Саркопения. Диагностика саркопении.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Геронтология и гериатрия.
/
Саркопения. Диагностика саркопении.
Современные принципы диагностики саркопении разработаны и представлены в документах Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2) и The Extended Group for EWGSOP2, Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Алгоритм диагностического процесса построен по принципу четырехшаговой модели: Find-Assess-Confirm-Severity (F-A-C-S) (найди-оцени-подтверди-определи тяжесть состояния).
Первый шаг (найди) - определи, есть ли у пациента типичные жалобы, позволяющие заподозрить наличие у него саркопении: падения с высоты тела, чувство слабости, низкая скорость ходьбы, затруднения при вставании со стула, потеря массы тела или уменьшение мышечной массы. Только при наличии этих жалоб в различной комбинации следует заподозрить клинический манифест саркопении и начать дальнейшее обследование пациента. Для объективизации состояния пациента и оценки выраженности жалоб целесообразно использовать скрининговый тест SARC-F (Strenght - сила; Assistance with walking - помощь при ходьбе; Rise from a chair - вставание со стула; Climb stairs - подъем по лестнице; Fall - падения. Опросник представлен в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Скрининговый опросник SARC-F
Примечание. При сумме баллов, равной или превышающей 4, вероятность наличия саркопении у пациента высока.
Ценность опросника для реальной клинической практики была проверена в ряде клинических исследований: African American Health (AAH) study, Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) и National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), в которых оценивалась предсказательная ценность в определении риска смерти и клинических исходов при сумме баллов ≤4 и ≥4. В афроамериканской популяции при сумме баллов более 4 достоверно снижались дневная активность, сила мышц и возрастала вероятность госпитализаций или снижения скорости ходьбы <0,8 м/с, смертности. Эти данные подтверждены в ходе 6-летнего наблюдения. В популяции пациентов, включенных в исследование BLSA, при сумме баллов более 4 достоверно снижались дневная активность, сила мышц и возрастала вероятность летального исхода. В популяции пациентов, включенных в исследование NHANES, при сумме баллов более 4 достоверно возрастало время прохождения 20-футового расстояния, падал уровень максимального развиваемого усилия мышц разгибателей и возрастал риск госпитализаций. Таким образом, при сумме баллов более 4 возрастала зависимость пациентов от помощи окружающих, снижалась дневная активность и возрастали риски смерти и госпитализации. Скрининговый тест SARC-F имеет высокую специфичность в предсказании низкого уровня мышечной силы. Анализируя ответы пациента, следует обратить внимание на тот факт, что при выраженных нарушениях способности к перемещению в пространстве и поддержанию равновесия одна из вероятных причин - уменьшение мышечной массы и силы мышц нижних конечностей и мышц, поддерживающих позвоночник.
В первичном звене может быть применен второй тест, позволяющий определить вероятность развития саркопении. В работе S. Ishii (тест S. Ishii) участвовали 1013 мужчин и 1031 женщина старше 65 лет. Саркопения диагностирована у 14,2% мужчин и у 22,1% женщин; уменьшение мышечной массы - у 48,9% женщин и у 32,2% мужчин. Исследуемым определяли силу мышц динамометром, измеряли окружность голени и выполняли традиционные инструментальные измерения. В этой популяции проанализирована вероятность развития саркопении. Результаты исследования позволили выделить три параметра, обладающие высокой предсказательной ценностью в оценке вероятности развития саркопении: окружность голени, возраст, мышечная сила. Авторами разработан как табличный вариант расчета вероятности развития саркопении, так и выведено уравнение. В табл. 1.2 представлена карта расчета вероятности развития саркопении у мужчин. Сопоставляя результаты, полученные при обследовании пациента с наиболее близкими значениями в таблице, можно определить индивидуальный риск.
Вычисление вероятности состоит из двух этапов и представлено следующими уравнениями. Расчет баллов вероятности (sum score): для мужчин 0,62 × (возраст - 64) - 3,09 × (сила сжатия - 50) - 4,64 × (окружность голени - 42); для женщин 0,80 × (возраст - 64) - 5,09 × (сила сжатия - 34) - 3,28 × (окружность голени - 42). Легко видеть, насколько удобнее в реальной практике скрининговый опросник SARC-F.
