Акне. Диагностика и лечение акне. Дерматокосметика при акне.

Содержание

Диагностика акне
Лечение акне
- Лечение комедонального акне
- Лечение папуло-пустулезного акне
- Лечение очень тяжелых форм акне
- Аппаратные методы лечения акне
- Специализированная дерматокосметика при акне

Диагностика акне

Диагноз «акне», как правило, не вызывает затруднений и основывается на данных клинической картины. Рутинное микробиологическое обследование не рекомендовано при акне. В случаях быстрого появления мономорфной мелкой пустулезной сыпи целесообразно выполнение микробиологического обследования на наличие фолликулита. Грамотрицательный фолликулит (возбудители Klebsiella и Serratia) диагностируется, когда в клинический картине преобладают одинаковые, местами вскрывшиеся гнойнички, с единичными узелками в периоральной и перина-зальной области. В случаях когда отсутствует положительная динамика на стандартную терапию, в особенности с выраженным вовлечением туловища или мономорфным характером высыпаний, следует исключить фолликулит, вызванный грибами рода Malassezia. Инфекция кожи, вызванная Staphylococcus aureus, может внешне выглядеть как акне, поэтому данное состояние должно входить в круг дифференциальной диагностики, особенно в случае остро возникших высыпаний.
Эндокринологическое обследование (например, на предмет избытка андрогенов) не рекомендуется. Несмотря на то что роль андрогенов в развитии акне не вызывает сомнения, исследование гормонального профиля требуется лишь в отдельных ситуациях. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов с акне содержание гормонов в крови нормальное. Лабораторное обследование рекомендовано пациентам с молниеносным акне, с акне и наличием дополнительных клинических признаков избытка андрогенов.
Эндокринологическое обследование в первую очередь показано пациентам с клиническими признаками гиперандрогении или наличием таковых в анамнезе. У детей в препубертатном периоде такие признаки включают: акне, раннее появление запаха пота, оволосение подмышечных впадин и лобка, ускоренный рост, опережение костного возраста, раннее половое созревание.
У женщин в постпубертатном периоде наличие таких симптомов, как нерегулярный менструальный цикл, гирсутизм, андрогенная алопеция, бесплодие, синдром поликистозных яичников, клиторомегалия и туловищное ожирение требуют исследования гормонального профиля. Стандартная панель гормонального скрининга включает определение уровня общего и свободного тестостерона, дигидроэпиандростерона сульфата, андростендиона, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона.
У женщин самой частой причиной повышения уровня андрогенов в крови овариальной природы является синдром поликистозных яичников. Были опубликованы рекомендации, в соответствии с которыми для постановки диагноза «синдром поликистозных яичников» взрослой женщине необходимо наличие двух любых из трех следующих критериев: избыток андрогенов (клинический или биохимический), дисфункция яичников (олиго- или ановуляция), поликистозные изменения яичников (по результатам ультразвукового обследования). У девочек подросткового возраста этот диагноз может быть установлен на основании гиперандрогении (клинической или биохимической) в сочетании с персистирующей олигоменореей. Дифференциальный диагноз «синдром поликистозных яичников» включает патологию щитовидной железы, избыток пролактина, неклассические формы врожденной гиперплазии коры надпочечников и др.
У пациентов с тяжелым течением акне также может наблюдаться патологическое содержание гормона роста, инсулиноподобного фактора роста, уровней липидов, инсулина, глобулина, связывающего половые гормоны, свободных 17-β -гидроксистероидов, пролактина, эстрогена, прогестерона, а также патологические значения индекса свободного андрогена. Рефрактерные к терапии акне, вызванные избытком андрогенов, могут наблюдаться у женщин и у мужчин с неклассической формой врожденной гиперплазии коры надпочечников (например, дефицит 21-гидроксилазы).

