Острый бронхит у детей. Причины, классификация. Клиника, диагностика и лечение острого бронхита.

Содержание

Классификация бронхита
Этиология бронхита
Клиническая картина острого бронхита
Диагностика острого бронхита
Лечение острого бронхита

Классификация бронхита

Бронхит - неспецифическое воспаление бронхов разного калибра различной этиологии. Локализованные изменения со стороны бронхов (например, вокруг инородного тела, в зоне пневмосклероза и т.д.) обозначают соответствующим образом (односторонний бронхит, бронхит приводящего бронха и т.д.) с изменением характера воспаления слизистой оболочки (катаральный, слизисто-гнойный, гнойный эндобронхит).

Бронхиты подразделяют на:
• острый (J20.0-J20.9):
✧ острый простой бронхит (J20);
✧ острый обструктивный бронхит (ООБ);
• острый бронхиолит (J21) [в том числе, облитерирующий (J43)];
• рецидивирующий (J40);
• хронический (первичный и вторичный) (J41).

Острый бронхит - проявление респираторной инфекции, которое характеризуется остро возникающим воспалением слизистой оболочки бронхиального дерева. Помимо инфекции, его могут вызывать химические и физические факторы, а также различные виды аллергенов.

Острый простой бронхит - наиболее частое проявление респираторной инфекции нижних дыхательных путей. Протекает без признаков бронхиальной обструкции.

Острый обструктивный бронхит - вид острого бронхита, характеризующийся проявлениями обструкции бронхов, вызывающей нарушение бронхиальной проходимости. Возникновение ООБ чаще всего связывают с воздействием РСВ и парагриппозной инфекцией 3-го типа, особенно у детей грудного и раннего возраста. На остальные виды вирусов приходится не более 10-20% случаев заболевания. В последние годы у детей раннего возраста в этиологии возникновения обструкции бронхов отмечают роль CoV, персистенции герпетической инфекции. У школьников наиболее частый этиологический фактор возникновения обструктивного бронхита - Mycoplasma pneumoniae.

Бронхиолит чаще всего развивается у детей грудного и раннего возраста. Приблизительно 50% детей переносят это заболевание в первые 2 года жизни. В основе бронхиолита лежит гиперсекреция слизи и гиперплазия слизистой оболочки бронхиол, в результате чего возникает обструкция, часто приводящая к тяжелой степени дыхательной недостаточности (ДН).

Облитерирующий бронхиолит относят к группе «болезней малых дыхательных путей». В этом случае происходит диффузное поражение бронхиол, приводящее к частичной или полной облитерации их просвета и развитию ДН. Облитерирующий бронхиолит чаще всего ассоциирован с вирусной инфекцией. У детей старшего возраста и взрослых облитерирующий бронхиолит может быть связан с воздействием ингаляционных токсических веществ (диоксида серы, диоксида азота, хлора, аммиака, паров кислот и щелочей, различных видов пыли); заболеваниями соединительной ткани; пересадкой комплекса сердце-легкие или только легких, костного мозга; некоторыми лекарственными средствами (антибиотиками, цитостатиками, препаратами золота); воспалительными заболеваниями кишечника; синдромом Стивена-Джонсона.

Рецидивирующим (J40) считают бронхит, эпизоды которого отличаются длительностью и повторяются в течение года 2-3 раза и более на фоне ОРИ. Как правило, продолжительность клинических симптомов составляет 2 нед и более; необратимых изменений в бронхах не происходит. В настоящее время длительное проявление симптоматики бронхита рассматривают в контексте затяжного бактериального бронхита (ЗББ).

Первичный хронический бронхит (J41) - хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями. Клинически хронический бронхит проявляется постоянным продуктивным кашлем и разнокалиберными хрипами с периодическими обострениями. Диагностическими критериями служат кашель с мокротой и постоянные хрипы в течение 3 мес и более при наличии трех обострений и более в год на протяжении двух последовательных лет. Хронический бронхит не дает характерной рентгенологической картины. Для хронического бронхита характерно диффузное поражение бронхов при отсутствии локального пневмосклероза.
Вопрос о существовании данной нозологии спорный. Исходя из определения, в детском возрасте трудно диагностировать данное заболевание. У ребенка еще отсутствуют или не успевают реализоваться факторы риска, которые ответственны за развитие хронического бронхита у взрослых (курение, загрязнение атмосферы, производственные вредности и многие другие). Практически первичный хронический бронхит удается выявить у подростков при условии длительного воздействия причинно-значимых факторов.

Вторичный хронический бронхит (J41), являясь составной частью многих хронических заболеваний легких (системные и наследственные заболевания, пороки развития легких и бронхов, синдром цилиарной дискинезии, синдром хронической аспирации пищи и др.), ответствен за основные клинические проявления: постоянный
кашель, гиперсекреция бронхиального секрета, наличие стабильных хрипов в легких, нарушение ФВД.