Таблица 1.2. Карта расчета вероятности развития саркопении у мужчин (тест S. Ishii)
Для экспресс-анализа можно пользоваться упрощенным подходом, измерив два показателя: окружность голени и силу сжатия кисти. Известно, что окружность голени коррелирует с общей мышечной массой, а значения окружности голени <31 см встречаются, как правило, у пожилых пациентов со сниженной мышечной массой (саркопенией). Сила сжатия кисти <30 кг у мужчин и <20 кг у женщин, как правило, встречается у пожилых пациентов со сниженной мышечной массой (саркопенией).
1-й шаг (найдите). Итак, выполняя программу 1-го шага обследования пациента (найдите), следует проанализировать результаты опросника SARC-F (рис. 1.1) и в случае суммы баллов, равной или превышающей 4 (высокая вероятность наличия саркопении у пациента), следует приступить к выполнению программы 2-го шага (Assess - оцените).
Рис. 1.1. Алгоритм обследования пациента в рамках 1-го шага
2-й шаг (оцените). Программа обследования пациента на этом этапе призвана оценить функциональный статус скелетной мускулатуры путем измерения силы сжатия кисти и выполнения теста вставания со стула. Сила сжатия кисти - простой тест, требующий обычного сжатия кистью стандартного динамометра. Несмотря на свою простоту, тест оказался важным элементом физикального обследования пациента и изучен в ряде крупных клинических исследований. Так, в Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study в 17 странах (спектр стран от экономически развитых до стран с низким уровнем развития) включен 142 861 пациент в возрасте от 35 до 70 лет, у которых в том числе изучались сила сжатия кисти и ее прогностическая роль. В течение 4 лет анализировалась взаимосвязь силы сжатия с сердечно-сосудистой смертностью, общей смертностью, частотой развития инфарктов миокарда, инсультов, госпитализаций по поводу пневмонии или обострения ХОБЛ, БА, а также частота падений и переломов. За 4 года 3379 (2%) пациентов умерли. Установлено, что снижение силы сжатия на каждые 5 кг повышало риск развития общей смертности на 16% (HR=1,16, 95% CI 1,13-1,20; p <0,0001), риск сердечно-сосудистой смерти - на 17% (HR=1,17, 95% CI 1,11-1,24; p <0,0001), риск развития ИМ - на 7% (HR=1,07, 95% CI 1,02-1,11; p=0,002) и риск развития инсульта - на 9% (HR=1,09, 95% CI 1,05-1,15; p <0,0001). В высокоразвитых странах была выявлена связь с риском развития онкологических заболеваний. Связь других изучаемых параметров с величиной силы сжатия не была установлена. Известно также, что с возрастом сила сжатия прогрессивно снижается. Анализ этого параметра в двух шведских популяциях (<75 и 75-99 лет) показал, что сила сжатия снизилась с 37,7±6,5 до 25,6±7,6 кг (p <0,01) у мужчин и с 22,2±4,0 до 16,5±4,7 кг у женщин. Интересно, что у 44% мужчин и у 53% женщин исходные уровни силы сжатия были ниже нормальных значений. Метаанализ 12 популяционных исследований в Великобритании позволил установить возрастные нормы силы сжатия. Пик средних значений у мужчин (51 кг) приходится на возраст 29-39 лет, а у женщин (пик средних значений 31 кг) приходится на возраст 26-42 года. Уровни ниже, чем 27 кг у мужчин и 16 кг у женщин, диагностически значимы при саркопении. Тест вставания со стула позволяет оценить сохранность мышц ног, а именно квадрицепса, и способность мышц быстро развить необходимую силу. Пациенту предлагают 5 раз подряд встать со стула и сесть без помощи рук, при этом измеряется время, за которое пациент сможет выполнить задание. Диагностически значим временной интервал, превышающий 15 с. Программа обследования пациента в рамках 2-го шага представлена во фрагменте алгоритма (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Алгоритм обследования пациента в рамках 2-го шага
В рамках первичного звена вполне достаточно выполнить программу 1-го и 2-го шагов, чтобы установить диагноз «саркопения» и начать медикаментозное и немедикаментозное воздействие, так как вероятность наличия у пациента саркопении очень высока. В специализированных клиниках целесообразно продолжить обследование пациента.
