ЭКГ. Внутрижелудочковые и комбинированные нарушения проводимости: блокада ножек пучка Гиса, двухпучковые и трехпучковые блокады.

Содержание

- Ход волны возбуждения в миокарде без внутрижелудочковых блокад
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса
- Полная блокада правой ножки пучка Гиса
- Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
- Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
- Бифасцикулярные (двухпучковые) блокады
- Трифасцикулярные (трехпучковые) блокады
- Сочетание признаков полной блокады левой и правой ножек пучка Гиса

Ход волны возбуждения в миокарде без внутрижелудочковых блокад

Внутрижелудочковыми блокадами называются нарушения проводимости в пределах следующих анатомических структур проводящей системы сердца:
1. Пучок Гиса
2. Правая ножка пучка Гиса
3. Левая ножка пучка Гиса
4. Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса
5. Задняя ветвь левой ножки пучка Гиса

Рисунок 1. Проводящая система сердца.

Блокада на уровне пучка Гиса анатомически является внутрижелудочковой, однако на ЭКГ проявляется полным отсутствием проведения на желудочки. В связи с этим в клинической практике блокада на уровне пучка Гиса интерпретируется как дистальная атрио-вентрикулярная блокада.

Блокады в нижележащих отделах проводящей системы желудочков могут быть изолированными или сочетаться между собой и нарушениями проводимости в атрио-вентрикулярном узле.

Основой электрокардиографических изменений при всех внутрижелудочковых блокадах является нарушение нормального хода волны возбуждения по проводящей системе и рабочему миокарду желудочков. В связи с этим основой анализа проводимости в желудочках является оценка ширины и конфигурации желудочковых комплексов – QRS, а также электрической оси сердца, отображающий общий вектор волны возбуждения, обязательно подвергающийся изменениям в ходе внутрижелудочковых блокад.
Чтобы понять, как внутрижелудочковые блокады изменяют кривые ЭКГ, разберем как эти кривые строятся в отсутствие блокад.

Ширина комплексов QRS определяется скоростью и синхронностью распространения возбуждения в желудочках. В нормальных условиях возбуждение на правый и левый желудочки распространяется практически одновременно и поэтому комплексы QRS узкие (<120 мс).
Наиболее информативны в интерпретации внутрижелудочковой проводимости крайние грудные отведения: V1 – расположенный над эпикардом правого желудочка, V6 – расположенный над эпикардом левого желудочка. Такое противоположное друг к другу расположение этих электродов обуславливает разнонаправленность зубцов в норме и при блокадах.
Чтобы понять принцип формирования зубцов в комплексах QRS следует помнить несколько правил электрофизиологии сердца: направление зубца на грудном отведении зависит от направления вектора волны возбуждения (к электроду – положительный, от электрола – отрицательный), амплитуда (высота или глубина) зубца – от величины вектора, величина вектора – от объема вовлеченного в возбуждение миокарда: чем больше миокарда, тем больше вектор.
Ход волны возбуждения по желудочкам условно разделяется на четыре стадии, следующие непрерывно друг за другом (рисунок 2):

Рисунок 2. Распространение волны возбуждения в желудочках в норме. Стадии 1-4. Объяснения в тексте.

Стадия 1: возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки.
Возбуждение, следуя по пучку Гиса, распространяется на его ножки. В связи с тем, что левая ножка короче правой и левая часть перегородки толще, возбуждение охватывает преимущественно ее левую половину и вектор направлен слева направо. Величина вектора небольшая, миокарда вовлечено мало, поэтому формируются небольшой положительный зубец в V1 (r) и небольшой отрицательный зубец в V6 (q).

Стадия 2: одновременное возбуждение правого и левого желудочков.
По ножкам пучка Гиса, ветвям левой ножки и далее по волокнам Пуркинье возбуждение передается на миокард желудочков. В связи с тем, что желудочки содержат большой объем миокарда величина вектора большая, формируются зубцы с большой амплитудой – высотой и глубиной. В связи с тем, что левый желудочек толще, суммарный вектор направлен справа налево. Таким образом формируются глубокий отрицательный зубец в V1 (S) и высокий положительный зубец в V6 (R).