Согласно МКБ-10 выделяют несколько видов хронического бронхита.
• Бронхит неуточненный острый или хронический (J40).
• Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (J41). 
✧ Простой хронический бронхит (J41.0).
✧ Слизисто-гнойный хронический бронхит (J41.1). 
✧ Смешанный простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (J41.8). 

Этиология бронхита

Острый бронхит - обычно проявление респираторной инфекции вирусно-бактериального генеза. Значительно реже он возникает под влиянием аллергенов, химических и физических факторов. Бронхит могут вызывать практически все вирусы, поражающие дыхательные пути, чаще всего - риновирусы, ортомиксовирусы, парамиксовирусы, РСВ, аденовирусы, CoV, энтеровирусы. Из бактерий чаще всего причиной бронхита служат стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка, пневмококк и внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы). В последние годы возросло число случаев бронхита, вызванного Chlamydia pneumoniae и Moraxella catarrhalis, особенно у детей, ранее проходивших курс лечения антибиотиками. Chlamydia trachomatis нередко вызывает острый бронхит без обструкции у детей в первые 6 мес жизни. Бактериальные бронхиты редко имеют самостоятельное значение и чаще всего развиваются у детей с нарушениями дренажной функции бронхов (инородное тело, стенозирующий ларингит, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, ГЭРБ, МВ и др.). Наиболее часто бронхиты, вызванные бактериальными и вирусно-бактериальными инфекциями, встречаются у детей грудного и раннего возраста. Появление в мокроте при бронхите на фоне ОРВИ бескапсульных форм Haemophilus influenzae и пневмококков не дает основания говорить об их участии в развитии болезни, так как они не вызывают характерных для микробного воспаления общих нарушений, а антибактериальная терапия не влияет на течение такого вида бронхита.

Клиническая картина острого бронхита

Для бронхита характерен синдром общей интоксикации и наличие катаральных явлений. Симптомы острого бронхита развиваются, как правило, на 3-5-е сутки от начала ОРИ.
Основной клинический симптом острого бронхита - кашель, который в начале заболевания имеет сухой непродуктивный оттенок, а через несколько дней становится влажным с увеличивающимся количеством мокроты. Кашель длится обычно до 2 нед, но в некоторых случаях может продолжаться 4-6 нед при отсутствии других симптомов (микоплазменная и хламидийная инфекции).
Второй по значимости клинический признак острого бронхита - наличие жесткого дыхания с диффузными сухими, крупно- и среднепузырчатыми хрипами, меняющимися при кашле при отсутствии перкуторной симптоматики. В редких случаях можно выслушать мелкопузырчатые хрипы.
Бронхиту сопутствует и трахеит, при котором возникает чувство давления или боли за грудиной при кашле. Мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе она может приобретать зеленоватый цвет, который обусловлен примесью фибрина и не является признаком микробного воспаления. Появление слизисто-гнойной мокроты желтого цвета - признак присоединения бактериальной инфекции.

Микоплазменный бронхит, этиологическим фактором которого является возбудитель M. Pneumoniae, встречаясь преимущественно в школьном возрасте, протекает в подавляющем большинстве с высокой лихорадкой, но общее состояние и интоксикационный синдром выражены слабо. Вследствие вовлечения в патологический процесс мелких бронхов, при обследовании пациента выявляется крепитация, мелкопузырчатые хрипы. Характерной рентгенологической картиной является усиление легочного рисунка. Особенностью микоплазменного бронхита является асимметрия хрипов. Также заподозрить именно микоплазменную природу острого бронхита поможет сочетание вышеописанной клинической картины с конъюнктивитом.

Хламидийный бронхит (вызванный Ch. pneumoniae) можно заподозрить по одновременно возникающей ангине и/или шейному лимфадениту. У подростков нередко протекает с явлениями обструкции бронхов.

Хламидийный бронхит (вызванный Ch. trachomatis) у детей первого полугодия жизни протекает часто без обструкции, выраженной одышки, токсикоза и гематологических сдвигов.

Диагностика острого бронхита

Диагностические критерии острого бронхита:
• Синдром интоксикации, симптомы ринита, назофарингита.
• Кашель с характерной динамикой: в начале заболевания сухой непродуктивный, а через несколько дней (обычно 4-5) - влажный, продуктивный.
• Наличие мокроты, которая чаще имеет слизистый характер.
• Отсутствие признаков ДН. Одышка не выражена, вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания, цианоз отсутствует.
• Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Хрипы симметричные, при кашле симметрия может изменяться. В начальном периоде болезни хрипы сухие, а в дальнейшем могут появляться незвучные, влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы, реже - мелкопузырчатые соответственно диаметру пораженных бронхов.
• При перкуссии изменения в легких обычно не обнаруживают.
• Изменения гемограммы непостоянные; характерны ускоренная СОЭ и склонность к лейкопении за счет относительной нейтропении, при присоединении бактериальной инфекции - лейкоцитоз с нейтрофилезом.
• На рентгенограмме грудной клетки - усиление легочного рисунка, тень корня легких расширена, нечеткая.