3-й шаг (потвердите). В программу этого этапа обследования пациента входит количественная и качественная оценка мышечной массы пациента, по сути, окончательное подтверждение наличия саркопении. Измерить количество мышечной ткани можно различными методами, принципиально оперируют следующими понятиями: общая масса скелетной мускулатуры, масса аппендикулярной мускулатуры (масса мышц конечностей) и площадь поперечного сечения мышц различных зон. Кроме этого, могут использоваться производные этих значений - индексы, то есть их соотношение с квадратом роста или массой тела. Золотым стандартом определения мышечной массы является метод КТ. Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)) - золотой стандарт измерения минеральной плотности костной ткани), может также использоваться для измерения общего состава тела, содержания жира и величины мышечной массы. Для этого метода характерны высокая точность и воспроизводимость результатов. Менее точный метод измерения мышечной массы - метод биоимпеданса, результаты которого во многом зависят от степени гидратации тканей. Однако простота и доступность этого метода сделали его широко распространенным в реальной клинической практике. В ряде ситуаций, особенно у маломобильных пациентов, применение высокоточных методов становится неосуществимым, в такой ситуации интернист может воспользоваться результатами анализа базы данных исследования Aging and Longevity Study in the Sirente geographic area (ilSIRENTE Study), в котором сравнивали величину окружности голени со скоростью ходьбы, потерей массы тела, показателями функционального состояния мышечной системы (и в том числе с мышечной массой) у пожилых пациентов в возрасте старше 80 лет. Размер окружности голени менее 31 см ассоциировался с достоверно худшими показателями. Следовательно, при всей условности трактовки размер голени менее 31 см позволяет предполагать уменьшение мышечной массы. В австралийском исследовании Geelong Osteoporosis Study (включено 1411 мужчин и 960 женщин в возрасте от 20 до 93 лет, продолжительность наблюдения до 10 лет) определяли границу нормы аппендикулярной массы мышц у мужчин и женщин. Диагностически значимым уровнем для саркопении принято считать следующие значения мышечной аппендикулярной массы: у мужчин - менее 20 кг, у женщин - менее 15 кг. Диагностически значимые уровни индекса аппендикулярной массы имеют следующие значения: у мужчин - менее 7 кг/м2; у женщин - менее 5,5 кг/м2.
Таким образом, расчет величины мышечной массы позволяет окончательно установить диагноз «саркопения» и незамедлительно начать лечебные мероприятия. Программа обследования пациента в рамках 3-го шага представлена во фрагменте алгоритма (рис. 1.2).
Рис. 1.3. Алгоритм обследования пациента в рамках 3-го шага
4-й шаг (оцените выраженность саркопении). В программу этого этапа входит четыре теста: Short Physical Performance Battery (короткая батарея) - комплексный тест оценки физической активности; оценка скорости привычной ходьбы (3- и 4-метровая дистанция, этот тест входит в Short Physical Performance Battery, но может использоваться изолированно); 400-метровый тест; тест «встань-иди-повернись-вернись-сядь». Комплексное выполнение этих тестов позволяет получить информацию о состоянии физической работоспособности пациента и косвенно (по способности удерживать равновесие) - о состоянии ЦНС.
Short Physical Performance Battery (короткая батарея). Комплексный тест, состоящий из трех самостоятельных тестов. Оценивается по сумме баллов за три самостоятельных теста.
№1. Способность удержать равновесие в течение 10 с. Пациенту предлагают сохранять равновесие в трех позициях: ступни вместе; ступня одной ноги прижата пяткой к большому пальцу другой ступни (ступни на одной линии); ступня одной ноги прижата пяткой к большому пальцу другой ступни (ступни стоят параллельно, но не на одной линии). В каждой позиции необходимо простоять 10 с. Балльная оценка: не пытался - 0 баллов; не смог простоять 10 с - 0 баллов; устоял 10 с - 1 балл. Баллы суммируются за все три позиции.
№2. Скорость ходьбы (исследуется на 4- и 3-метровой дистанциях). Пациенту предлагают пройти привычным шагом указанную дистанцию и, замерив время, потраченное на преодоление дистанции, рассчитывают скорость движения. В табл. 1.3 представлены данные для дистанций 4 и 3 м.
Таблица 1.3. Данные для дистанций 4 и 3 м
Если пациент не может пройти дистанцию, то это оценивается в 0 баллов.
Тест «ходьба на расстояние 3 или 4 м» позволяет в первую очередь оценить скорость ходьбы и способность мышц быстро развить необходимые усилия. Однако, рассчитав скорость движения пациента на участке в 4 м, можно выполнить самостоятельный тест «оценка скорости привычной ходьбы». Если скорость ходьбы равна 0,8 м/с, то за 5 с пациент пройдет ровно 4 м. Меньшая скорость приобретает диагностическую значимость.