Стадия 3: возбуждение всей толщи левого желудочка.
Максимальное количество кардиомиоцитов левого желудочка вовлечено в возбуждение, распространение возбуждения в правом желудочке закончилось. Вектор направлен справа налево и не имеет конкурентов. Окончательно формируются глубокий отрицательный зубец в V1 (S) и высокий положительный зубец в V6 (R).

Стадия 4: возбуждение основания левого желудочка.
Возбуждается небольшой отдаленный участок миокарда левого желудочка. Вектор небольшой и направлен от электрода V6 – формируется небольшой отрицательный зубец в V6 (s), электрод V1 слишком далеко и не реагирует зубцами на этот вектор. Эта стадия непостоянна и нередко зубца s в V6 вовсе нет.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса полностью отсутствует проведение по этой части проводящей системы сердца. Это приводит к изменению последовательности и замедлению распространения возбуждения в желудочках. На ЭКГ наблюдаются следующие изменения:
1. Расширение комплексов QRS более 120 мс – возбуждение на желудочки распространяется не одновременно, а последовательно на правый желудочек и затем замедленно на левый желудочек.
2. ОТСУТСТВИЕ зубца r в V1 (часто) и зубца q в V6 (всегда) – первым возбуждается правая часть перегородки и правый желудочек, вследствие доминирования массы перегородки вектор направлен справа налево.
3. Глубокий зубец QS (иногда rS) в V1-V3 и высокий зубец R в V5-V6 – возбуждение правой части межжелудочковой перегородки переходит на левую часть межжелудочковой перегородки и левый желудочек с формированием большого вектора справа налево.
4. Смещение электрической оси сердца влево: высокий доминирующий зубец R в I и aVL, отрицательный доминирующий зубец в aVF – суммарный вектор сердца направлен влево вследствие изменения последовательности возбуждения желудочков: сначала правый, затем левый.
5. Дискордантные изменения сегмента ST-T: элевация ST и высокие Т в V1-V3, депрессия ST и инверсия Т в V5-V6 – нарушение деполяризации и распространения возбуждения приводит к нарушению реполяризации.

Рисунок 3. Распространение возбуждения при блокаде левой ножки пучка Гиса. Сначала возбуждаются правые отделы, затем возбуждение медленно переходит на левые отделы.

Рисунок 4. Типичная конфигурация ЭКГ в крайних грудных отведениях при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Отсутствие зубца r V1, q V6, глубокие зубцы S V1, высокие зубцы R V6. Расширение QRS более 120 мс с формированием зазубрин на доминирующих зубцах. Дискордантные изменения сегмента ST-T.

Рисунок 5. Конфигурации комплексов QRS в грудных отведениях при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Расширение комплексов QRS более 120 мс, глубокие зубцы S V1-V3, отсутствие зубцов q V5-V6, высокие зубцы R в V5-V6. Обратите внимание, что в отведениях V1-V3 сохраняются зубцы r, однако их амплитуда очень низкая. Наблюдаются дискордантные изменения сегмента ST-T.

Рисунок 6. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Все вышеперечисленные изменения в грудных отведениях, отклонение электрической оси сердца влево: высокий доминирующий зубец R в I, aVL, отрицательный в aVF.

Рисунок 7. ЭКГ с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Обратите внимание, что блокада сочетается с фибрилляцией предсердий.

Рисунок 8. ЭКГ с неполной блокадой левой ножки пучка Гиса. Ширина комплекса QRS менее 120 мс, высокий зубец R V6, глубокий S V1-V2 с дискордантными изменениями сегмента ST-T, нормальная электрическая ось сердца с некоторой тенденцией к смещению влево (глубокие зубцы S aVF).