Лечение акне

Принципы терапии акне прежде всего основываются на оценке степени тяжести, наличии предикторов формирования симптомокомплекса постакне либо уже сформировавшейся картины постакне. Терапевтический комплекс при акне включает системную, наружную терапию и использование специализированной косметики. При легкой степени и комедональном акне назначается только наружная терапия, при средней степени - наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия. При всех клинических формах лекарственная терапия проводится на фоне применения базового ухода с использованием специально разработанных средств лечебной косметики.
Также необходимо оценивать психосоматическую составляющую, например экскориированное акне, периодическое акне у взрослых, когда даже при единичных элементах возможно назначение системного ретиноида по схеме низких доз. При контактном акне, косметическом акне, акне вследствие воздействия физических факторов необходимо выявить и устранить причину, в дальнейшем тактика ведения соответствует клинической картине.
В отношении диеты и акне в настоящее время существует две рекомендации: снижение потребления продуктов с высоким гликемическим индексом (сладости, сладкие напитки, фаст-фуд) и молока. Пациентам с ожирением, метаболическим синдромом необходимо ограничить высококалорийные продукты и жирную пищу.
Из наружных средств в лечении акне у пациентов взрослого и подросткового возраста используются следующие препараты: производные ретиноевой кислоты; бензоила пероксид (Б); топические антибиотики; препараты азелаиновой/салициловой кислоты; препараты серы и резорцина; алюминия хлорид ρ; цинка. Из системных препаратов: изотретиноин, антибиотики (тетрациклины: доксициклин и миноциклин; макролиды: эритромицин и азитромицин; клиндамицин; триметоприм в сочетании или без сульфаметоксазола; ампициллин/амоксициллин). Из гормональных средств для лечения акне у пациентов взрослого и подросткового возраста: контрацептивные средства, спиронолактон, антиандрогенные препараты, пероральные глюкокортикостероиды. Дополнительные методы: введение кортикостероидов в патологические элементы; химический пилинг; удаление комедонов; лазеротерапия и фотодинамическая терапия, опыт применения которых пока ограничен.

В актуальных клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2020), рекомендациях Глобального альянса (2018) при комедональном акне рекомендуются топический ретиноид, азелаиновая кислота. В отношении аппаратных методов [фотодинамическая терапия (ФДТ), лазер] ввиду недостаточности данных с доказательной базой однозначных рекомендаций нет. Среднетяжелое и тяжелое папуло-пустулезное акне подразумевает назначение топических препаратов преимущественно в виде фиксированных комбинаций, при неэффективности назначается системный ретиноид или антибиотик с обязательным применением топической терапии ретиноидом или бензоила пероксидом либо их комбинации. При тяжелых формах акне предпочтение отдается системному изотретиноину (табл. 1.5).
Таблица 1.5 Рекомендации по терапии больных акне (Актуальные клинические рекомендации, 2020)

Лечение комедонального акне
При комедональном акне рекомендуется использование лечебной дерматокосметики (очищение, уход), разработанной для проблемной кожи, склонной к акне (не обладающей акнегенным и комедогенным действием, с себурегулирующим, кератолитическим и противовоспалительным действием). В ряде случаев при комедональном акне удается контролировать процесс только с помощью лечебной дерматокосметики.
Наиболее эффективно применение адапалена, азелаиновой кислоты. Бензоила пероксид применяется в качестве препарата третьей линии в лечении комедонального акне. В табл. 1.6 представлены методы терапии в зависимости от клинической ситуации.
Таблица 1.6 Комедональное акне - методы терапии
 
Не рекомендуется использовать следующие методы: наружные антибиотики, системные антибиотики, антиандрогенные препараты, ультрафиолетовое облучение.

Лечение папуло-пустулезного акне
Ключевую роль в топической терапии легкой и среднетяжелой степени тяжести папуло-пустулезного акне играют ретиноиды. Рекомендуется использовать фиксированные комбинации или чередование препаратов с различным механизмом действия
(например, адапален, азелаиновая кислота и бензоила пероксид). Топические антибиотики в виде монотерапии назначать не рекомендуется. При неэффективности топической терапии папуло-пустулезного акне рассматривается вопрос о назначении системных антибиотиков (в комбинации с топической терапией) или системного ретиноида.
Всем пациентам необходимо назначение специализированной дерматокосметики. При применении ретиноидов (топических или системных), антибиотиков (АБ) тетрациклинового ряда дерматокосметические средства должны обеспечивать фотозащиту (табл. 1.7).
Таблица 1.7 Терапия папуло-пустулезного акне (легкая и среднетяжелая степень тяжести)

