Гиперплазия эндометрия. Причины, классификация, клиника гиперплазии эндометрия. Диагностика и лечение гиперплазии эндометрия.

Содержание

Введение
Эпидемиология
Классификация гиперплазии эндометрия
Этиология и патогенез
Клиническая картина гиперплазии эндометрия
Диагностика гиперплазии эндометрия
Лечение гиперплазии эндометрия
Прогноз




Гиперплазия эндометрия (ГЭ) - это нефизиологическая пролиферация эндометриаль-ных желез с различными изменениями фенотипических свойств клеток и увеличением железисто-стромального соотношения более 1.



По сводным данным, частота гиперплазии эндометрия без атипии составляет 4-10%, атипической ΓЭ - 1-2%, среди больных с кровотечениями и синдромом поликистозных яичников частота ΓЭ может достигать 10-20%. Пик частоты простой и комплексной гиперплазии эндометрия приходится на возраст 50-54 года, атипической ΓЭ - на возраст 60-64 года. По сводным данным, частота простой гиперплазии эндометрия составляет 4-10%, атипической ΓЭ - 1-2%, среди больных с кровотечениями и синдромом поликистозных яичников частота гиперплазии эндометрия может достигать 10-20%.


С 2014 г. используется бинарная классификация гиперплазии эндометрия (ВОЗ). Выделены гиперплазия без атипии и атипическая гиперплазия эндометрия/ эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия.
Гиперплазия эндометрия без атипии имеет потенциал малигнизации 1-6% и не рассматривается как предраковое состояние эндометрия. При атипической ГЭ риск развития рака эндометрия (РЭ) возрастает до 30-50%, в 25-46% атипическая гиперплазия эндометрия может сочетаться с раком эндометрия.


Известные факторы риска гиперплазии эндометрия и рака эндометрия:
• раннее менархе (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 50 лет);
• избыточная масса тела и ожирение;
синдром поликистозных яичников;
• хроническая ановуляция и бесплодие;
• эстроген-продуцирующие опухоли яичников (гранулезоклеточные опухоли и др.), на фоне которых гиперплазия эндометрия отмечаются в 47-93%;
• Сахарный диабет 2-го типа;
• менопаузальная терапия эстрогенами;
• адъювантная терапия рака молочной железы тамоксифеном - селективным модулятором эстрогеновых рецепторов.
Предполагается, что действие факторов риска может реализовываться путем различных механизмов, основным из которых является избыточное влияние эстрогенов как за счет дефицита прогестерона, так и избыточного гонадного и внегонадного синтеза эстрогенов. В генезе ГЭ играют роль и такие факторы, как изменения рецепторного фенотипа эндометрия (увеличение эстрогеновых рецепторов), повышение уровня циклооксигеназы-2 и простагландинов, нарушения экспрессии факторов роста, обладающих митогенным и ангиогенным влиянием.
В развитии ГЭ и рака эндометрия могут быть задействованы и мутации ряда генов. По мере увеличения тяжести патологического процесса в эндометрии возрастает частота мутаций гена подавления роста опухоли PTEN, онкогена к-ras, многофункционального белка L-катенина, прогрессивно накапливаются изменения на микросателлитных локусах регуляторных генов, так называемая микросателлитная нестабильность, отмечаются дефекты генов системы репарации ДНК (hMLN-2, hMSH-1).


Основным клиническим проявлением гиперплазии эндометрия являются аномальные маточные кровотечения, в редких случаях заболевание протекает бессимптомно, диагностируется на основании результатов УЗИ.
У больных с ожирением аномальное маточное кровотечение чаще чередуются с задержками менструации, при его отсутствии примерно с одинаковой частотой АМК наблюдаются как на фоне олигоменореи, так и при регулярном ритме менструаций. Клиническое течение гиперплазии эндометрия вариабельно - от спонтанной регрессии до прогрессирования в рак эндометрия.


Для выбора рациональной тактики ведения необходима верификация диагноза с уточнением типа ΓЭ. Важна оценка характера менструального цикла. Уточняют наличие гинекологических заболеваний, бесплодия, гиперпластических процессов эндометрия в анамнезе, число ранее произведенных диагностических выскабливаний, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании внутриматочных систем, определяют ИМТ и объем талии.
Лабораторная и визуальная диагностика включает:
• определение уровня ХΓЧ в сыворотке крови (для исключения беременности);
клинический анализ крови, включая тромбоциты;
коагулограмму;
гормональное обследование - при нерегулярном ритме менструаций;
• Пап-тест (для исключения заболеваний шейки матки);
• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное), производимое в I фазу цикла или на фоне аномального маточного кровотечения, рассматривается как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндо- и миометрия. Согласно оценке АСОУ, в постменопаузе толщина эндометрия должна быть не более 4 мм. В репродуктивном возрасте увеличение М-эхо более 7-8 мм на 5-7-й день цикла при неоднородной его структуре с эхогенными включениями позволяет заподозрить гиперплазию эндометрия;
• соногистерография проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений;
• аспирационная Пайпель-биопсия эндометрия производится при подозрении на гиперплазию эндометрия, когда отсутствуют четкие данные, указывающие на наличие измененного эндометрия;
• диагностическая гистероскопия с прицельной биопсией или раздельным диагностическим выскабливанием имеет большую информативность, чем аспирационная биопсия, производимая без визуализации. Морфологическое исследование эндометрия и эндоцервикса - золотой стандарт диагностики гиперплазии эндометрия.