Лечение острого бронхита

Острый бронхит в большинстве случаев лечат на дому. Показаниями для госпитализации служат признаки выраженной интоксикации, обструкции бронхов у детей раннего возраста, возникновение бронхиолита.

Показания к госпитализации детей с обструктивным бронхитом и бронхиолитом:
• возраст <1 года;
• РДС (ЧД во сне - 50-60 в минуту или выше), гипоксемия (paO2 <60 мм рт.ст. или SaO2 <92%);
• появление апноэ.
При лечении острого бронхита важен оптимальный воздушный режим (температура воздуха 18-20 °С, влажность не ниже 60%). В лихорадочный период болезни показаны постельный режим, обильное питье, жаропонижающие средства. Для госпитализированных пациентов должен быть предусмотрен дополнительный увлажненный кислород в концентрации, достаточной для поддержания paO2 на уровне 70-90 мм рт.ст. (SaO2 >92%). Интубация и ИВЛ необходимы для лечения ДН или тяжелого апноэ при бронхиолите.

Показаниями для ИВЛ считают:
• ослабление дыхательного шума на вдохе;
• сохранение цианоза при дыхании 40% кислородом;
• снижение болевой реакции;
• падение paO2 <60 мм рт.ст.;
• paCO2 >55 мм рт.ст.

На общий режим больного переводят после нормализации температуры тела и ликвидации выраженных катаральных явлений, независимо от сохранения несильного кашля и хрипов. При острой лихорадке противопоказаны прогулки и гигиенические ванны. Небулайзерная терапия (вода, физиологический раствор) показаны только при навязчивом кашле. Электропроцедуры не дают эффекта. Горчичники провоцируют и усиливают бронхоспазм, поэтому противопоказаны. Аэрозоли рибавирина и других специфических антивирусных препаратов по результатам клинических исследований показали небольшую эффективность при лечении детей с РСВ-инфекцией. Эти препараты можно применять у новорожденных с тяжелым течением заболевания. При тяжелых формах бронхиолита использование моноклональных антител к эпитопу А антигена белка слияния (белок F) РСВ (паливизумаб) позволяет быстро снизить концентрацию этого вируса в дыхательных путях.
Антигистаминные препараты применяют только для лечения детей с проявлениями аллергии.
Необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов (глауцин, бутамират, кодеин, окселадин, пентоксиверин, преноксиндиазин и др.) у детей возникает крайне редко. С патофизиологических позиций их применение не оправданно, поскольку при наличии у ребенка гиперпродукции вязкого секрета использование противокашлевого препарата может значительно ухудшить дренажную функцию бронхов, утяжелить течение обструкции, увеличить вероятность вторичного инфицирования, усугубить ДН. Единственное показание к применению этих препаратов - сухой, раздражающий, мучительный кашель, который возникает при бронхите достаточно редко (обычно при микоплазменной и хламидийной этиологии). Эти средства категорически противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой, нарушении функции мерцательного эпителия, бронхообструктивном синдроме.
Основу терапии составляют мукорегуляторные препараты, которые стимулируют образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости вследствие изменения структуры мукополисахаридов мокроты, повышают секрецию гликопротеидов (мукокинетическое действие), стимулируют двигательную активность ресничек мерцательного эпителия и улучшают мукоцилиарный транспорт; повышают синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад, снижают адгезивность мокроты. Мукорегуляторы действуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Мукорегуляторы назначают с самого начала заболевания при непродуктивном сухом кашле. Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами из-за опасности «заболачивания» дыхательных путей при угнетении кашлевого рефлекса.

Препараты выбора при остром бронхите - амброксол и карбоцистеин как для приема внутрь, так и в ингаляциях (небулайзерная терапия). Амброксол существенно уменьшает вязкость мокроты за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализации соотношения серозного и слизистого компонентов мокроты, уменьшает вязкость мокроты. Он обладает также антиоксидантными свойствами и повышает местный иммунитет.
Механизм действия карбоцистеина связан с активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, что приводит к нормализации количественного соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, нормализации вязкости и эластичности слизи, улучшению мукоцилиарного клиренса. Под воздействием препарата происходят регенерация слизистой оболочки и восстановление ее структуры, восстанавливаются секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита), потенцируется деятельность реснитчатых клеток.
Амброксол назначают детям:
• до 2 лет - в дозе 15 мг/сут;
• в возрасте 2-6 лет - в дозе 22,5 мг/сут;
• в возрасте 6-12 лет - по 30-45 мг/сут;
• подросткам - по 60-90 мг/сут. 
Карбоцистеин назначают детям:
• в возрасте от 1 мес до 2,5 лет - по 100 мг/сут;
• в возрасте 2,5-5 лет - по 200 мг/сут в 2 приема;
• старше 5 лет - по 600-750 мг/сут в 3 приема.
В отличие от амброксола, в аэрозоле карбоцистеин неэффективен.
Бромгексин - производный алкалоида визицина - обладает более низким фармакологическим эффектом по сравнению с амброксолом (препаратом нового поколения, активным метаболитом бромгексина). Однако доступность бромгексина, его относительно невысокая стоимость, практически отсутствие побочных эффектов и удобство фасовки обуславливают достаточно широкое применение этого препарата. Бромгексин назначают:
• детям в возрасте 3-5 лет - по 12 мг/сут;
• детям в возрасте 6-12 лет - по 24 мг/сут;
• подросткам - по 36 мг/сут в 3 приема.