Ретиноиды являются основой топической терапии акне, так как обладают комедонолитическим, противовоспалительным действием и предупреждают появление микрокомедонов. В настоящее время в мире существует несколько лекарственных препаратов, содержащих ретиноиды: третиноин (0,025-0,1% в виде крема, геля или геля с микросферами), адапален (0,1%, 0,3% крем, гель и 0,1% лосьон и тазаротенρ (0,05%, 0,1% крем, гель и пена). В РФ доступен адапален. Каждый ретиноид связывается с определенным набором рецепторов к ретиноевой кислоте: третиноин - с α-, β- и γ-рецепторами, тазаротенρ и адапален обладают селективным действием и связываются с β- и γ-рецепторами, что обусловливает некоторое отличие в активности, переносимости и эффективности. Терапевтический эффект адапалена развивается после 4-8 нед лечения, стойкое улучшение - после 3-месячного курса лечения. При необходимости курс может быть увеличен. В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций (например, через день) или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.
Данные препараты усиливают эффективность любой сопутствующей местной терапии и позволяют поддерживать состояние ремиссии после прекращения системной терапии. Ретиноиды - идеальное средство для лечения невоспалительной формы акне, а в сочетании с другими средствами - для лечения всех клинических форм. Существуют два средства для местного применения, содержащие ретиноиды в сочетании с другими компонентами: 0,1% адапален, 2,5% бензоила пероксид, разрешен к применению у пациентов ≥9 лет, и препарат, содержащий фиксированную комбинацию 1% клиндамицина фосфата/0,025% третиноина в форме геля, разрешенный к применению у пациентов ≥12 лет.
Использование ретиноидов может быть ограничено в связи с побочными эффектами, включающими сухость, шелушение, покраснение и раздражение кожи, которые можно уменьшить применением специализированной дерматокосметики, в редких случаях менее частым применением препарата. Некоторые лекарственные формы, содержащие третиноин (преимущественно воспроизведенные лекарственные формы), разрушаются под действием света, поэтому должны применяться перед сном. При одновременном применении с бензоила пероксидом возможны окисление и инактивация третиноина. Рекомендовано нанесение двух данных лекарственных средств в разное время.

Бензоила пероксид - антибактериальное средство, действующее бактерицидно по отношению к С. acnes, что обусловлено высвобождением активных форм кислорода, которое обладает умеренной комедонолитической активностью. Не отмечено случаев резистентности к данному препарату, а применение бензоила пероксида в дополнение к антибактериальной терапии повышает эффективность последней и может снизить риск развития антибиотикорезистентности. Общее время контакта с кожей и форма выпуска могут влиять на эффективность. Применение бензоила пероксида в виде геля на водной основе в концентрации 5% показано пациентам с жирным типом кожи, в более низкой концентрации (2,5%), а также применение с последующим смыванием с кожи может лучше переноситься пациентами с повышенной чувствительностью кожи. Терапевтический эффект бензоила пероксида развивается после 4 нед лечения, стойкое улучшение - после 3 мес лечения. Бензоила пероксид применяется в терапии папуло-пустулезного акне в комбинации с адапаленом или системными антибактериальными препаратами.
Одним из самых эффективных композитных препаратов является фиксированная комбинация адапалена (0,1%) и бензоила пероксида (2,5%) в виде геля. Препарат адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%) гель применяется 1 раз в сутки (на ночь) длительностью 3-6 мес и более. Фиксированная комбинация адапален + бензоила пероксид эффективна при акне, вызванном антибиотикорезистентными штаммами C. acnes.
В ряде случаев может быть рекомендована комбинация адапалена и бензоила пероксида в виде отдельных препаратов для применения в режиме утро/вечер (на ночь адапален, утром бензоила пероксид).

