Кахексия. Диагностика и дифференциальная диагностика кахексии, коррекция нутритивной недостаточности. Энтеральное и парентеральное питание.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Нутрициология.
/
Кахексия. Диагностика и дифференциальная диагностика кахексии, коррекция нутритивной недостаточности. Энтеральное и парентеральное питание.
Содержание
Введение
Оценка трофологического статуса
Диагностика и дифференциальная диагностика при кахексии
Методы коррекции нутритивной недостаточности
- Пероральный сипинг
- Энтеральное зондовое питание
- Парентеральное питание
Нутритивный, или трофологический, статус (ТС) – обусловленная конституцией, полом и возрастом человека совокупность структурно-функциональных и метаболических взаимоотношений в организме, обеспечивающих последнему поддержание должного гомеостаза и широких адаптационных резервов, которые зависят от предшествующего фактического питания, условий жизни и имеющихся заболеваний. Это наиболее широкое понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития человека, связанное не только с питанием, но и с особенностями функционирования трофической цепи организма.
Нутритивная или питательная недостаточность – состояние, обусловленное несоответствием между поступлением питательных веществ в организм и их расходом, что приводит к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.
При оценке трофологического статуса используют различные методы: соматометрические (антропометрические), клинические, лабораторные, морфологические и функциональные.
Ввиду ограниченного объема статьи мы не будем подробно разбирать все аспекты оценки ТС. Методы его диагностики детально рассмотрены в клинических рекомендациях национальной ассоциации клинического питания и представлены на сайте Региональной Северо-Западной Ассоциации парентерального и энтерального питания.
В современной медицине существует большое количество различных шкал и индексов для оценки питательного статуса. Вспомним наиболее простые и доступные из них.
Наиболее распространенным, хотя и значительно упрощенным инструментом для оценки соответствия массы тела росту в настоящее время является индекс массы тела, который подсчитывается по формуле: ИМТ = масса тела в кг/рост в метрах в квадрате; единицей измерения является кг/м2. Нормальные значения ИМТ находятся в диапазоне 18,5–25 кг/м2.
ИМТ от 16,0 до 18,49 кг/м2 расценивается как дефицит массы тела, менее 16,0 – как выраженный дефицит массы тела. При подсчете ИМТ не учитывается сложение человека, в некоторых случаях сниженный ИМТ при астеническом телосложении является вариантом нормы, конституциональной особенностью. У ярко выраженных астеников с низким ИМТ необходимо исключить заболевание из группы наследственных патологий соединительной ткани – синдром Марфана и т. п. Подобным пациентам необходима консультация врача- генетика.
Протокол SGA (Субъективная общая оценка) предложен Detsky A. S. и соавт. в 1987 году.
Первоначально разработанный для оценки нутритивного статуса у хирургических больных, в дальнейшем инструмент SGA оказался эффективным у пациентов с почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, заболеваниями печени, а также у людей преклонного возраста и ВИЧ-инфицированных.
В табл. 1 включены критерии оценки SGA.
Еще одним протоколом для оценки нутритивного статуса является индекс нутритивного риска NRI (Nutritional Risk Index). Данный инструмент представляет собой формулу, учитывающую массу тела и уровень сывороточного альбумина.
NRI рассчитывается по формуле: (1,519 – сывороточный альбумин, г/дл) + {41,7 – реальная масса тела (кг)/идеальная масса тела (кг)}.
По результатам теста пациент может быть отнесен к одной из 3 групп:
1) нет нутритивной недостаточности (NRI >97,5),
2) умеренная недостаточность питания (97,5 ≥ NRI ≥ 83,5),
3) тяжелая недостаточность питания (NRI <83,5).
Как определить идеальную (рекомендуемую) массу тела? Как один из вариантов, это можно сделать по формуле Лоренца с учетом полового различия:
РМТ (кг) муж. = (Р - 100) – [(Р - 152) х 0,2]
РМТ (кг) жен. = (Р - 100) – [(Р - 152) х 0,4],
где Р – длина тела в см.
При оценке нутритивного статуса необходимо учитывать показатели белкового и иммунного статуса.
Основные причины нутритивной недостаточности:
• снижение потребления пищи,
• нарушение усвоения питательных веществ,
• потеря питательных веществ,
• нарушение метаболизма,
• психологический стресс.
