Акне. Причины акне. Классификация и проявления акне.

Акне (acne) - полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание сально-волосяного аппарата кожи, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями в виде папул, пустул, узлов.
Приблизительно 85% населения на определенном этапе их жизни (препубертатный и пубертатный периоды) страдают этим заболеванием. В возрастных группах 25-34 и 35-44 лет этот показатель составляет 8 и 3% соответственно. Заболеваемость новорожденных варьирует от 20 до 50%, младенческие акне встречаются менее чем в 10% случаев. У большинства заболевших в период пубертата высыпания разрешаются к 18-20 годам, у 10% пациентов элементы сыпи сохраняются до 25-45 лет. Были отмечены различия в распространенности и течении заболевания в зависимости от географического расположения. Так, например, в Китае и Бельгии 90% подростков был поставлен диагноз «акне», 50% - в Англии. В Японии и Корее по сравнению с европейскими странами отмечается меньшая частота заболеваемости (приблизительно 1:3), и болезнь протекает в более легкой форме. У 25% латиноамериканцев, представителей негроидной расы, и у 10% людей из азиатских стран наблюдаются узловато-кистозные формы акне. В России этот показатель составляет 5-14% от общей заболеваемости акне.

Как правило, постановка диагноза не вызывает затруднений: в большинстве случаев поражается лицо, почти у 60% процесс может локализоваться на спине и груди. Высыпания могут разрешаться с формированием рубцов и поствоспалительной гиперпигментации - симптомокомплекс постакне.

Патогенез акне является многофакторным и включает повышенную чувствительность рецепторов сальной железы к андрогенам, нарушение качественного и количественного состава кожного сала, нарушение кератинизации, воспаление со стимуляцией механизмов приобретенного иммунитета и врожденной иммунной системы с задействованием нескольких путей, включая гиперколонизацию бактериями Cutibacterium acnes (С. acnes). Современная таксономическая классификация предлагает заменить Propionibacterium acnes на Cutibacterium acnes (C. acnes), так как выделенный новый род Cutibacterium, по современным данным, напрямую влияет на выработку кожного сала за счет генов ферментов, кодирующих расщепление липидов: триглицеридлипаза и лизофосфолипаза.

Как правило, фоном для развития акне является себорея, связанная с гиперпродукцией кожного сала и изменением его качественного состава. Триггерным фактором в возникновении акне чаще становится повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона, так называемая относительная гиперандрогения, реже встречается гиперандрогения в виде абсолютного увеличения количества андрогенов яичникового или надпочечникового происхождения.
Немаловажное значение при акне играет нарушение барьерных свойств кожи, что также индуцирует воспалительный процесс. Нарушение кожного барьера ассоциировано с изменением состава жирных кислот кожного сала. В большинстве исследований подчеркивается ключевая роль дефицита линолевой кислоты (в составе себума резко снижается количество линолевой жирной кислоты за счет эффекта разбавления) в патогенезе акне, что является причиной фолликулярной кератинизации и нарушения десквамации, лежащих в основе формирования микрокомедона, усиления проницаемости стенки комедона для факторов воспаления и развития фолликулярного гиперкератоза. В то же время этот дефицит ассоциирован и с продукцией провоспалительного цитокина интерлейкина-1α - значимого фактора в развитии воспаления при акне, формируется субклиническая воспалительная реакция (образование комедонов). Выработка липидов кожного сала регулируется peroxisome proliferator-activated receptors, которые действуют совместно с рецепторами ретиноида X, регулируют рост и дифференцировку кератиноцитов, а также метаболизм липидов. Белки, связывающие элемент стерол-ответа, опосредуют увеличение образования липидов, вызванное инсулиноподобным фактором роста-1, субстанцией P, нейропептидазами, α-меланоцитстимулирующими гормонами и кортикотропин-рилизинг-гормоном-R1, которые также участвуют в регуляции активности себоцитов, как эктопептидазы и аминопептидаза N. Сальная железа, в частности, действует как эндокринный орган в ответ на действие андрогенов и других гормонов, активирующихся в период полового созревания. Дигидротестостерон является наиболее мощным гормоном, стимулирующим себоциты. Критическим ферментом в метаболическом пути является 5-α-редуктаза изофермент 1. Адренал дегидроэпиандростерон-сульфат является гормонально-активным, но также может быть стимулятором T-клеток, управляемых интерлейкином-2 (IL-2), и, следовательно, стимулировать воспалительный процесс. Окисленный сквален может стимулировать гиперпролиферацию кератиноцитов, а липопероксиды продуцируют лейкотриен B4, мощный хемоаттрактант (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Механизмы формирования первичных элементов акне