Топические антибиотики для лечения акне накапливаются в фолликулах и, как предполагается, оказывают лечебный эффект за счет противовоспалительного и антибактериального действия. Данные препараты наиболее целесообразно использовать с бен-зоила пероксидом, что повышает эффективность и снижает риск появления антибиотикорезистентных штаммов. При лечении акне не рекомендуется топическое применение антибиотиков в качестве монотерапии ввиду возможного развития антибиотикорезистентности. В настоящее время 1% раствор или гель клиндамицина является предпочтительным местным антибиотиком. Препараты эритромицина для местного применения по эффективности хуже клиндамицина из-за резистентности колонизирующих кожу штаммов стафилококков и С. acnes.
Рекомендована комбинация адапален (0,1%) + клиндамицин (1%) гель, 1 раз в сутки (на ночь). Курс лечения от 2 до 4 нед. В дальнейшем рекомендуется переходить на наружную терапию топическими ретиноидами (адапален).
20% азелаиновая кислота обладает умеренным комедонолитическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Терапевтический эффект развивается через 4 нед лечения, для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев. Азелаиновая кислота назначается в качестве препарата второй линии в лечении папуло-пустулезного акне легкой и средней тяжести. Возможно применение в комбинации с другими методами терапии (адапален, АБ), а также у беременных. В лечении папуло-пустулезного акне тяжелой степени тяжести/узловатом акне средней степени тяжести азелаиновая кислота применяется в комбинации с адапаленом и системными антибактериальными препаратами в качестве второй линии терапии.
Моно- и биполярные радиочастотные микроиглы могут применяться в терапии акне легкой и средней степени тяжести при отсутствии в зоне воздействия воспалительных элементов сыпи. Поскольку большая часть сальных желез располагается на глубине 1 мм, оптимальная глубина воздействия должна составлять 0,8-1,5 мм, что позволяет сократить расширенные поры и продукцию кожного сала, кроме того, термическое воздействие сокращает размножение патогенных микроорганизмов. Рекомендованное количество процедур - 2-3 сеанса в месяц. Терапевтический эффект отмечается после второй процедуры. Устройства, использующие радиоволну, оказывают необратимое разрушающее действие на сальную железу, но, действуя аналогично ФДТ или деструктивным лазерам, радиочастотные аппараты противопоказаны при активном воспалительном процессе. Терапия радиочастотными микроиглами проводится на фоне лекарственной терапии (например, фиксированная комбинация адапален + бензоила пероксид).
При тяжелом папуло-пустулезном акне и узловатом акне следует рассматривать вопрос о назначении системного ретиноида (табл. 1.8). 
Таблица 1.8 Терапия тяжелого папуло-пустулезного акне, узловатого акне
 
В случаях ограничения по возрасту (до 12 лет) назначаются системный антибиотик (миноциклин, доксициклин) и топическая терапия монопрепаратами (адапален, бензоила пероксид, азелаиновая кислота) или фиксированная комбинация (например, адапален + бензоила пероксид, клиндамицин + третиноин).
Системная антибактериальная терапия долгое время оставалась основой лечения акне, показана при среднетяжелом и тяжелом течении с наличием воспалительных элементов. Имеются доказательства эффективности тетрациклина, доксициклина, миноциклина, триметоприма/ сульфаметоксазола, триметоприма, эритромицина, азитромицина, амоксициллина и цефалексина. Препаратами выбора являются доксициклин и миноциклин. Макролиды, как и пенициллины, являются альтернативными терапевтическими средствами, в случаях когда применение терапии первой линии невозможно. Продолжительность системной антибактериальной терапии должна быть ограничена инструкцией по применению препарата при акне, длительные курсы не рекомендуются. Несмотря на то что необходимо ограничить применение системных антибиотиков, есть пациенты, у которых применение альтернативной терапии является неприемлемым, а также которым может требоваться более продолжительная системная антибиотикотерапия, несмотря на применение местных средств. В данных случаях необходимы регулярное наблюдение и оценка необходимости в продолжении антибиотикотерапии с целью сокращения длительности приема до минимально возможной. Монотерапия пероральными антибиотиками строго не рекомендуется.

Стратегии по снижению риска антибиотикорезистентности:
- ограничить использование АБ как по частоте назначения, так и по длительности использования;
- не использовать системные и топические АБ в качестве монотерапии;
- избегать назначения АБ для поддерживающей терапии;
- избегать одновременного назначения системных и топических антибиотиков, особенно разных по химической структуре;
- избегать назначения топических АБ в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения БПО;
- избегать назначения фиксированной комбинации эритромицина и цинка для лечения акне легкой и средней степени тяжести;
- использовать фиксированную комбинацию адапален + БПО для терапии акне, показавшую эффективность и безопасность даже при наличии антибиотикорезистентных штаммов С. ucnes.