Полная блокада правой ножки пучка Гиса

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса полностью отсутствует проведение по этой части проводящей системы сердца. Как и в случае с блокадой левой ножки это приводит к изменению последовательности и замедлению распространения возбуждения в желудочках, однако в противоположном направлении. На ЭКГ наблюдаются следующие изменения:
1. Расширение комплексов QRS более 120 мс – возбуждение на желудочки распространяется не одновременно, а последовательно на левый желудочек и затем замедленно на правый желудочек.
2. Зубцы r V1 и q V6 как в норме – первой, как и в норме, возбуждается левая половина межжелудочковой перегородки, вектор направлен слева направо, величина вектора небольшая, регистрируются низкоаплитудные зубцы.
3. Зубец S V1 и R V6 как в норме – возбуждение с левой части перегородки распространяется на правую часть и левый желудочек, вектор большой величины в левом желудочке направлен справа налево, что приводит к формированию высокоаплитудных зубцов, соответствующих норме.
4. Зубец R’ V1 и глубокий и расширенный S V6 – возбуждение с правой части межжелудочковой перегородки замедленно передается на правый желудочек, возбуждение в левом желудочке уже прекращено, вектор направлен слева направо, что приводит к формированию необычного второго положительного зубца R’ в V1 и необычно глубокого и расширенного зубца S в V6.
5. Нормальная электрическая ось сердца – суммарный вектор сердца направлен влево так как возбуждение в левом желудочке, определяющем суммарный вектор сердца, распространялось нормально.
6. Дискордантные изменения сегмента ST-T: элевация ST и высокие Т в V1-V3, депрессия ST и инверсия Т в V5-V6 – нарушение деполяризации и распространения возбуждения приводит к нарушению реполяризации, в левом желудочке возбуждение распространялось обычным путем, поэтому сегмент ST-T в левых грудных отведениях не меняется.

Рисунок 9. Распространение возбуждения при блокаде правой ножки пучка Гиса. Сначала возбуждаются левые отделы, как в норме, затем возбуждение медленно переходит на правые отделы.

Рисунок 10. Типичная конфигурация ЭКГ в крайних грудных отведениях при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Расширение комплексов QRS более 120 мс. Конфигурация rSR’ V1, необычно глубокий S V6, инверсия зубца Т в V1.

Рисунок 11. Конфигурация QRS во всех грудных отведениях при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Сохраняются характерные для блокады правой ножки особенности, но с некоторыми незначительными изменениями: sR’ V1, отсутствие зубца q V6. Однако расширение QRS доминирующие положительные зубцы V1-V3, rSR’ V2 и необычно глубокий S V5-V6 делают диагноз полной блокады правой ножки очевидным.

Рисунок 12. ЭКГ с полной блокадой правой ножки пучка Гиса. Все типичные изменения в грудных отведениях. Глубокий и расширенный S I, aVL. Нормальная электрическая ось сердца.

Рисунок 13. ЭКГ с полной блокадой правой ножки пучка Гиса. Все типичные изменения. Смещение электрической оси сердца «на северо-запад» — причина заподозрить дополнительную внутрижелудочковую блокаду в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (читайте ниже).

Рисунок 14. ЭКГ с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса. Ширина комплекса QRS менее 120 мс. Комплекс RSR’ с инверсией зубца Т V1.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

В случае блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса распространение возбуждения по левой ножке сохраняется, но осуществляется только по задней ветви, расположенной в нижнейперегородочной части левого желудочка.