№3. Тест «вставания со стула». Пациенту предлагают без помощи рук 5 раз подряд встать со стула, при этом фиксируют временной интервал, потребовавшийся пациенту на выполнение этого задания. Если пациенту потребовалось более 60 с или он не смог выполнить задание, это оценивается в 0 баллов. Временной интервал более 16,7 с оценивается в 1 балл; временной интервал 13,7-16,69 с оценивается в 2 балла; временной интервал 11,2-13,69 с оценивается в 3 балла; временной интервал менее 11,19 с оценивается в 4 балла. Выполнив максимально возможное количество тестов «короткой батареи», пациент завершает обследование, а врач рассчитывает сумму баллов. Сумма ≤8 баллов диагностически значима.
400-метровый тест. Пациенту предлагают 20 раз пройти 20-метровый участок, фиксируя при этом затраченное время (учитывается как возможность выполнить эту нагрузку, так и суммарное время, включая время на остановки и отдых). Диагностически значим интервал ≥6 мин.
Тест «встань-иди-повернись-вернись-сядь». Пациенту предлагают встать со стула, пройти 3 м, развернуться, вернуться к стулу и сесть, при этом фиксируется время, потраченное на выполнение этого задания. В исследовании D. Podsiadlo (1991) установлено, что продолжительность выполнения задания коррелирует с функциональным состоянием мышечной системы и способностью пациента к независимым от помощи окружающих передвижениям. Важная для клинициста информация получена в Tromso study, в котором на протяжении 11,8 года наблюдения за пациентами старше 65 лет анализировали связь продолжительности выполнения теста с общей смертностью. Исходная продолжительность составила 12,6 с. Скорость прироста показателя в среднем составила 0,25 с/год. Сравнение общей смертности в верхнем и низшем квартилях показало, что прирост времени выполнения теста повышал риск летального исхода (HR=1,23; 95% CI 1,14, 1,33). Диагностически значимым оказался временной интервал >20 с.
Выполнив программу 4-го шага, интернист может объективно оценить выраженность саркопении. В табл. 1.4 представлены диагностически значимые уровни маркеров саркопении.
Таблица 1.4. Диагностически значимые уровни маркеров саркопении
Источник: Внутренние болезни: избранные лекции: учебное пособие / Г. П. Арутюнов, А. Г. Арутюнов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022
Материал по теме:
Саркопения. Общие сведения, причины саркопении. Немощность. Первичная и вторичная саркопения. Влияние гормонов на мышечную ткань.
Саркопения. Лечение саркопении. Физическое, нутритивное и медикаментозное лечение саркопении.
Первый шаг (найди) - определи, есть ли у пациента типичные жалобы, позволяющие заподозрить наличие у него саркопении: падения с высоты тела, чувство слабости, низкая скорость ходьбы, затруднения при вставании со стула, потеря массы тела или уменьшение мышечной массы. Только при наличии этих жалоб в различной комбинации следует заподозрить клинический манифест саркопении и начать дальнейшее обследование пациента. Для объективизации состояния пациента и оценки выраженности жалоб целесообразно использовать скрининговый тест SARC-F (Strenght - сила; Assistance with walking - помощь при ходьбе; Rise from a chair - вставание со стула; Climb stairs - подъем по лестнице; Fall - падения. Опросник представлен в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Скрининговый опросник SARC-F
Ценность опросника для реальной клинической практики была проверена в ряде клинических исследований: African American Health (AAH) study, Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) и National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), в которых оценивалась предсказательная ценность в определении риска смерти и клинических исходов при сумме баллов ≤4 и ≥4. В афроамериканской популяции при сумме баллов более 4 достоверно снижались дневная активность, сила мышц и возрастала вероятность госпитализаций или снижения скорости ходьбы <0,8 м/с, смертности. Эти данные подтверждены в ходе 6-летнего наблюдения. В популяции пациентов, включенных в исследование BLSA, при сумме баллов более 4 достоверно снижались дневная активность, сила мышц и возрастала вероятность летального исхода. В популяции пациентов, включенных в исследование NHANES, при сумме баллов более 4 достоверно возрастало время прохождения 20-футового расстояния, падал уровень максимального развиваемого усилия мышц разгибателей и возрастал риск госпитализаций. Таким образом, при сумме баллов более 4 возрастала зависимость пациентов от помощи окружающих, снижалась дневная активность и возрастали риски смерти и госпитализации. Скрининговый тест SARC-F имеет высокую специфичность в предсказании низкого уровня мышечной силы. Анализируя ответы пациента, следует обратить внимание на тот факт, что при выраженных нарушениях способности к перемещению в пространстве и поддержанию равновесия одна из вероятных причин - уменьшение мышечной массы и силы мышц нижних конечностей и мышц, поддерживающих позвоночник.