В настоящее время при рассмотрении вопроса о системной терапии приоритет отдается изотретиноину. Препарат разрешен к применению с 12-летнего возраста. Применение изотретиноина оказалось успешным у большинства пациентов с тяжелыми формами акне и сопровождалось уменьшением продукции кожного сала, количества воспалительных элементов, уменьшением рубцовых изменений. Изотретиноин также продемонстрировал свою эффективность при лечении акне средней степени тяжести, в случаях рефрактерности к другой терапии или быстрого рецидивирования после отмены системной антибиотикотерапии (табл. 1.9).
Таблица 1.9 Рекомендации по применению изотретиноина
 
Изотретиноин является высоколипофильным соединением и лучше всасывается при приеме с пищей. Следует инструктировать пациентов о необходимости приема изотретиноина во время еды. При этом изотретиноин в форме Lidose имеет в составе дополнительные липидные компоненты, которые снижают зависимость усвоения изотретиноина от пищи, а также повышают усвоение изотретиноина, что приводит к достижению эквивалентных плазменных дозировок действующего вещества при приеме более низкой дозы препарата (8 мг и 16 мг изотретиноина Lidose эквивалентны 10 и 20 мг изотретиноина в обычной форме выпуска). В своей практике мы рекомендуем прием изотретиноина в один прием вечером. Необходимо предупреждать пациентов об ограничении приема поливитаминов, биологически активных добавок, содержащих витамин А, также следует ограничить употребление в пищу жирной рыбы и икры во избежание развития симптомов передозировки витамина А.

Схемы применения изотретиноина
• Курс без снижения дозировки - суточная доза 0,5-1,0 мг/кг. Курсовая доза 120-150 мг/кг. Длительность 6-12 мес.
• Курс с повышением дозы. Начальная доза - 0,2-0,3 мг/кг в течение 1 мес, затем повышение дозы 0,5-1,0 мг/кг. Курсовая доза 120-150 мг/кг. Длительность 6-12 мес.
• Курс с постепенным снижением дозы - суточная доза (начальная доза) 0,5-1,0 мг/кг, по достижении стабилизации процесса (отсутствие свежих воспалительных высыпаний на протяжении 1 мес) снижение дозы в эквиваленте 10 мг (8 мг) от суточной дозы каждые 2 мес (при условии стабильности процесса). Курсовая доза 120-150 мг/кг. Длительность 8-12 мес.
• Курс низкими дозами - суточная доза 0,2-0,4 мг/кг (применение «off-label»). Данная схема показана при экскориированном акне, папуло-пустулезном легкой степени тяжести акне (рецидивы, комплаенс системной терапии), комедональном акне (макрокомедоны, множественные комедоны на фоне гиперсебореи). Длительность 6-12 мес.
• Курс низких дозировок (G. Plewig, 1984-2004): в дозе 10 мг (8 мг в форме Lidose) в сутки, независимо от массы тела на протяжении 4 нед; затем 10 мг (8 мг) каждые 5 дней в неделю; затем 10 мг (8 мг) каждые 3 дня в неделю; затем 10 мг (8 мг) каждые 2 дня в неделю; затем 10 мг (8 мг) 1 раз в неделю, при этом ступенчатая коррекция дозы осуществляется ежемесячно.
• Терапия с применением изотретиноина Lidose возможна по вышеуказанным схемам в эквивалентных дозировках, рекомендованный диапазон суточных доз 0,4-0, 8 мг/кг, курсовых доз 100-120 мг/кг.
Препарат обладает прямым тератогенным действием, о чем необходимо информировать пациентов и указывать в форме информированного согласия.
Обоснование продолжительности срока отказа от беременности после окончания лечения системными ретиноидами: для выведения 99% изотретиноина из организма необходимо время, равное 7 периодам его полураспада, поэтому наступление беременности возможно не ранее чем через 1 мес после окончания курса.
Побочные эффекты изотретиноина могут отмечаться со стороны кожного покрова и слизистых оболочек, скелетно-мышечной системы, органа зрения, как правило, не требуют отмены препарата. Методы терапии побочных эффектов системного изотретиноина представлены в табл. 1.10.
Таблица 1.10 Тактика ведения пациентов при развитии побочных эффектов изотретиноина
 