Кахексия – это выраженное истощение организма, крайняя степень питательной недостаточности, основным проявлением которой является значительная потеря массы тела (30–50% и более). Подкожная клетчатка резко уменьшается или вовсе исчезает. Кожа больных становится дряблой, морщинистой, бледнеет или приобретает землисто- серый оттенок. Развиваются трофические изменения волос и ногтей, вероятно развитие стоматита, характерно появление тяжелых запоров. У женщин может наступить аменорея. Нередко снижается клубочковая фильтрация в почках, появляются гипопротеинемия, гипоальбуминемия. В большинстве случаев развивается железодефицитная и/или В12-дефицитная анемия. Часто наблюдаются психические расстройства.
Опрос и сбор анамнеза не всегда в достаточной мере информативны, особенно при общении с пациентами, страдающими психическими заболеваниями, деменцией, алкоголизмом и т. п. Зачастую именно у таких больных выявляется тяжелая нутритивная недостаточность вплоть до кахексии. В этих случаях необходимо выявить признаки нарушения мышления и настроения, снижения интеллекта, неадекватные логические построения и обеспечить (как минимум порекомендовать) консультацию психиатра. Очень важно расспросить лиц из ближайшего окружения пациента о его личностных особенностях и странностях, о происходящих с ним в последнее время изменениях, прямо спросить: как он питается, что и когда ест?
У всех пациентов с кахексией в первую очередь необходимо исключить туберкулез, СПИД и ВИЧ-ассоциированные заболевания.
Распространенной причиной кахексии являются злокачественные новообразования (ЗНО) различной локализации. Долгое время протекают скрытно и в ряде случаев не имеют отчетливых клинических проявлений ЗНО кишечника, почек. Трудно выявляются лимфомы.
Во многих случаях решением проблемы диагностического поиска при ЗНО неуточненной локализации является проведение МСКТ или МРТ всего тела.
К значительному снижению веса могут привести мальабсорбция и мальдигестия при заболеваниях поджелудочной железы, воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК).
В некоторых случаях причиной похудения является язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки и ее осложнения; прохождение пищи через пищевод может значительно нарушаться при кардиоспазме и других заболеваниях пищевода. Все это нередко ведет к развитию тяжелой недостаточности питания.
К кахексии могут привести и заболевания эндокринной системы. Широко распространен и не представляет больших сложностей для диагностики сахарный диабет. Яркую клиническую картину обычно имеет тиреотоксикоз. Во многих случаях сложны для диагностики заболевания гипоталамуса, гипофиза и надпочечников, хотя в настоящее время есть все возможности для их выявления. Консультация эндокринолога показана всем пациентам с кахексией.
Значительное похудение возможно при ревматических заболеваниях, истощение наступает обычно в завершающих стадиях.
К кахексии может привести ХОБЛ тяжелого течения, у большинства пациентов усугубляет состояние наличие субкомпенсированного или декомпенсированного легочного сердца.
Причиной кахексии может быть хроническое отравление химическими веществами – мышьяком, свинцом, ртутью, фосфором и др. – прежде всего на производстве, однако бывают случаи и криминальных отравлений.
Кахексия встречается у пациентов с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью.
Сложной для диагностики бывает такая распространенная причина похудения, как депрессия. Пациенты при этом теряют аппетит из-за совокупности тяжелейших душевных переживаний и могут просто не обращать внимания на недостаточный прием пищи. Многие из них не в состоянии правильно сформулировать, высказать свои сложные ощущения, пожаловаться на угнетенное состояние. Необходима консультация психиатра.
У девочек-подростков и молодых женщин всегда необходимо помнить о возможности потенциально смертельного заболевания – неврогенной анорексии. Пациентки могут скрывать факт отказа от пищи, дезинформировать родственников и врача. Заболевание психическое, помочь могут только психиатры, да и те, к сожалению, далеко не всегда.