В первичном звене может быть применен второй тест, позволяющий определить вероятность развития саркопении. В работе S. Ishii (тест S. Ishii) участвовали 1013 мужчин и 1031 женщина старше 65 лет. Саркопения диагностирована у 14,2% мужчин и у 22,1% женщин; уменьшение мышечной массы - у 48,9% женщин и у 32,2% мужчин. Исследуемым определяли силу мышц динамометром, измеряли окружность голени и выполняли традиционные инструментальные измерения. В этой популяции проанализирована вероятность развития саркопении. Результаты исследования позволили выделить три параметра, обладающие высокой предсказательной ценностью в оценке вероятности развития саркопении: окружность голени, возраст, мышечная сила. Авторами разработан как табличный вариант расчета вероятности развития саркопении, так и выведено уравнение. В табл. 1.2 представлена карта расчета вероятности развития саркопении у мужчин. Сопоставляя результаты, полученные при обследовании пациента с наиболее близкими значениями в таблице, можно определить индивидуальный риск.
Вычисление вероятности состоит из двух этапов и представлено следующими уравнениями. Расчет баллов вероятности (sum score): для мужчин 0,62 × (возраст - 64) - 3,09 × (сила сжатия - 50) - 4,64 × (окружность голени - 42); для женщин 0,80 × (возраст - 64) - 5,09 × (сила сжатия - 34) - 3,28 × (окружность голени - 42). Легко видеть, насколько удобнее в реальной практике скрининговый опросник SARC-F.
Таблица 1.2. Карта расчета вероятности развития саркопении у мужчин (тест S. Ishii)
1-й шаг (найдите). Итак, выполняя программу 1-го шага обследования пациента (найдите), следует проанализировать результаты опросника SARC-F (рис. 1.1) и в случае суммы баллов, равной или превышающей 4 (высокая вероятность наличия саркопении у пациента), следует приступить к выполнению программы 2-го шага (Assess - оцените).
Рис. 1.1. Алгоритм обследования пациента в рамках 1-го шага
2-й шаг (оцените). Программа обследования пациента на этом этапе призвана оценить функциональный статус скелетной мускулатуры путем измерения силы сжатия кисти и выполнения теста вставания со стула. Сила сжатия кисти - простой тест, требующий обычного сжатия кистью стандартного динамометра. Несмотря на свою простоту, тест оказался важным элементом физикального обследования пациента и изучен в ряде крупных клинических исследований. Так, в Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study в 17 странах (спектр стран от экономически развитых до стран с низким уровнем развития) включен 142 861 пациент в возрасте от 35 до 70 лет, у которых в том числе изучались сила сжатия кисти и ее прогностическая роль. В течение 4 лет анализировалась взаимосвязь силы сжатия с сердечно-сосудистой смертностью, общей смертностью, частотой развития инфарктов миокарда, инсультов, госпитализаций по поводу пневмонии или обострения ХОБЛ, БА, а также частота падений и переломов. За 4 года 3379 (2%) пациентов умерли. Установлено, что снижение силы сжатия на каждые 5 кг повышало риск развития общей смертности на 16% (HR=1,16, 95% CI 1,13-1,20; p <0,0001), риск сердечно-сосудистой смерти - на 17% (HR=1,17, 95% CI 1,11-1,24; p <0,0001), риск развития ИМ - на 7% (HR=1,07, 95% CI 1,02-1,11; p=0,002) и риск развития инсульта - на 9% (HR=1,09, 95% CI 1,05-1,15; p <0,0001). В высокоразвитых странах была выявлена связь с риском развития онкологических заболеваний. Связь других изучаемых параметров с величиной силы сжатия не была установлена. Известно также, что с возрастом сила сжатия прогрессивно снижается. Анализ этого параметра в двух шведских популяциях (<75 и 75-99 лет) показал, что сила сжатия снизилась с 37,7±6,5 до 25,6±7,6 кг (p <0,01) у мужчин и с 22,2±4,0 до 16,5±4,7 кг у женщин. Интересно, что у 44% мужчин и у 53% женщин исходные уровни силы сжатия были ниже нормальных значений. Метаанализ 12 популяционных исследований в Великобритании позволил установить возрастные нормы силы сжатия. Пик средних значений у мужчин (51 кг) приходится на возраст 29-39 лет, а у женщин (пик средних значений 31 кг) приходится на возраст 26-42 года. Уровни ниже, чем 27 кг у мужчин и 16 кг у женщин, диагностически значимы при саркопении. Тест вставания со стула позволяет оценить сохранность мышц ног, а именно квадрицепса, и способность мышц быстро развить необходимую силу. Пациенту предлагают 5 раз подряд встать со стула и сесть без помощи рук, при этом измеряется время, за которое пациент сможет выполнить задание. Диагностически значим временной интервал, превышающий 15 с. Программа обследования пациента в рамках 2-го шага представлена во фрагменте алгоритма (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Алгоритм обследования пациента в рамках 2-го шага