У 10-15% пациентов после курса системного ретиноида может отмечаться рецидив. Поэтому вопросы профилактики рецидивов являются актуальными. Так, имеются данные, что у пациентов, получавших изотретиноин в дозе около 1,0 мг/кг в сутки частота рецидивов и необходимость в повторном применении изотретиноина были ниже, чем среди пациентов, получавших изотретиноин в дозе 0,5 мг/кг в сутки. Аналогично этому, частота рецидивов была ниже у пациентов, получивших совокупную курсовую дозу >120 мг/кг, чем у пациентов, получивших за курс лечения <120 мг/кг. Длительность терапии также играет важную роль, по опыту это не менее 6 мес, в большинстве случаев длительность составляет 8-12 мес. Поэтому возможно начало терапии изотретиноином в дозе 0,5 мг/кг в сутки, однако с последующим (через 1 мес) повышением дозы до полной терапевтической 1 мг/кг в сутки, при условии хорошей переносимости, при этом целевая курсовая доза должна варьировать от 120 до 150 мг/кг. Также после курса изотретиноина целесообразно проведение поддерживающей терапии: адапален, азелаиновая кислота, ада-пален + бензоила пероксид до 1 года.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат эстрогеновый и прогестиновый компоненты. Целесообразность применения КОК рассматривается совместно с гинекологом. Уменьшение выраженности акне на фоне приема КОК требует времени, поэтому курс составляет около 6 мес (табл. 1.11).
Таблица 1.11 Рекомендации Всемирной организации здравоохранения по применению комбинированных оральных контрацептивов (КОК)

Спиронолактон - антагонист рецепторов к альдостерону, обладающий выраженной антиандрогенной активностью, которая обусловлена угнетением синтеза тестостерона и конкурентным угнетением связывания тестостерона и дигидротестостерона с андрогеновыми рецепторами кожи. Спиронолактон также может угнетать активность 5-α-редуктазы и повышать уровень глобулина, связывающего половые гормоны. Данный препарат не одобрен Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США к применению в качестве антиандрогенного средства для лечения акне. Однако на практике в ряде клинических случаев, преимущественно у женщин, возможно назначение данного препарата. Во многих случаях рекомендуется одновременное применение КОК с целью регуляции менструального цикла и предотвращения наступления беременности. В целом спиронолактон хорошо переносится, а возникающие при его применении побочные эффекты являются дозозависимыми. Однако у лиц мужского пола спиронолактон в большом проценте случаев вызывает гинекомастию.

После всех видов лечения целесообразно назначение поддерживающей терапии. Доказана эффективность длительного (до 1 года) применения фиксированной комбинации ада-пален + бензоила пероксид, в том числе по интермиттирующей схеме: через день или 2 раза в неделю, или адапалена по такой же схеме. Терапия пациентов вне зависимости от степени тяжести проводится на фоне применения специализированной лечебной дерматокосметики.
Имеются данные об эффективности различных лазеров, в том числе импульсных лазеров на красителях, лазера, спаренного с кристаллом титанил-фосфата калия, фракционного и нефракционного инфракрасных лазеров, фракционного СО2-лазера, эрбиевого лазера. Имеются единичные данные по использованию фракционной биполярной RF-терапии, широкополосной импульсной светотерапии и фотодинамической терапии. Параметры воздействия описываются в главе 2.
Из всех методов лазеро- и светотерапии наибольшее количество доказательств имеется о применении ФДТ в лечении папуло-пустулезного акне. При ФДТ на пораженные участки кожи сначала наносят фотосенсибилизирующий агент, например аминолевулиновую кислоту (на период от 15 мин до 3 ч), хлорин Е6 (экспозиция составляет 30 мин). Далее фотосенсибилизирующий агент абсорбируется в сально-волосяной фолликул, где преимущественно накапливается в себоцитах. После этого фотосенсибилизирующий агент активируют с помощью лазера или другого источника света, в результате чего генерируются активные формы кислорода, которые оказывают повреждающее действие на сальные железы и бактерицидное действие по отношению к С. acnes. Данный метод лечения является перспективным и многообещающим.

Лечение очень тяжелых форм акне
Лечение пациентов с очень тяжелым акне представляет достаточно сложную клиническую задачу. Препаратом выбора является изотретиноин, который обычно назначается в начальной дозе 0,5 мг/кг в сутки на протяжении 1 мес (в сочетании или без пероральных глюкокортикостероидов), затем доза повышается до 0,8-1,0 мг/кг в сутки (табл. 1.12). 
Таблица 1.12 Терапия очень тяжелых форм акне
Примечание. АБ - антибиотик, ГКС - глюкокортикостероид.