При развитии акне большое количество CD4+-T-клеток и макрофагов присутствует в сальной железе до формирования фолликулярного гиперкератоза. Продукция указанными клеточными элементами цитокинов активирует воспалительные сосудистые маркеры (молекулы адгезии и др.). Индукция цитокинов бактериями С. acnes происходит путем активации TLR2 (Толл-подобных рецепторов) через стимуляцию транскрипции фактора активации протеина 1 (АР-1), а АР-1, в свою очередь, индуцирует гены матриксных металлопротеиназ, продукты которых вызывают деградацию и повреждение дермального матрикса. По мере развития воспаления увеличивается активность С. acnes (сапрофитной флоры), в результате чего воспаление усиливается, формируется развернутая клиническая картина (рис. 1.2, 1.3).
Рис. 1.2. Патогенез акне
Рис. 1.3. Сальная железа на этапах формирования элементов акне

Воспаление при юношеских акне первично, оно предшествует фолликулярному гиперкератозу, С. acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов. При поздних акне последовательность описанных выше звеньев патогенеза может быть отличной и зависит от этиологии.
Стандартизированной системы оценки степени тяжести или классификации акне не существует, однако на практике и в клинических рекомендациях акне часто классифицируются легкой, умеренной и тяжелой степенью тяжести. Актуальное Практическое руководство по лечению акне для врачей-клиницистов (Международный консенсус Глобального альянса, 2018) предлагает новую классификацию с дополнительным выделением очень тяжелой степени тяжести, что имеет практическое значение в выборе тактики ведения пациентов (табл. 1.1).



Таблица 1.1 Оценка степени тяжести акне
 
Для оценки эффективности проводимой терапии при акне используется шкала общей оценки исследователем, рекомендованная Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (табл. 1.2).



Таблица 1.2. Шкала общей оценки исследователем

В соответствии с возрастной периодизацией принято выделять акне детского возраста, акне подросткового возраста (acne vulgaris) и акне взрослых (acne tarda).

Акне у детей также имеет свои клинические особенности. Акне новорожденных возникает в первые 2-3 нед после рождения у 50% новорожденных. Данный вид акне связан с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери или приемом ряда медикаментов матерью в последнем триместре беременности (системные глюкокортикостероиды и др.). В клинической картине преобладают закрытые комедоны, реже отмечаются папулы, пустулы, типичная локализация - на щеках, лбу, подбородке. Лечение, как правило, не требуется, высыпания самопроизвольно разрешаются в течение нескольких дней. В редких случаях в основном при ятрогенных факторах (попытки самостоятельного лечения, механическое удаление) присоединяется вторичная инфекция, что требует назначения терапии. При акне раннего детского возраста высыпания возникают в возрасте после 6 нед и могут сохраняться в течение 6-12 мес, чаще болеют мальчики. Высыпания представлены комедонами, папуло-пустулами, реже - узлами. Данная форма считается предиктором развития тяжелых акне в подростковом возрасте. Акне среднего детского возраста проявляется в возрасте от 1 года до 7 лет и ассоциированы с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний (врожденная гиперплазия надпочечников, андроген-продуцирующая опухоль), поэтому необходимо обследование пациентов.

Преадолесцентное (предподростковое) акне возникает в возрасте от 7 до 12 лет в среднем у 70% детей и является первым признаком раннего полового созревания. Подростковое акне характеризуется появлением высыпаний в период гормональной перестройки, как правило, протекает на фоне гиперсебореи, представлено комедонами и воспалительными элементами, типичная локализация - Т-зона (лоб, нос, верхняя часть подбородка), процесс может локализоваться на туловище (табл. 1.3).
Таблица 1.3 Акне детского и подросткового возраста
 
Клиническая картина акне у взрослых пациентов имеет свои особенности как по преимущественной локализации, так и по клинической картине. У взрослых пациентов, как правило, поражена U-зона (щеки, вокруг рта и нижняя часть подбородка), могут отсутствовать комедоны, при этом воспалительный компонент даже при единичных высыпаниях более выражен. Преимущественно акне взрослых встречается у лиц женского пола, поэтому принято выделять 3 подтипа акне у женщин (табл. 1.4).
Таблица 1.4 Акне у женщин


Источник: Акне и розацеа. Клинические проявления, диагностика и лечение / Л.С. Круглова, А.Г. Стенько, Н.В. Грязева [и др.]; под ред. Л.С. Кругловой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 

Материалы по теме:
Акне. Отдельные формы акне. Причины, клиника и лечение акне.
Акне. Диагностика и лечение акне. Дерматокосметика при акне.