Аномальное маточное кровотечение репродуктивного возраста. Причины, диагностика и лечение маточного кровотечения.

Содержание

Введение
Классификация аномального маточного кровотечения
Клиническая картина аномального маточного кровотечения
Диагностика аномального маточного кровотечения
Лечение маточного кровотечения

Введение

Аномальное маточное кровотечение (АМК) - кровотечения, чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери и/или частоте (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней), оказывающие негативное влияние на физическое, эмоциональное, социальное и материальное качество жизни женщины.
Частота аномальных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте составляет 10-30%, в перименопаузе достигает 50%.

Классификация аномального маточного кровотечения

Классификационная система причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста - PALM-COEIN позволяет распределить их в зависимости от этиологии, подразумевающей следующие понятия.
• Polyp (полип).
• Adenomyosis (аденомиоз).
• Leiomyoma (лейомиома).
• Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия).
• Coagulopathy (коагулопатия).
• Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция).
• Endometrial (эндометриальное).
• Iatrogenic (ятрогенное).
• Not yet classified (еще не классифицировано).
Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие - 0.
Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистологически. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, редко встречающихся и пока не классифицированных.
Аномальные маточные кровотечения разделяют на острые и хронические. Острое кровотечение - эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Хроническое кровотечение - это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и/или частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более.

Клиническая картина аномального маточного кровотечения

Аномальные маточные кровотечения могут манифестировать регулярными, обильными и длительными (более 8 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время - как обильные менструальные кровотечения (ОМК). Причины- аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут быть межменструальными (прежнее название метроррагии) на фоне регулярного цикла, характерны для полипов эндометрия, хронический эндометрит, очаговой гиперплазии эндометрия. Аномальные маточные кровотечения могут проявляться нерегулярными длительными и/или обильными кровянистыми выделениями, возникающими после задержек менструаций. Причины: гиперплазия, предрак эндометрия и рак эндометрия.
Маточные кровотечения - одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий, требующих медикаментозной терапии.
К лекарственным препаратам железа с доказанной эффективностью относится препарат железа сульфат + аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес). Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит сульфат двухвалентного железа в количестве, эквивалентном 100 мг Fe2+ и 60 мг аскорбиновой кислоты. Аскорбиновая кислота способствует всасыванию и усваиванию железа (она стабилизирует ион Fe (II), препятствуя его превращению в ион Fe (III). Длительное высвобождение ионов Fe (II) является результатом технологии создания таблеток Дурулес. Медленное высвобождение активного вещества предотвращает развитие патологически высоких местных концентраций железа. Таким образом, применение препарата Сорбифер Дурулес позволяет избежать повреждения слизистой оболочки. Препарат показан при железодефицитной анемии, профилактики и лечении; состояниях, сопровождающихся дефицитом железа; профилактики дефицита железа при беременности, лактации и у доноров крови. Взрослым и подросткам старше 12 лет обычно рекомендуемая начальная доза 2 табл. в день. При необходимости, например, при развитии побочных реакций, дозу можно уменьшить (1 табл. в день). Пациентам с железодефицитной анемией при необходимости дозу можно повысить до 3-4 табл. в день за два приема (утром и вечером). Максимальная доза 4 табл/сут.

Диагностика аномального маточного кровотечения

Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Лабораторная диагностика:
• исключение беременности (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови);
• обследование на наличие анемии;
• исключение нарушений свертывающей системы крови (коагулограмма):
• при подозрении на нарушение гемостаза - консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда - определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, АГ фактора Виллебранда);
• гормональное обследование (ТТГ при подозрении на дисфункцию щитовидной железы);
• исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);
• исключение болезней шейки матки.
Диагностика с использованием методов визуализации
• УЗИ органов малого таза.
• Соногистерография.
• МРТ:
♢ в случае наличия множественных миом матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;
♢ перед ЭМА или ФУЗ-абляцией;
♢ при подозрении на аденомиоз;
♢ для дифференциальной диагностики узловой формы аденомиоза и миомы матки;
♢ аспирационная пайпель-биопсия эндометрия;
♢ диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия (возможно, гистерорезектоскопия).

Лечение маточного кровотечения

Лечение аномального маточного кровотечения проводится дифференцированно, в зависимости от выявленной причины. При выборе терапии следует учитывать ее эффективность, возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции.
Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено.
Наличие АМК предусматривает использование негормональных и гормональных лекарственных средств.
В качестве негормональных препаратов первой линии применяют антифибринолитики, в частности транексамовую кислоту.
Для негормональной гемостатической терапии используются также НПВС (мефенамовая, меклофенамовая кислота, ибупрофен, напроксен и др.).
Этамзилат малоэффективен для лечения аномального маточного кровотечения и не рекомендуется для клинического применения.
Для остановки маточных кровотечений используют монофазные КОК [суточная доза этинилэстрадиола (ЭЭ) 100 мкг]. Для последующей противорецидивной терапии целесообразно применение 4-фазного КОК, в состав которого входят натуральный эстроген - эстрадиола валерат и гибридный прогестаген - диеногест (единственный КОК, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, как лекарственное средство для лечения ОМК) при пероральной контрацепции. С целью только лечения обильных менструальных кровотечений без цели контрацепции применяться не может.
Терапия гестагенами проводится во II фазу цикла (микронизированный прогестерон или дидрогестерон) для профилактики рецидивов АМК.
Для предупреждения кровотечений дидрогестерон применяется по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й дни менструального цикла. Для остановки маточных кровотечений применяют дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день в течение 5 или 7 дней.
На фоне левоноргестрелвыделяющей внутриматочной системы (ЛНΓ-ВМС) кровопотеря снижается на 80-97%, побочные эффекты минимальны. Достоверных различий по величине менструальной кровопотери между лНγ-ВМС и абляцией эндометрия как через 12 мес, так и через 3 года не выявлено. Применение ЛНΓ-ВМС дает возможность сохранить репродуктивную функцию, обеспечивает контрацептивный эффект, экономически выгодно.
Хирургическое лечение маточного кровотечения
При рецидивирующих АМК, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественных новообразованиях половых органов возможна абляция эндометрия 1-й и 2-й генераций. К первой категории относят:
• гистероскопическую лазерную абляцию (HLA);
• трансцервикальную резекцию эндометрия (tCre);
• абляцию с применением шарового регулятора (Rollerball). Методы абляции 2-го поколения включают:
• термобаллонную абляцию (ThermaChoice, CavaTerm);
• лазерную термоабляцию (ELITT);
• гидротермическую абляцию (HTA);
• микроволновую абляцию (mEA);
• абляцию с регулируемым биполярным импедансом (Nova-Sure).
Показания для гистерэктомии:
• рецидивы аномальных маточных кровотечений;
• неэффективность или невозможность гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения.
Пациентки с АМК должны находиться под наблюдением гинеколога, рекомендуется ведение менструальных календарей и пикториальных карт менструальной кровопотери для оценки эффективности проводимой терапии. Гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза проводятся каждые 6 мес, при необходимости - чаще.
Большинство пациенток репродуктивного периода благоприятно реагируют на комплексное лечение.


Источник: Гинекология: национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020