Антибиотики, если и назначаются, только в качестве стартовой терапии (лучше в комбинации с системным кортикостероидом), в дальнейшем осуществляется переход на системный изотретиноин. При крупных узлах и конглобатах проводят дренирование и внутриочаговое введение ГКС.
Схемы применения изотретиноина при очень тяжелом акне
• Курс без снижения дозировки - суточная доза 0,5-1,0 мг/кг. Курсовая доза 120-150 мг/кг. Длительность 10-12 мес.
• Курс с повышением дозы. Начальная доза - 0,2-0,3 мг/кг в течение 1 мес, затем повышение дозы 0,5-1,0 мг/кг. Курсовая доза 120-150 мг/кг. Длительность 10-12 мес.
Поддерживающая терапия после основного курса лечения показана всем пациентам с тяжелым и очень тяжелым акне. Поддерживающая терапия при акне представляет собой использование соответствующих лекарственных препаратов в интермиттирующем режиме, позволяющем контролировать появление невоспалительного и воспалительного акне. После окончания основного курса лечения и достижения клинического эффекта показана поддерживающая терапия сроком до 12 мес: адапален, азелаиновая кислота, если требуется антимикробная терапия, оптимально применять комбинацию адапалена и бензоила пероксида.

Аппаратные методы лечения акне
В основе лечения акне с помощью различных источников света лежит несколько эффектов светового излучения - фотохимический, фототермический, противовоспалительный. Фотохимический эффект основан на поглощении излучения ультрафиолетом-А (УФ-А) и определенных длин волн видимого спектра: 415 нм (синий), 630 нм (красный), 532 нм (зеленый), 585 нм, 595 нм (желтый) эндогенными порфиринами С. acne. Очень высокой интенсивности пик поглощения светового излучения эндогенными порфиринами возникает в синей области видимого спектра света (415+20/-15 нм) - полоса Соре. Второй основной пик поглощения соответствует красному спектру (630 и 660 нм). Протопорфирины, к которым относятся копропорфирин III и протопорфирин IX, являются азотсодержащими пигментами и продуцируются на стадии роста бактерий. При воздействии светового излучения возникает реакция фотовозбуждения порфиринов бактерий, способствующая образованию большого количества синглетного кислорода и свободных радикалов внутри микроорганизма, которые вызывают разрушение ядра, клеточной мембраны, клеточный апоптоз. Однако для получения выраженного бактерицидного эффекта необходима энергия 320 Дж/см2 in vitro, при этом концентрация эндогенных порфиринов не всегда достаточна. Для повышения количества светочувствительного протопорфирина IX на кожу наносится фотосенсибилизатор (аминолевулиновая кислота, метиламинолевулиновая кислота, хлорин) и проводится последующее облучение кожи источником постоянного света, лазером или источником импульсного света - фотодинамическая терапия. Учитывая выраженный бактерицидный эффект фотодинамической терапии и отсутствие серьезных осложнений, она является хорошей альтернативой местному и пероральному применению антибактериальных средств в лечении акне.
Спектр синего света (400-430 нм) вызывает самую сильную активизацию порфирина, но, к сожалению, не может использоваться для лечения акне, так как глубина его проникновения в фолликул ограничена до 0,25 мм. Поэтому требуется использовать более длинные волны. Видимый световой диапазон (532, 585, 595 нм) также ограничен по глубине проникновения в кожу (табл.1.13). 
Таблица 1.13 Глубина проникновения и эффекты светового излучения при акне
Примечание. УФ-А - ультрафиолет-А, СВФ - сально-волосяной фолликул.

Находится в спектре максимального поглощения по оксигемоглобину и меланину, в связи с чем не обладает оптической и термической селективностью. Имеет высокую степень рассеяния энергии. Таким образом, полная фотокоагуляция глубоких воспалительных элементов невозможна, а увеличение плотности энергии приводит к высокой термической нагрузке на ткани.
Фототермический эффект основан на термокоагуляции сальной железы, что приводит к снижению фолликулярной обструкции, нормализации процессов кератинизации, уменьшению себопродукции, улучшению оттока себума. Для эффективной термокоагуляции более всего подходит излучение средней инфракрасной области спектра (целевой хромофор – водосодержащие структуры), проникающее на глубину более 600 мк, где расположены сальные железы. Используются лазеры с длиной волны 1320, 1450 и 1540 нм. Возможно использование диодного лазера (810 нм), действие которого также основывается на фототермическом эффекте.
Излучение Nd: YAG-лазера 1064 нм поглощается всем объемом тканей, так как имеется несколько поглощающих тканей-мишеней с близкими показателями коэффициента поглощения (гомогенный фототермолиз). Процедуры проводятся 2 раза в неделю. Плотность энергии на пределе индивидуальной переносимости пациента: чем больший размер имеет воспалительный элемент, тем большая энергия потребуется для его прогрева и стерилизации. Длинноимпульсный Nd: YAG-лазер (1064 нм) имеет существенную разницу в уровнях поглощения света по меланину и гемоглобину, что формирует высокую степень оптической селективности. Излучение глубоко проникает в кожу (до 4 мм) и слабо рассеивается. Однако длительная экспозиция высокоэнергетического излучения в длинноимпульсных технологиях с повышенными дозами энергии способствует риску возникновения тяжелых повреждений желез, боли и некроза кожи на всю ее толщину, что может приводить к формированию рубцов.
IPL-устройства излучают в диапазоне 500-1200 нм и не обладают избирательностью действия. Общая термическая нагрузка на окружающие ткани превалирует над коагуляцией конкретных воспалительных элементов. В случае акне средней и тяжелой степени IPL может спровоцировать усиление активности сальных желез и вызвать ухудшение (табл. 1.14).
Таблица 1.14 Применение фототерапии при акне