В сложных случаях кахексии неясного генеза необходимо в полном объеме использовать возможности лабораторно- инструментальных методов исследования, такие как:
• общие анализы крови, мочи, мокроты;
• б/х анализ крови: общий белок, альбумин сыворотки, трансферрин, сывороточное железо, альфа- амилаза панкреатическая сыворотки крови и мочи, липаза сыворотки, ЩФ, ГГТП, ТТГ, свободные Т3 и Т4;
• УЗИ брюшной полости;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• рентгенография грудной клетки;
• фиброгастродуоденоскопия, щипцовая биопсия слизистой с гистологическим исследованием;
• фиброколоноскопия, щипцовая биопсия слизистой кишечника с гистологическим исследованием;
• полный комплекс обследования при подозрении на туберкулез: диаскинтест, проба Манту, МСКТ органов грудной полости, бронхоскопия под местной анестезией, бронхоальвеолярный лаваж с посевом лаважной жидкости на микобактерии туберкулеза (МБТ), микробиологическое исследование мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, ДНК МБТ в крови методом ПЦР, трансторакальная биопсия легкого под контролем МСКТ, микробиологическое исследование мочи и ПЦР мочи на МБТ;
• паразитарная панель;
• онкомаркеры;
• кровь на прокальцитонин и пресепсин (неспецифические сывороточные маркеры инфекции, выявление системного воспалительного процесса и сепсиса);
• исследование биологических жидкостей (крови, мочи, слюны и кала) на содержание токсинов;
• фибробронхоскопия;
• МСКТ органов грудной полости, брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием ЖКТ;
• при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МСКТ всего тела (органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза) с в/в болюсным контрастным усилением;
• МРТ органов грудной полости, брюшной полости, почек и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием;
• при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МРТ всего тела;
• диагностическая эндовидеолапароскопия.
Необходимы консультации специалистов:
• фтизиатра (для исключения туберкулеза);
• инфекциониста (исключить СПИД, ВИЧ-ассоциированные заболевания, хронические инфекции);
• онколога (исключить ЗНО);
• гастроэнтеролога (исключить хронический панкреатит, ВЗК и др. заболевания системы пищеварения как причину кахексии);
• эндокринолога (исключить сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.);
• пульмонолога (исключить ХОБЛ и др. заболевания системы дыхания как причину кахексии);
• токсиколога, профпатолога (исключить отравления, в том числе связанные с профессиональной деятельностью);
• ревматолога (исключить ревматологические заболевания);
• психиатра (исключить депрессивный синдром, неврогенную анорексию и др.);
• генетика (исключить наследственные заболевания соединительной ткани).
Обязательным условием эффективного лечения любых заболеваний у пациентов с нутритивной недостаточностью является клиническое питание.
В настоящее время термин «клиническое» подразумевает лечебное и искусственное питание. Прежде всего необходимо правильно организовать лечебное питание, подобрать вариант диеты и грамотно построить рацион.
Если этого недостаточно, ставят вопрос о проведении искусственного питания.
Выделяются 2 основных вида искусственного питания:
• энтеральное – это процесс субстратного обеспечения организма через желудочно-кишечный тракт необходимыми питательными веществами путем перорального потребления маленькими глотками (сипинг) или введения через зонд (зондовое питание) специальных, искусственно созданных питательных смесей;
• парентеральное питание: частичное или полное.
При необходимости назначения искусственного питания предпочтение следует отдавать энтеральному питанию по следующим причинам:
1. Субстратное обеспечение больных через ЖКТ является наиболее физиологичным: смесь доставляется сразу в пищеварительную систему, легко и быстро усваивается. При этом следует помнить, что именно пищеварительная система является начальным этапом внутренней трофической цепи человека, оказывающей регуляторное воздействие на все последующие ее звенья.
2. Энтеральное питание проще в своей реализации и не требует столь строгих стерильных условий по сравнению с парентеральным питанием пациентов, а также практически не вызывает опасных для жизни осложнений. Нет необходимости в сложных процедурах и дополнительных инструментах.
3. Энтеральное питание может полностью заменить стандартный суточный рацион человека.
4. Доступная цена: стоимость сбалансированных энтеральных смесей в 5–7 раз дешевле аналогичных по составу нутриентов и калорийности комбинаций растворов для парентерального введения.
Достоинства современных энтеральных питательных смесей:
• содержат все эссенциальные нутриенты и биоактивные добавки, такие как Омега-3 жирные кислоты, витамины, пищевые волокна и т.п;
• являются хорошо сбалансированными по макро- и микроэлементному составу;
• имеют легкую усвояемость и отвечают всем требованиям диетотерапии (механическое и химическое щажение);
• оказывают местный трофический эффект на уровне слизистой ЖКТ, сохраняя ее барьерную функцию;
• удобны для дозирования и применения;
• не содержат лактозу и глютен (высокая частота их непереносимости больными) и др.
Широко распространенным и высоко эффективным вариантом энтерального питания является сипинг (siping, sip feeding) – пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками (как правило, через трубочку) в промежутках между приемами пищи.
