Боль у детей в паллиативной помощи. Оценка боли, лечение боли у детей.

Содержание

Введение
Оценка боли у детей
- Оценка боли у детей с помощью шкал
Лечение боли у детей

Введение

В соответствии с клиническими рекомендациями ВОЗ по медикаментозному лечению болевого синдрома, вызванного заболеваниями у детей, основными причинами его развития могут быть:
• хронические заболевания (артриты, ревматические заболевания, воспалительные заболевания толстой кишки, являющиеся причинами повторяющейся боли в животе);
• травмы (повреждения вследствие физического воздействия, ожоги, включая химические, электротравма), последствия которых могут обусловливать фантомные боли и боль в нижней части спины;
• заболевания, требующие постоянного лечения (рак, ВИЧ-инфекция), которые могут обусловливать как спонтанную острую боль, так и хроническую;
• идиопатическая боль, природу которой трудно определить (головная боль, повторяющаяся боль в животе).
Боль при опухолях и ВИЧ-инфекции может иметь признаки как ноцицептивной, так и нейропатической.

Оценка боли у детей

Детям часто требуется помощь взрослых, чтобы распознать боль и сформулировать жалобы, однако следует учитывать, что родители могут недооценивать или переоценивать боль ребенка. Некоторые дети вообще не жалуются на боль. Поэтому так важно при осмотре ребенка обращать внимание на признаки боли. При кратковременной боли таким признаком может быть плач или страдальческое выражение лица. При персистирующем болевом синдроме могут отмечаться беспокойство, раздражительность, нежелание двигаться, изменения характера движений ребенка, снижение интересов, нарушение способности к концентрации внимания, нарушения сна, тахикардия и повышение частоты дыхания. Оценивать выраженность боли нужно доступными для ребенка методами (счет пальцев, визуально-аналоговая шкала для детей). Кроме того, необходимо оценить, не являются ли признаки боли проявлением скрытой тревоги ребенка. Отдельно хочется отметить, что при общении с больным ребенком, которому предстоят обследование или лечебные процедуры, никогда нельзя обманывать ребенка по поводу их (без)болезненности, а все инвазивные манипуляции (например, инъекции) необходимо постараться свести к минимуму.

При осмотре ребенка необходимо задать ему или его родителям следующие вопросы:
• Какие слова используют ребенок и родители для описания болезненных ощущений?
• Какие вербальные и поведенческие приемы использует ребенок, жалующийся на боль?
• Что обычно делают родители, если у ребенка возникает боль?
• Чего они не делают, если у ребенка возникла боль?
• Что лучше всего устраняет у ребенка боль?
• Когда возникает боль, как ее характеризуют ребенок и его родители: локализация, выраженность, характер боли (острая, стреляющая, обжигающая)?
• Как боль развивалась (остро, постепенно)?
• Как долго продолжалась?
• Где боль локализована (в одном месте или во многих)?
• Нарушает ли боль сон ребенка и обычную физическую активность (может ли он сидеть, ходить, стоять, как обычно)?
• Нарушает ли боль возможность играть и общаться со сверстниками?
Описание болевых ощущений ребенком зависит от его возраста, развития когнитивных функций, особенностей социальной и культурной среды. Это необходимо учитывать при осмотре и оценке болевого синдрома, особенно при его манифестации. Маленькие дети могут сказать «ой» и показать на то место, где у них болит, однако такая способность появляется в возрасте от 2 до 4 лет. С возрастом ребенок становится способен различать выраженность боли: «маленькая», «средняя», «большая». В 5 лет ребенок может описать свои ощущения и их интенсивность. В 6 лет ребенок может четко обозначать уровень интенсивности боли. В возрасте от 7 до 10 лет ребенок может объяснить, почему у него возникла боль. Если ребенок не говорит, родители, зная его поведенческую реакцию на боль, могут объяснить, что его беспокоит.

Наблюдение за поведением ребенка младше трех лет позволяет оценить появление острой боли по следующим признакам:
• гримаса на лице;
• положение тела и его движения;
• невозможность проведения осмотра;
• плач;
• стон.

Для хронической боли характерны другие признаки:
• вынужденное положение;
• страх перед движением;
• отсутствие эмоций на лице;
• отсутствие интереса к окружающему;
• повышенная раздражительность;
• сниженное настроение;
• нарушение сна;
• озлобленность;
• плохой аппетит;
• низкая успеваемость в школе.
Дети могут скрывать свои ощущения из-за страха более болезненного лечения, например инъекций. Это надо учитывать при осмотре ребенка с болевым синдромом.