Это нарушения проводимости не приводит к патологическому расширению комплексов QRS и изменению конфигурации QRS в грудных отведениях, однако изменяется электрическая ось сердца, что выражается изменениями в стандартных отведениях:
1. Маленькие зубцы r в отведениях II, III, aVF и q I, aVL – сначала возбуждение распространяется по задней ветви левой ножки пучка Гиса и вектор направлен вниз и вправо. Возбуждение в эту стадию охватывает небольшой участок перегородки и нижнюю стенку левого желудочка, поэтому зубцы низкоамплитудные.
2. Глубокие S в отведениях II, III, aVF и высокие R в I, aVL – возбуждение охватывает левый желудочек распространяясь снизу вверх и влево, возбуждение всей толщи левого желудочка приводит к формированию высокоамплитудных зубцов.
3. Смещение электрической оси сердца резко влево – суммарный вектор направлен вверх и влево, доминирующий положительный в I, отрицательный в aVF и II.
4. Увеличение времени достижения пика зубца R более 45 мс в aVL – замедление проведения в желудочках незначительное и не приводит к расширению QRS, но может удлинять расстояние от начала QRS до пика R в aVL так как в сторону латеральных отведений возбуждение распространяется позже обычного.

Рисунок 15. Распространение возбуждения при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. Сначала небольшой вектор направлен вниз и вправо, затем вектор большой величины вверх и влево.

Рисунок 16. Отклонение ЭОС резко влево по методу квадрантов.

Рисунок 17. Конфигурация QRS в отведениях от конечностей при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. Комплексы qR I, aVL, rS II, III, aVF. Отклонение ЭОС резко влево. Увеличение времени достижения пика зубца R в aVL.

Рисунок 18. ЭКГ с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса. Нормальная ширине QRS и отклонение ЭОС резко влево.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

В случае блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса распространение возбуждения по левой ножке сохраняется, но осуществляется только по передней ветви, расположенной в верхнелатеральной части свободной стенки левого желудочка.
Это нарушения проводимости не приводит к патологическому расширению комплексов QRS и изменению конфигурации QRS в грудных отведениях, однако изменяется электрическая ось сердца, что выражается изменениями в стандартных отведениях:
1. Маленькие зубцы r в отведениях I, aVL, q в II, III, aVF – из-за отсутствия проведения по задней ветви возбуждения вначале распространяется вверх и влево по небольшому участку свободной стенки левого желудочка, поэтому амплитуда зубцов небольшая.
2. Глубокие зубцы S в отведениях I, aVL, высокие R в II, III, aVF – далее возбуждение распросттраняется на остальную часть миокарда желудочков, распространяясь сверху вниз, что приводит к формированию соотвтетствующих крупных зубцов на ЭКГ.
3. Смещение электрической оси сердца вправо – суммарный вектор направлен вниз и вправо, доминирующий отрицательный зубец в I, положительный в aVF.
4. Увеличение времени достижения пика зубца R более 45 мс в aVF – замедление проведения в желудочках незначительное и не приводит к расширению QRS, но может удлинять расстояние от начала QRS до пика R в aVR так как в сторону нижних отведений возбуждение распространяется позже обычного.

NB! Отсутствие альтернативных причин отклонения ЭОС вправо (например, гипертрофия правого желудочка) обязательно для диагностики блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рисунок 19. Распространение возбуждения при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. Сначала небольшой вектор направлен вверх и влево, затем вектор большой величины вниз и вправо.

Рисунок 20. Отклонение ЭОС вправо по методу квадрантов.

Рисунок 21. Конфигурация QRS в отведениях от конечностей при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. Комплексы rS в I, aVL, qR в II, III, aVF. Отклонение ЭОС вправо. Увеличение времени достижения пика зубца R в aVF.

Рисунок 22. ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. Нормальная ширине QRS и отклонение ЭОС вправо. Отсутствие альтернативных причин отклонения ЭОС.

Бифасцикулярные (двухпучковые) блокады

Бифасцикулярной блокадой называют сочетание полной блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса. Формально сочетание блокад передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса можно отнести к бифасцикулярным блокадам, однако на ЭКГ это будет выражаться как полная блокада левой ножки и иметь такое же клиническое значение.
Двухпучковые блокады прогностически неблагоприятны, появляются при выраженных морфологических изменениях желудочков и должны вызывать настороженность в отношении прогрессирования нарушений проводимости до жизнеугрожающих.