В рамках первичного звена вполне достаточно выполнить программу 1-го и 2-го шагов, чтобы установить диагноз «саркопения» и начать медикаментозное и немедикаментозное воздействие, так как вероятность наличия у пациента саркопении очень высока. В специализированных клиниках целесообразно продолжить обследование пациента.
3-й шаг (потвердите). В программу этого этапа обследования пациента входит количественная и качественная оценка мышечной массы пациента, по сути, окончательное подтверждение наличия саркопении. Измерить количество мышечной ткани можно различными методами, принципиально оперируют следующими понятиями: общая масса скелетной мускулатуры, масса аппендикулярной мускулатуры (масса мышц конечностей) и площадь поперечного сечения мышц различных зон. Кроме этого, могут использоваться производные этих значений - индексы, то есть их соотношение с квадратом роста или массой тела. Золотым стандартом определения мышечной массы является метод КТ. Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)) - золотой стандарт измерения минеральной плотности костной ткани), может также использоваться для измерения общего состава тела, содержания жира и величины мышечной массы. Для этого метода характерны высокая точность и воспроизводимость результатов. Менее точный метод измерения мышечной массы - метод биоимпеданса, результаты которого во многом зависят от степени гидратации тканей. Однако простота и доступность этого метода сделали его широко распространенным в реальной клинической практике. В ряде ситуаций, особенно у маломобильных пациентов, применение высокоточных методов становится неосуществимым, в такой ситуации интернист может воспользоваться результатами анализа базы данных исследования Aging and Longevity Study in the Sirente geographic area (ilSIRENTE Study), в котором сравнивали величину окружности голени со скоростью ходьбы, потерей массы тела, показателями функционального состояния мышечной системы (и в том числе с мышечной массой) у пожилых пациентов в возрасте старше 80 лет. Размер окружности голени менее 31 см ассоциировался с достоверно худшими показателями. Следовательно, при всей условности трактовки размер голени менее 31 см позволяет предполагать уменьшение мышечной массы. В австралийском исследовании Geelong Osteoporosis Study (включено 1411 мужчин и 960 женщин в возрасте от 20 до 93 лет, продолжительность наблюдения до 10 лет) определяли границу нормы аппендикулярной массы мышц у мужчин и женщин. Диагностически значимым уровнем для саркопении принято считать следующие значения мышечной аппендикулярной массы: у мужчин - менее 20 кг, у женщин - менее 15 кг. Диагностически значимые уровни индекса аппендикулярной массы имеют следующие значения: у мужчин - менее 7 кг/м2; у женщин - менее 5,5 кг/м2.
Таким образом, расчет величины мышечной массы позволяет окончательно установить диагноз «саркопения» и незамедлительно начать лечебные мероприятия. Программа обследования пациента в рамках 3-го шага представлена во фрагменте алгоритма (рис. 1.2).
Рис. 1.3. Алгоритм обследования пациента в рамках 3-го шага
4-й шаг (оцените выраженность саркопении). В программу этого этапа входит четыре теста: Short Physical Performance Battery (короткая батарея) - комплексный тест оценки физической активности; оценка скорости привычной ходьбы (3- и 4-метровая дистанция, этот тест входит в Short Physical Performance Battery, но может использоваться изолированно); 400-метровый тест; тест «встань-иди-повернись-вернись-сядь». Комплексное выполнение этих тестов позволяет получить информацию о состоянии физической работоспособности пациента и косвенно (по способности удерживать равновесие) - о состоянии ЦНС.
