Срыгивание у детей грудного возраста. Рвота у грудных детей. Причины, диагностика и лечение.

Содержание

- Введение
- Анатомо-физиологические аспекты
- Терминология и классификация
- Основные причины и клиническая картина срыгивания и рвоты
- Доброкачественные срыгивания
- Патологическая регургитация
- Диагностика срыгивания и рвоты
- Терапевтическая тактика
- Психологическая поддержка семьи
- Рекомендации по уходу
- Организация лечебного питания
- Особенности применения антирефлюксных смесей
- Медикаментозная терапия срыгивания и рвоты



Функциональные расстройства, проявляющиеся срыгиваниями и рвотой, у детей грудного возраста стали привлекать внимание специалистов в последнее десятилетие, что связано прежде всего с детальным изучением физиологии моторной деятельности верхнего отдела пищеварительного тракта у младенцев и переосмыслением роли гастроэзофагеального рефлюкса.

Предрасположенность к гастроэзофагеальному рефлюксу у детей раннего возраста подтверждается результатами эпидемиологических исследований. При диагностировании срыгиваний, согласно Римским критериям IV пересмотра, усредненная частота распространенности данного симптомокомплекса составляет около 30% у детей первого года жизни по всему миру (Benninga M.A. et al., 2016; Vandenplas Y., Hauser B., 2015). По обобщенным данным статистики (Бельмер С.В. и др., 2016), частота срыгиваний варьирует от 18 (Франция) до 20% (США) в популяции детей раннего возраста и в 40% случаев среди детей, обращающихся за консультацией к педиатру (Австралия). Авторы отмечают, что не менее 67% всех четырехмесячных детей срыгивали хотя бы один раз в сутки, у 23% младенцев срыгивания рассматриваются родителями как «беспокойство».


В брюшной части пищевода расположена важная функциональная структура пищеварительного тракта — кардиальный клапан, обеспечивающий защиту вышележащих отделов от заброса желудочного содержимого. Учитывая особую важность антирефлюксной функции кардии, выделяют целый комплекс анатомо--физиологических структур, обеспечивающих этот механизм. К нему относят нижний пищеводный сфинктер как исполнительную часть кардиального клапана, слизистую «розетку» (складка Губарева), ножки диафрагмы, косые мышечные волокна желудка, образующие виллизиеву мышечную петлю, пищеводно-диафрагмальную фасцию Лаймера, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса).

Доказано, что в запирательном механизме кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (НПС). Это мышечное утолщение в пищеводе, которое имеет автономную иннервацию, кровоснабжение, специфическую моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование, являющееся основной составляющей кардиального клапана. В норме тонус НПС у взрослых создает в нижней части пищевода зону повышенного базального давления протяженностью около 2 см ниже и выше диафрагмы. Давление в этой зоне всегда выше, чем в желудке. При отсутствии зоны базального давления происходит заброс желудочного содержимого в пищевод, или гастроэзофагеальный рефлюкс.

После рождения у ребенка антирефлюксный механизм достаточно примитивен: нижний пищеводный сфинктер слаб и недоразвит, зона повышенного давления составляет всего 0,5–1,0 см. Угол Гиса имеет большую величину, приближаясь к 90° (рис. 1), что создает условия для заброса желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода. 

Рис. 1. Угол Гиса в детском возрасте: а — нормальное состояние (угол около 40–45°); б — у детей грудного возраста (угол около 90°)