Рисунок 23. Бифасцикулярная (двухпучковая) блокада: сочетание полной блокады правой ножки пучка Гиса (расширение комплексов QRS более 120 мс, доминирующие положительные зубцы в V1-V3, rsR’ V1, глубокие расширенные зубцы S V5-V6, I, aVL) и блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (отклонение ЭОС резко влево – положительный I, отрицательный aVF, II).

Рисунок 24. Бифасцикулярная (двухпучковая) блокада: сочетание полной блокады правой ножки пучка Гиса (расширение комплексов QRS более 120 мс, доминирующие положительные зубцы в V1-V3, rsR’ V1-V2, глубокие расширенные зубцы S V5-V6, I, aVL) и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса (отклонение ЭОС вправо – отрицательный I, положительный aVF).

Трифасцикулярные (трехпучковые) блокады

Истинная (полная) трехпучковая блокада – нарушение проводимости, когда проведение нарушено по всем трем основным внутрижелудочковым путям: правой ножке пучка Гиса, передней и задней ветвям левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ может проявляться тремя типами изменений:
1. АВ-блокада 3 степени + полная блокада правой ножки Пучка Гиса + блокада передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса. Как это происходит:
A. проведение по всем трем внутрижелудочковым путям становится невозможным;
B. происходит полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (АВ-диссоциация);
C. возникает замещающий желудочковый ритм из области передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса дистальнее области блокады;
D. это приводит к формированию комплексов по типу полной блокады правой ножки пучка Гиса и задней или передней ветви левой ножки пучка Гиса, соответственно.
2. Чередование полной блокады левой и правой ножек пучка Гиса от комплекса к комплексу.
3. Полная блокада правой ножки пучка Гиса и чередование блокады передней и задней ветви левой ножки пучка Гиса от комплекса к комплексу.

Рисунок 25. Полная трехпучковая блокада: признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса (QRS более 120 мс, rsR’ V1-V3, глубокий и расширенный S V5-V6), блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (отклонение ЭОС резко влево – положительный доминирующий зубец в I, отрицательный в aVF и II), АВ-диссоциация.

Полная трехпучковая блокада является прогностически крайне неблагоприятной, и в отсутствие обратимых причин – показанием для установки постоянного электрокардиостимулятора.

Неполная трехпучковая блокада – сочетание двухпучковой блокады с АВ-блокадой 1 или 2 степени. Американское общество кардиологов не рекомендует использовать этот термин, так как он является анатомически некорректным – не подразумевает нарушение проводимости по трем внутрижелудочковым путям, а только по двум. Тем не менее этот термин часто употребляется в клинической практике.

Рисунок 26. Неполная трехпучковая блокада: признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса и АВ-блокады 1 степени.

Сочетание признаков полной блокады левой и правой ножек пучка Гиса

Иногда на ЭКГ можно увидеть сочетание признаков полной блокады и правой и левой ножек пучка Гиса. Этот ЭКГ паттерн является следствием тяжелых структурных нарушений миокарда и проводящей системы желудочков, сопровождается крайне высоким риском развития полной дистальной атрио-вентрикулярной блокады.

Рисунок 27. Сочетание признаков полной блокады правой ножки пучка Гиса в грудных отведениях (rsR’ V1, доминирующие положительные зубцы V1-V3 с дискордантными изменениями сегмента ST-T, глубокие расширенные S V5-V6) и полной блокады левой ножки пучка Гиса в отведениях от конечностей (резкое отклонение электрической оси сердца влево – доминирующий R в I, S в aVF, II). От бифасцикулярной блокады отличается отсутствием глубоких зубцов S в I, aVL.

Рисунок 28. Сочетание признаков полной блокады правой ножки пучка Гиса в правых грудных отведениях (доминирующие положительные зубцы R V1-V3 с дискордантными изменениями сегмента ST-T) и полной блокады левой ножки пучка Гиса в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (доминирующие положительные зубцы R V5-V6 с дискордантными изменениями сегмента ST-T, отсутствием зубцов q, отклонение электрической оси сердца резко влево).