Энтеральное питание в виде сипинга (напитки, кремы и другие продукты для приема через рот с повышенными вкусовыми качествами) широко используется в ситуациях, когда обычный прием пищи, даже с высокой калорийностью, не обеспечивает возросших потребностей организма.
Помимо высокой калорийности при меньшем объеме жидкости готовые смеси для перорального приема имеют целый ряд преимуществ по сравнению с обычным диетическим питанием: они сбалансированы по содержанию основных нутриентов, обогащены витаминами и микроэлементами, как правило, содержат пищевые волокна, Омега-3 жирные кислоты и другие биоактивные компоненты. При сохраненном естественном пассаже пищи пероральный прием сбалансированных смесей обычно хорошо переносится больными и не требует частого мониторинга.
Примеры готовых смесей для сипинга Фрезубин 2 ккал напиток – высококалорийный продукт с повышенным содержанием белка для лечебного питания пациентов с нутритивной недостаточностью или риском ее развития.
В одном флаконе 200 мл содержится 400 ккал, 20 г белка, сбалансированный состав витаминов и микроэлементов, в том числе 10 мкг витамина Д. Представлен в четырех вариантах вкуса (шоколад, лимон, капучино, нейтральный). Для дополнительного питания назначается 1–2 флакона в день.
Суппортан напиток – специализированный продукт лечебного питания разработан с учетом нутритивных потребностей пациентов онкологического профиля. В одном флаконе 200 мл содержится 300 ккал, 20 г белка и 1 г эйкозапентаеновой кислоты рыбьего жира. Назначение двух флаконов в день для дополнительного питания обеспечивает суточную потребность пациентов с онкологическими заболеваниями в омега-3 жирных кислотах, что препятствует развитию кахексии.
Фрезубин сгущенный – питательная смесь повышенной вязкости (ступень 2 – консистенция жидкого заварного крема, ступень 1 – консистенция сиропа) с высоким содержанием белка и энергии (1,5 ккал/мл). Флаконы 200 мл.
Представлен в двух вариантах вкуса: ваниль и земляника. Предназначен для дополнительного питания в количестве 2–4 флаконов в день.
Фрезубин йогурт – полноценная питательная смесь повышенной вязкости (консистенция йогурта) с высоким содержанием белка, энергии (1,5 ккал/г) и кальция. Стаканчики 125 г. Представлен в трех вариантах вкуса: бисквит, персик, лимон. Для дополнительного питания обычно назначают 3–4 стаканчика в день.
Фрезубин крем – полноценная питательная смесь повышенной вязкости (консистенция заварного крема) с высоким содержанием белка и энергии (2 ккал/г). Стаканчики 125 г. Представлен в шести вариантах вкуса: ваниль, земляника, карамель, капучино, шоколад, пралине.
Для дополнительного питания обычно назначают 3–4 стаканчика в день.
Энтеральное зондовое питание (ЭП) – вид нутритивной поддержки, когда питательные вещества вводят через зонд (назогастральный зонд – трубка проведена в желудок, назодуоденальный зонд – трубка проведена в 12-перстную кишку, назоеюнальный зонд – трубка проведена в тонкую кишку или стому; гастростома – отверстие в желудке, дуоденостома – отверстие в двенадцатиперстной кишке, еюностома – отверстие в тонкой кишке).
Основным показанием для назначения пациентам зондового питания является невозможность реализации их оптимального питания естественным пероральным путем, в том числе с использованием современных питательных смесей (ПС) методом сипинга, на протяжении 3–5 дней при сохраненной функциональной способности пищеварительной системы.
Наиболее частыми причинами для назначения зондового питания являются:
• наличие анорексии и нежелание принимать пищу;
• нарушения глотательной функции или повреждения ротоглотки;
• наличие выраженной слабости больных на фоне имеющегося заболевания или истощения;
• возросшие потребности пациентов на фоне выраженных явлений гиперкатаболизма и гиперметаболизма, обусловленных имеющимся заболеванием, ранением или травмой при невозможностью их оптимального питания естественным пероральным путем (ожоги, тяжелая сочетанная политравма, ЧМТ, инсульт, инфицированный панкреонекроз, сепсис);
• наличие заболеваний, при которых пациенты не должны принимать пищу естественным путем (острый панкреатит, стеноз выходного отдела желудка, высокие проксимальные свищи). Реализация энтерального питания при таких состояниях возможна только при успешной эндоскопической установке назоеюнального зонда или при наложении энтеростомы;
• необходимость проведения ранней энтеральной терапии с целью восстановления и поддержки структурной целостности и полифункциональной деятельности пищеварительной системы.
