания. Дальнейшее формирование функциональных соматических синдромов обусловлено преобладающими этиологическими факторами: психогенными и личностными — при развитии невротических и личностных расстройств, эндогенными — при аффективной патологии и шизотипическом расстройстве.

Анализ изучавшихся функциональных соматических расстройств позволил установить, что они являются этиопатогенетически гетерогенными. В некоторых случаях эти расстройства могут быть проявлением соматического заболевания, носят преходящий характер и редуцируются при терапии основного заболевания. В других — представляют собой соматизированные психопатологические синдромы со специфическим оформлением и клинической динамикой. Психопатологические синдромы, как правило, имеют длительное хроническое течение и при благоприятном прогнозе соматического заболевания нередко приводят к инвалидизации по психическому состоянию. Их следует квалифицировать с точки зрения происхождения соматических заболеваний как варианты вегетативных дисфункций, не имеющих в своей основе анатомического субстрата и отнести к соматизированным психопатологическим синдромам. Они также отличаются этиопатогенетической гетерогенностью и формируются при наличии личностных расстройств, аффективной патологии или шизотипического расстройства при шизофрении (нозологический уровень).

На синдромальном уровне (при личностной патологии) соматизированный (психосоматический) синдром представлен соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и минимальными соматическими расстройствами, которые имеют облигатные коморбидные связи с каким-либо невротическим расстройством — астеническим, тревожно-фобическим, паническим, ипохондрическим, конверсионным, синдромом невротической депрессии. При аффективной патологии синдром вегетативной дисфункции нервной системы имеет облигатные коморбидные связи с депрессивным синдромом различной структуры и выраженности, реже — со смешанным аффективным расстройством. При шизотипическом расстройстве соматизированный синдром оформляется в виде соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы с облигатными коморбидными связями с синдромом сенсоипохондрии — истерической, навязчивой, сверхценной.

Соматоформная вегетативная дисфункция может сочетаться с минимальными соматическими расстройствами. Эти связи в структуре синдрома имеют комплементарный характер. Соматические расстройства актуализируются только при наличии коморбидности с психопатологическими расстройствами — по механизму психосоматической синтропии. Психопатологическую основу столь сложного синдрома составляет изменение общего чувства — конэстезия. Именно эта патология предопределяет феноменологическое сходство различных по происхождению расстройств, их синдромальную ограниченность. Наполнение этой конструкции вегетативными расстройствами различных функциональных систем определяет феноменологическое разно¬образие синдромов.

Построение клинической модели в каждом конкретном случае осуществляется в процессе дифференциальной диагностики соматических и психических расстройств, а затем — отдельных форм психических расстройств. Такой подход, предопределяющий сложную дифференциальную диагностику психической и соматической патологии, требует интеграции медицинских знаний и может рассматриваться в рамках высокой медицинской технологии. Его внедрение в практику невозможно без реального междисциплинарного сотрудничества.