Short Physical Performance Battery (короткая батарея). Комплексный тест, состоящий из трех самостоятельных тестов. Оценивается по сумме баллов за три самостоятельных теста.
№1. Способность удержать равновесие в течение 10 с. Пациенту предлагают сохранять равновесие в трех позициях: ступни вместе; ступня одной ноги прижата пяткой к большому пальцу другой ступни (ступни на одной линии); ступня одной ноги прижата пяткой к большому пальцу другой ступни (ступни стоят параллельно, но не на одной линии). В каждой позиции необходимо простоять 10 с. Балльная оценка: не пытался - 0 баллов; не смог простоять 10 с - 0 баллов; устоял 10 с - 1 балл. Баллы суммируются за все три позиции.
№2. Скорость ходьбы (исследуется на 4- и 3-метровой дистанциях). Пациенту предлагают пройти привычным шагом указанную дистанцию и, замерив время, потраченное на преодоление дистанции, рассчитывают скорость движения. В табл. 1.3 представлены данные для дистанций 4 и 3 м.
Таблица 1.3. Данные для дистанций 4 и 3 м
Тест «ходьба на расстояние 3 или 4 м» позволяет в первую очередь оценить скорость ходьбы и способность мышц быстро развить необходимые усилия. Однако, рассчитав скорость движения пациента на участке в 4 м, можно выполнить самостоятельный тест «оценка скорости привычной ходьбы». Если скорость ходьбы равна 0,8 м/с, то за 5 с пациент пройдет ровно 4 м. Меньшая скорость приобретает диагностическую значимость.
№3. Тест «вставания со стула». Пациенту предлагают без помощи рук 5 раз подряд встать со стула, при этом фиксируют временной интервал, потребовавшийся пациенту на выполнение этого задания. Если пациенту потребовалось более 60 с или он не смог выполнить задание, это оценивается в 0 баллов. Временной интервал более 16,7 с оценивается в 1 балл; временной интервал 13,7-16,69 с оценивается в 2 балла; временной интервал 11,2-13,69 с оценивается в 3 балла; временной интервал менее 11,19 с оценивается в 4 балла. Выполнив максимально возможное количество тестов «короткой батареи», пациент завершает обследование, а врач рассчитывает сумму баллов. Сумма ≤8 баллов диагностически значима.
400-метровый тест. Пациенту предлагают 20 раз пройти 20-метровый участок, фиксируя при этом затраченное время (учитывается как возможность выполнить эту нагрузку, так и суммарное время, включая время на остановки и отдых). Диагностически значим интервал ≥6 мин.
Тест «встань-иди-повернись-вернись-сядь». Пациенту предлагают встать со стула, пройти 3 м, развернуться, вернуться к стулу и сесть, при этом фиксируется время, потраченное на выполнение этого задания. В исследовании D. Podsiadlo (1991) установлено, что продолжительность выполнения задания коррелирует с функциональным состоянием мышечной системы и способностью пациента к независимым от помощи окружающих передвижениям. Важная для клинициста информация получена в Tromso study, в котором на протяжении 11,8 года наблюдения за пациентами старше 65 лет анализировали связь продолжительности выполнения теста с общей смертностью. Исходная продолжительность составила 12,6 с. Скорость прироста показателя в среднем составила 0,25 с/год. Сравнение общей смертности в верхнем и низшем квартилях показало, что прирост времени выполнения теста повышал риск летального исхода (HR=1,23; 95% CI 1,14, 1,33). Диагностически значимым оказался временной интервал >20 с.
Выполнив программу 4-го шага, интернист может объективно оценить выраженность саркопении. В табл. 1.4 представлены диагностически значимые уровни маркеров саркопении.
Таблица 1.4. Диагностически значимые уровни маркеров саркопении
Источник: Внутренние болезни: избранные лекции: учебное пособие / Г. П. Арутюнов, А. Г. Арутюнов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022
Материал по теме:
Саркопения. Общие сведения, причины саркопении. Немощность. Первичная и вторичная саркопения. Влияние гормонов на мышечную ткань.
Саркопения. Лечение саркопении. Физическое, нутритивное и медикаментозное лечение саркопении.
02.05.2022 | 16:07:56