Вводят сбалансированные питательные смеси до 2,5 л/сут. На практике удобней применять уже готовое энтеральное питание в жидком виде, так как с ним не нужно проводить дополнительных манипуляций – вскрыли упаковку, подключили к системе введения или назогастральному зонду и все.
Жидкие смеси для энтерального зондового питания по составу разделяются на четыре категории:
1. Стандартные или полимерные (нутриенты, аминокислоты, витамины и микроэлементы) – полностью соответствуют по составу здоровому, правильному питанию. Эти компоненты в нерасщепленном виде могут дополняться таурином, инозитолом и L-карнитином. Такие смеси используют при нормально работающей пищеварительной системе и отсутствии травм слизистых в ЖКТ (Фрезубин оригинал, Фрезубин ВП 2 ккал).
2. Полуэлементные – их компоненты частично гидролизованы, такие смеси предназначены для пациентов с тяжелыми нарушениями пищеварения либо всасывания пищи при холестазе, недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хр. панкреатит, муковисцедоз), портальной гипертензии, при синдроме экссудативной энтеропатии (целиакия, кишечная липодистрофия, кишечная лимфангиоэктазия, кишечная лимфома) и синдроме короткой кишки, а также при тяжелом энтерите (например, Сурвимед).
3. Модульные смеси содержат только один из нутриентов (белок, жир) или отдельные аминокислоты (глутамин), регуляторы метаболизма (L-карнитин). Их используют для дополнения рациона искусственного или обычного лечебного питания.
4. Направленного действия – имеют адаптированный химический состав с учетом наиболее значимых метаболических нарушений, которые обусловлены той или иной органной недостаточностью. Например, питательные смеси для больных сахарным диабетом (Дибен), печеночной, почечной или иммунологической недостаточностью (Реконван), онкологическими заболеваниями (Суппортан).
Энтеральное питание через зонд менее травматично, чем через стому, существенно уменьшает риск инфицирования и ускоряет процесс восстановления пациентов. При необходимости проведения зондового питания сроком более 4 недель и/или при изначальной невозможности установки назогастрального зонда (например, при наличии болезней или травм носоглотки или пищевода) показано наложение стомы.
Если нужно вводить питание на протяжении долгого времени, предпочтительнее стома, так как мягкий желудочный зонд может провоцировать появление пролежней у истощенных пациентов.
Парентеральное питание – вид заместительной терапии, при котором питательные вещества вводят в организм, минуя желудочно- кишечный тракт (чаще всего в сосудистое русло). Согласно классификации парентеральное питание может быть полным (тотальным) и неполным (частичным). Полное (тотальное) парентеральное питание призвано обеспечивать всю суточную потребность организма в пластических и энергетических субстратах.
В настоящее время в медицине сложилась парадоксальная ситуация. Искусственное питание отсутствует в протоколах и стандартах, не финансируется. Нет стройной организации системы искусственного питания в системе здравоохранения.
Пациенты с нутритивной недостаточностью находятся в огромном количестве во всех стационарах и поликлиниках. В каждой больнице нужны специалисты, которые могли бы оказать консультативную помощь врачам по общим и частным вопросам клинического питания – оценить трофологический статус пациента, выбрать тактику нутриционной поддержки и составить протокол для ее реализации, оказать помощь в осуществлении искусственного лечебного питания пациентов в домашних условиях и т. д. Кто же может и должен заниматься этим? Где готовят таких специалистов?
Искусственное питание в интенсивной терапии входит в программу подготовки врачей - анестезиологов и реаниматологов. Некоторые аспекты искусственного питания освещаются на циклах по диетологии. Организацией, активно занимающейся изучением, внедрением и преподаванием вопросов искусственного питания в России, в настоящее время является Региональная Северо-Западная Ассоциация парентерального и энтерального питания, Санкт- Петербург (РСЗ АСПЭП).
Хотелось бы верить, что образовательных организаций и программ по подготовке специалистов для проведения искусственного питания в будущем станет значительно больше и адекватная коррекция нутритивной недостаточности в практике врачей- терапевтов станет повседневной реальностью.
01.09.2020 | 14:14:03