Из отхаркивающих лекарственных средств растительного происхождения одним из наиболее изученных, эффективность которого доказана в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, является Бронхипрет®. В данных исследованиях было показано, что в группе лечения острого бронхита данным препаратом по сравнению с группой плацебо достоверно в два раза больше пациентов избавились от кашля на 9-й день (28,6% против 14,6%; p=0,0013), отмечалось достоверное более выраженное снижение частоты кашля с 4-го дня с двукратным уменьшением кашля на 2 дня раньше группы плацебо. Препарат оказывает противовоспалительное, секретолитическое и бронхолитическое действие. Выпускается в двух лекарственных формах: сироп и таблетки, покрытые оболочкой (Бронхипрет ТП®). В состав таблеток входят сухие экстракты тимьяна и корня первоцвета, в состав сиропа - жидкие экстракты травы тимьяна и листьев плюща. Препарат восстанавливает нормальную вязкость и состав бронхиальной слизи, нормализует нарушенный воспалением и загущением слизи мукоцилиарный клиренс, снижает вязкость мокроты и ускоряет ее эвакуацию; применяют для лечения острого трахеита, кашля при острой респираторной инфекции верхних и нижних дыхательных путей, обострений хронического ларингита и ларинготрахеита, как в виде монотерапии для лечения детей с острым бронхитом, так и в составе комбинированной терапии при бактериальном остром бронхите и обострениях хронического бронхита, эффективно дополняя действие антибиотиков. Бронхипрет® сироп назначают детям от 3 мес, таблетки Бронхипрет ТП® - детям старше 12 лет в дозировках согласно инструкции. 
При лечении бронхита следует отдавать предпочтение ингаляционному пути введения лекарственного препарата при помощи небулайзера; такой способ введения считают наиболее оптимальным при проведении муколитической, бронхо-спазмолитической и противовоспалительной терапии.

Преимущества небулайзерной терапии:
• легко выполнимая техника ингаляции;
• возможность проведения ингаляции у младенцев и детей раннего возраста (через маску);
• доставка более высокой дозы ингалируемого вещества за короткий период времени;
• обеспечение проникновения ингалируемого вещества в плохо вентилируемые участки бронхов.

Показаниями к назначению антибиотикотерапии:
• клинические признаки бактериальной этиологии воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты, изменения в периферической крови);
• выраженная интоксикация, особенно у детей раннего возраста;
• бронхиты микоплазменной и хламидийной этиологии.

В целом использование антибактериальной терапии не оказывает существенного влияния на исходы бронхита. При микоплазменной и хламидийной этиологии бронхита назначаются макролиды: спирамицин, джозамицин, мидекамицин, рокситромицин курсами не менее 10-14 дней, кларитромицин - 21 день, азитромицин - 5 дней. Возможны повторные курсы антибактериальной терапии.
Для усиления эффективности терапии и более быстрого купирования симптомов бронхита, особенно в случае затяжного характера течения или рецидивирующего течения, в схему лечения рекомендуется включить азоксимера бромид - препарат с комплексом действий: иммуномодулирующим, детоксицирующим, умеренным противовоспалительным. По данным проведенных исследований, включение азоксимера бромида в терапию рецидивирующего бронхита у детей в период обострения может уменьшать клинические симптомы заболевания и улучшать показатели функций внешнего дыхания по сравнению с детьми, получавшими только стандартную терапию.

Лечебный массаж и гимнастика в сочетании с постуральным дренажем и вибрационным массажем - обязательные составные части лечения и реабилитации. 
Важное звено реабилитации детей с повторными эпизодами бронхита - санация хронических очагов инфекции (не только в носоглотке), назначение курсов бактериальных иммуномодуляторов и немедикаментозных методов реабилитации: галотерапии (ГТ), интервальной гипокситерапии («Горный воздух»), аэроионотерапии (АИТ), иглорефлексотерапии.

Источник: Детская пульмонология: национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021