Новые направления в применении лазерных технологий основаны на следующих эффектах: фотомеханическом - использование микросекундных лазеров (с длиной импульса 10-6 с и энергией до 40 Дж/см2), фотоакустическом - лазеры с Q-Switch режимом (импульсы наносекундного диапазона 10-9 с, до 250 Дж/см2), фотохимическом - ФДТ (миллисекунды, 10-3 с, до 1000 Дж/см2) и биостимуляции с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (импульс в среднем 1 с, мощность 1-10 мВт).
Фототерапия проводится при легкой степени акне, при среднетяжелой форме в ряде случаев в комбинации с топической терапией. Практические рекомендации включают: ограничение применения топических препаратов на 2-3 сут после сеанса лазерной терапии; не выполнять лазерное воздействие на участках с признаками контактного дерматита - риски нежелательных реакций резко возрастают; не выполнять лазерные процедуры за 2 нед до инсоляции. Возможность комбинации лазерной терапии с низкими дозами системного изотретиноина находится на стадии изучения, в широкой практике не применяется в связи с недостаточным исследованием безопасности (гиперпигментация, ожоги, рубцы).

Специализированная дерматокосметика при акне
Пациентам при акне любой степени тяжести обязательно рекомендуются бережное очищение и увлажнение с использованием средств дерматокосметики, восстанавливающих барьерные свойства кожи, обладающих противовоспалительным действием и не содержащих раздражающих кожу компонентов (спирт, кератолитические средства в высоких концентрациях и др.), а также комедогенных веществ.
Использование дерматокосметических средств для базового ухода, которые обладают определенными благоприятными действиями на проблемную кожу (себорегулирующее и антикомедональное действие), способствуют лучшей переносимости топической и системной терапии, снижают степень выраженности побочных эффектов ретиноидов (местных и системных), а также являются важным фактором, улучшающим приверженность к терапии акне.
Использование дерматокосметики при акне направлено на восстановление барьерной функции кожи, увлажнение, бережный уход, мягкое очищение, фотозащиту. Специализированная антиакнекосметика должна отвечать всем современным требованиям: не способствовать формированию комедонов и воспалительных элементов, не раздражать кожу и быть гипоаллергенной.
К такой специализированной косметике относятся средства для очищения кожи, которые используются, как правило, 1-2 раза в день. Данные средства должны поддерживать физиологичный уровень рН, не повреждать кожный барьер.
Топические средства, как правило, обладают себорегулирующим, противовоспалительным и увлажняющим действием и используются 1 раз в день утром после умывания или через 30-40 мин после применения топического лекарственного препарата. Они должны обеспечивать интенсивное и длительное увлажнение в течение 24 ч, достоверно улучшать переносимость ретиноидов (как наружных, так и системных), обеспечивать надежную защиту от УФ-А- и УФ-В-излучения.
Бережный уход за кожей также должен сопровождать любую наружную и системную лекарственную терапию акне.


Источник: Акне и розацеа. Клинические проявления, диагностика и лечение / Л.С. Круглова, А.Г. Стенько, Н.В. Грязева [и др.]; под ред. Л.С. Кругловой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

Материалы по теме:
Акне. Причины акне. Классификация и проявления акне.
Акне. Отдельные формы акне. Причины, клиника и лечение акне.