Оценка боли у детей с помощью шкал
Интенсивность боли у детей может быть также измерена с помощью визуально-аналоговых шкал. Ребенку необходимо объяснить, для чего нужно это исследование, что означают понятия «отсутствие боли» и «нестерпимая боль». У детей школьного возраста могут быть использованы цифровые шкалы, у детей, не умеющих читать и считать, используются шкалы, на которых изображены лица с различными выражениями, характеризующими выраженность боли (шкала Wong-Baker, рис. 1.1): от полного ее отсутствия (улыбка) до нестерпимой боли (страдальческая гримаса, слезы). Каждой картинке соответствует определенный балл, что упрощает регистрацию показателей при динамическом наблюдении за ребенком.
Рис. 1.1. Шкала оценки боли Wong-Baker: 0 - не болит, 2 - болит немножко, 4 - болит немного больше, 6 - болит еще больше, 8 - болит очень сильно, 10 - болит невыносимо (так, что невозможно терпеть). Wong-Baker FACES Foundation (2015). Wong-Baker FACES® Pain Rating Scale. 


У детей с хронической болью необходимо оценивать, как она влияет на физическую активность и их когнитивное развитие, так как у таких детей снижена концентрация и способности к обучению. Страх, тревожность, стресс и нарушения сна могут в значительной степени снижать качество жизни. Кроме того, такие дети могут быть ограничены в обыденной физической активности, играх со сверстниками, занятиях спортом, что необходимо учитывать при комплексной оценке болевого синдрома у детей.
Эмоциональные реакции на боль (страх, тревожность, эмоциональный стресс) могут быть как факторами риска усиления боли, так и ее последствиями. Они могут проявляться нарушениями сна, беспокойством, пропусками школьных занятий, ощущением безнадежности, изменением пищевых привычек, озлобленностью, предпочтением быть в одиночестве, избеганием контактов с друзьями.
Нарушения сна являются частым проявлением хронического болевого синдрома. Ребенка трудно отправить в постель, сон его тревожен, он часто просыпается, характерно раннее утреннее пробуждение. Нарушения сна могут усиливать интенсивность болевого синдрома, что необходимо учитывать при планировании болеутоляющего лечения.
Ребенок может использовать разрушительные копинг-стратегии (стратегия совладания с болевым синдромом), которые проявляются озлобленностью и агрессией по отношению к окружающим, что усиливает эмоциональный стресс и нарушение функционирования. Позитивная копинг-стратегия характеризуется появлением у ребенка интереса к окружающему и обыденной активности, что способствует уменьшению дистресса.
Важно распознать разные типы реакции на хроническую боль, чтобы помочь ребенку с ней справиться.

Лечение боли у детей

Облегчению боли и связанных с ней переживаний у детей способствует соответствующая возрасту и состоянию активная деятельность, которая может включать игры (настольные, компьютерные), чтение книг, сочинение историй, занятия музыкой или рисованием. Детям младшего возраста могут помогать пеленание, укачивание на руках, кормление, массаж, поглаживание.

Основные принципы медикаментозного лечения болевого синдрома
• При болеутолении у детей используется двухступенчатая стратегия, исключающая использование слабых наркотических анальгетиков. При сильной боли показан переход от ненаркотических анальгетиков к сильным наркотическим анальгетикам (морфин, фентанил).
• Назначение анальгетиков через регулярные интервалы времени.
• Предпочтительно применение лекарств внутрь.
• Индивидуальный подход при выборе метода обезболивания.

Боль умеренной интенсивности. Препаратами выбора являются парацетамол и ибупрофен, назначаемые в виде суспензии или раствора для приема внутрь во время или после еды в возрастных дозировках. У детей в возрасте старше 3 мес могут быть назначены оба препарата. Детям младше 3 мес назначается только парацетамол. Другие НПВП в педиатрической практике не применяются.
Доказательства преимуществ анальгетического эффекта того или иного НПВП при острой боли отсутствуют.
При сильной боли, обусловленной основным заболеванием, ВОЗ рекомендует использовать морфин. В зависимости от состояния ребенка препарат назначается в таблетированной форме или в виде инъекций.
Как правило, дети с выраженным болевым синдромом на фоне онкологического заболевания либо ВИЧ-инфекции проходят лечение в стационарных условиях.


Источник: Паллиативная помощь в амбулаторных условиях: руководство для врачей/ под ред. О.Ю.Кузнецовой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.