Терапия назначается после гистологической верификации диагноза.
Важная роль отводится снижению массы тела за счет модификации образа жизни - снижения калорийности рациона питания и повышения физической активности.
Исходя из позиций избыточного влияния эстрогенов и дефицита прогестерона, международным стандартом лечения гиперплазии эндометрия в настоящее время является назначение прогестагенов.
При гиперплазии эндометрия без атипии в репродуктивном возрасте и в фазе менопаузального перехода терапией первой линии является локальное воздействие левоноргестрелом (ЛНΓ-Внутриматочная система), возможно назначение прогестагенов (микронизированный прогестерон 400 мг/сут) в циклическом режиме (во II фазу цикла или по 21-дневной схеме). Например, дидрогестерон (Дюфастон) по 20 мг с 11-го по 25-й день цикла или с 5-го по 25-й день цикла. Стоит отметить, что у пациенток с ΓЭ без атипии после лечения гестагенами назначение менопаузальной гормональной терапии не противопоказано.
При атипической ΓЭ у женщин репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией терапия левоноргестрел-внутриматочной системой, при незаинтересованности в беременности - гистерэктомия с трубами, в фазе менопаузального перехода решение об удалении яичников должно быть индивидуальным, в постменопаузе показано проведение гистерэктомии с двусторонней сальпингоовариэктомией.
Гистологическая регрессия гиперплазии эндометрия без атипии после шестимесячного курса циклического режима прогестагенов наблюдается в 65-75% случаев, после левогоргестрел-внутриматочной системы - в 90-100% случаев, регрессия атипической ΓЭ - в 65-85%.
Высокая эффективность терапии обеспечивается достижением высокой концентрации ЛНΓ в эндометрии, при низкой концентрации в сыворотке крови.
На фоне гормонотерапии рекомендуется УЗИ-мониторинг, после 6 мес - контроль морфологического состояния эндометрия.
При гиперплазии эндометрия без атипии у женщин в постменопаузе возможно проведение абляции эндометрия. Применяются методы абляции I и II поколения. Абляция не может гарантировать полного удаления эндометрия, в связи с чем противопоказана при атипической ΓЭ.
Показания к гистерэктомии:
• атипическая гиперплазия эндометрия или рецидивирующая гиперплазия эндометрия без атипии, выявленная в фазу менопаузального перехода или в постменопаузе;
• неэффективность медикаментозной терапии рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии, сочетающейся с миомой матки и/или аденомиозом;
• неэффективность медикаментозной терапии атипической ΓЭ в репродуктивном возрасте;
• наличие противопоказаний к гормонотерапии при атипической ГЭ.
Дальнейшее ведение пациентки
Тактика ведения больных гиперплазией эндометрия зависит от результатов гистологических исследований контрольных биоптатов или соскобов эндометрия, произведенных после окончания 6-месячного курса терапии.
При нормализации состояния эндометрия, отсутствии побочных эффектов женщинам, не планирующим беременность, рекомендовано введение ЛНГ-ВМС для снижения риска рецидивов и симптомов АМК. При высоком риске рецидивов дальнейшее наблюдение должно включать ежегодную биопсию эндометрия. При планировании беременности может быть продолжена терапия прогестагенами в циклическом режиме, при бесплодии - индукция овуляции, эффективно проведение ЭКО. Если женщина находится в фазе менопаузального перехода или в постменопаузе, возможно назначение менопаузальной гормональной терапии.
При отсутствии или неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 мес с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.


Частота рецидивов ГЭ в течение 2 лет после отмены 6-месячного курса гормонотерапии достигает 40%. В связи с этим у женщин с реализованной генеративной функцией необходимо проведение долгосрочной гормонотерапии.
Своевременная диагностика гиперплазии эндометрия, адекватно проведенная терапия служат профилактикой рецидивов ГЭ и развития рака эндометрия.


Источник: Гинекология: национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020

04.09.2021 | 23:08:03
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Теоретические предпосылки и практические основы нутриционной Программы Крок