Отеки у детей. Причины, диагностика, алгоритм ведения отеков у детей.

Отеки — избыточное накопление жидкости в интерстициальном пространстве. Отеки становятся видимыми, когда объем интерстициальной жидкости увеличивается более чем на 15 %. Они могут отмечаться при самых различных заболеваниях и состояниях. Для установления причины появления отеков клиницисту следует понять патофизиологию их развития. Выделяют 5 возможных причин возникновения отеков.
1) повышенное гидростатическое давление: острый нефритический синдром, острый тубулярный некроз, сердечная недостаточность;
2) снижение онкотического давления плазмы (гипопротеинемические состояния):
• нефротический синдром, хроническая печеночная недостаточность, экссудативная энтеропатия с потерей белка;
• недостаточный калораж;
3) увеличенная проницаемость капилляров: укусы насекомых, травмы, аллергия, сепсис, ангиоэктазия;
4) нарушение оттока лимфы: лимфатическая обструкция (опухоль), врожденная лимфедема;
5) нарушение венозного оттока: непроходимость печеночного венозного оттока, закупорка верхней/нижней полой вены.

Механизм образования отеков при заболеваниях почек
Образование отеков при нефритических и нефротических синдромах заметно отличается (рис. 1). Понимание образования отеков при этих двух состояниях важно для дифференциации данных факторов, поскольку принципы терапии их существенно отличаются.

Рис. 1. Механизм образования отеков при нефритических и нефротических синдромах

Таким образом, у ребенка с нефритическим отеком будут симптомы и признаки перегрузки внутрисосудистой жидкостью, такие как ортопноэ, кардиомегалия, повышенное давление в яремной вене, застой в легких и гепатомегалия.

Клинический подход к ребенку с отеками
1. Подтвердить наличие отеков.
Контроль отеков:
- учет выпитой и выделенной жидкости;
- окружность живота ежедневно;
- масса тела ежедневно;
- проба Мак-Клюра при скрытых отеках: 0,2 мл 0,9 % раствора хлорида натрия внутрикожно; отмечается время рассасывания волдыря. У здоровых детей волдырь рассасывается: до 5 лет — 35 мин; до 12 лет — 50 мин; у детей старшего возраста — 1ч. При наличии отеков, в том числе скрытых, рассасывание волдыря происходит быстрее.

2. Оценить распределение отеков: локализованные или распространенные (генерализованные) отеки.
Локализованный отек:
- анамнез травмы, укуса насекомого или инфекции;
- периферическая лимфедема у новорожденных — исключение синдрома Тернера;
- острый отек лица и шеи — исключение синдрома обструкции верхней полой вены.
Генерализованный отек:
• Болезни почек (наиболее частая причина отеков у детей).
Макрогематурия, олигурия, гипертензия, кардиомегалия, отек легких позволяют предположить острый гломерулонефрит.
Пенистая моча предполагает наличие нефротического синдрома. Отсутствие перегрузки кровообращения дифференцирует нефротический синдром от нефритического синдрома.
Признаки и симптомы хронической почечной недостаточности, такие как анемия, замедление роста и уремические симптомы (тошнота и рвота) — исключить вторичные причины, такие как постинфекционный гломерулонефрит, системная красная волчанка, капилляротоксикоз (болезнь Шенлейн — Геноха).
Семиотика почечных отеков (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм диагностики при отечном синдроме

Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Отеки в первой фазе болезни, почти всегда периорбитальные, реже на ногах и туловище. Отеки плотные. Полостные отеки очень редко.
Нефротический синдром. Отеки генерализованные, массивные. Большие полостные отеки. Периферические отеки мягкие, подвижные.
Пиелонефрит. Небольшая пастозность век.
• Болезни печени:
- признаки хронического заболевания печени (желтуха, ладонная эритема, пальцы в виде барабанных палочек, зудящая сыпь);
- гепатоспленомегалия с грубым асцитом в отсутствии желтухи требует исключения тромбоза воротной вены;
- шрамы предыдущих операций (лапороскопическая портоэнтеростомия по Касаи — при билиарной атрезии).

• Аллергические реакции:
- отеки, обычно мягкие, как правило периорбитальные;
- в анамнезе воздействия аллергенов (лекарственные препараты, перхоть животных, продукты питания, консерванты и красители);
- ассоциированные сыпи (крапивница);
- оценить возможность развития синдрома Стивенса — Джонсона (злокачественная экссудативная эритема);
- при рецидивирующем отеке следует учитывать дефицит эстераз С1.

• Сердечная недостаточность:
- Симптомы застойной сердечной недостаточности (снижение толерантности к физическим нагрузкам, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, кардиомегалия, ритм галопа, крепитация в легких и увеличение печени).
- Оценить основные симптомы возможных заболеваний (врожденные пороки сердца, кардиомиопатия и миокардит).
Примечание: отеки при сердечных заболеваниях часто бывают поздним признаком у маленьких детей.

• Экссудативная энтеропатия (энтеропатия с потерей белка):
- в анамнезе хроническая диарея, стеаторея и повторяющиеся боли в животе;
- подробный анамнез диеты о возможности аллергии к молоку и повышенной чувствительности к глютену;
- оценить статус в плане возможных осложнений анемии, недоедания и дефицита витаминов.

• Применение лекарственных препаратов:
- эстрогены и пероральные контрацептивы;
- диазоксид, миноксидил;
- быстрое внутривенное введение физиологического раствора и его аналогов.

• Другие причины:
- беременность, гестоз;
- хроническое недостаточное питание;
- отеки новорожденных.
При генерализованных отеках особое внимание нужно обращать на такие локализации, как голень, крестец, мошонка, половые губы, а также периорбитальные отеки и асцит.

3. Необходимо детализировать анамнез и провести обследование и оценить тяжесть осложнений, связанных с основной причиной отека.
Жизнеугрожающие отеки.
Генерализованные отеки:
1) сердечно-сосудистые заболевания: застойная сердечная недостаточность, перикардит;
2) нефрологические заболевания: нефротический синдром (анасарка);
3) печеночная недостаточность.
Локализованные отеки:
1) аллергическая реакция с вовлечением дыхательных путей;
2) укус змеи;
3) тромбофлебит.

Исследования.
Базовые исследования в начале обследования должны помочь определить основные причины отеков и оценить их тяжесть. Они включают:
1) анализ мочи: протеинурия, эритроцитурия и цилиндрурия — свидетельствуют о заболеваниях почек;
2) функциональные почечные пробы: повышенная концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови, снижение СКФ свидетельствуют о заболеваниях почек;
3) общий анализ крови:
- нормохромная нормоцитарная анемия предполагает хроническое заболевание;
- гипохромная микроцитарная анемия предполагает дефицит железа из-за скрытых желудочно-кишечных кровотечений, в том числе при аллергии на молоко;
- мегалобластная анемия предполагает дефицит витамина В12 и фолатов при заболеваниях тонкого кишечника;
4) оценка функции печени:
- гипоальбуминемия при отсутствии циркуляторной перегрузки кровообращения предполагает гипопротеинемический статус;
- гипербилирубинемия и повышение уровня трансаминаз свидетельствуют о заболеваниях печени.
5) рентгенограмма грудной клетки и электрокардиограмма: кардиомегалия с выраженной периферической сосудистой маркировкой / верхней долей и гипертрофия левого желудочка подтверждают интраваскулярную перегрузку.
Дальнейшие исследования будут назначены специалистом в зависимости от вероятной причины развития отечного синдрома.