При этом пилорический сфинктер желудка имеет достаточно выраженный тонус, а у некоторых новорожденных даже гипертонус. В связи с этим желудок и пищевод у детей грудного возраста сравнивают с «бутылкой с открытым горлышком», констатируя высокий риск возникновения гастроэзофагеального рефлюкса (Зернов Н.Г. и др., 1988; Бельмер С.В. и др., 2016). К 2–3 годам жизни НПС становится полностью функциональным, косые мышечные волокна желудка, образующие мышечную петлю, усиливаются. По мере роста ребенка угол Гиса уменьшается до острого (см. рис. 5.1), риск возникновения функциональной несостоятельности кардии уменьшается. Однако вследствие гетеродинамической разницы развития органов и длины тела может возникать относительное укорочение пищевода по сравнению с ростом ребенка, что предрасполагает к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Известно, что ряд биологически активных веществ и гастроинтестинальных пептидов снижает (секретин, желудочный ингибиторный пептид, глюкагон, соматостатин, прогестерон, серотонин и др.) или повышает (гастрин, мотилин, субстанция Р, панкреатический полипептид, гистамин и др.) тонус НПС. К антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого следует отнести клиренс пищевода, то есть способность к самоочищению. Немаловажное значение среди защитных механизмов от гастроэзофагеального рефлюкса занимает так называемая тканевая резистентность слизистой оболочки пищевода. Выделяют несколько ее составляющих: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт ионов, внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани). В грудном возрасте эти механизмы защиты неполноценны.

Отметим, что у большей части доношенных детей грудного возраста течение срыгиваний доброкачественное. С возрастом, по мере функционального созревания структур кардии, нижележащих отделов пищеварительного тракта, нервной системы интенсивность забросов снижается. Продолжительная по времени морфофункциональная незрелость области верхнего отдела пищеварительного тракта в большей степени характерна для недоношенных и младенцев с синдромом задержки развития. Дефицитные состояния (снижение уровня железа, магния, кальция, витамина D и др.) у беременных и кормящих матерей, новорожденных и детей первых месяцев жизни отягощают состояние функциональной несостоятельности верхнего отдела пищеварительного тракта (Бельмер С.В. и др., 2016).


Выделяют несколько видов расстройств, связанных со срыгиваниями и рвотой:
• атоническая рвота — это вялое вытекание пищи или ее слабое извержение, что характерно для гипокинетических нарушений функции пищевода и атонии желудка;
• срыгивание (регургитация) — пассивное сбрасывание небольших количеств пищи (5–30 мл) обычно через 30–60 мин после кормления;
• обильная рвота — опорожнение желудка под значительным давлением, большое количество рвотных масс (50–100 мл у грудных детей, в более старшем возрасте — больше); это наиболее частая форма рвоты при той или иной патологии, не всегда связанной с проблемами ЖКТ;
• спастическая рвота или рвота «фонтаном» — содержимое желудка извергается под значительным давлением в виде фонтана или струи на расстояние до 50 см, клинические проявления типичны для врожденного пилороспазма и пилоро-стеноза.

Под срыгиванием (в зарубежной литературе принят термин regurgitation; от ре- + лат. gurgitus — хлынувший) понимают внезапный выброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость, возникающий после проглатывания съеденной пищи без видимых усилий.

В соответствии с последней редакцией Римских критериев IV пересмотра срыгивания считаются функциональными, если они не вызывают существенных нарушений общего состояния ребенка, а также при наличии у детей 3–12 мес двух диагностических критериев:
• срыгивания 2 раза в сутки и более в течение 3 нед или более;
• отсутствие патологической рвоты, аспирации, апноэ, снижения прибавки массы тела и отставания в росте, трудностей при сосании или глотании, аномальной позы ребенка.

С патофизиологической точки зрения срыгивание является проявлением рвотного рефлекса, неразрывно связанного с возрастной несостоятельностью кардиального клапана, гастроэзофагеальным рефлюксом и алиментарными погрешностями. Интенсивность срыгиваний целесообразно оценивать в рамках клинических рекомендаций, предложенных еще в 1993 г. группой экспертов Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) (Vandenplas Y. et al., 1993). Анализ осуществляется по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний. С практической точки зрения оптимально использовать цветовой формат шкалы: физиологический характер срыгиваний — зеленая зона (0–1 баллов), сомнительный характер забросов, требующий дополнительного обследования, — желтая зона (2–3 баллов) и патологический характер срыгиваний — красная зона в 4–5 баллов (табл. 1).

Таблица 1. Шкала оценки интенсивности срыгиваний у грудных детей

Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (Римские критерии IV) поддержана классификация функциональных расстройств у новорожденных и младенцев, выделенная в раздел G и построенная по клиническим критериям, в зависимости от преобладающих симптомов (Benninga M.A. et al., 2016). В разделе расстройств, проявляющихся рвотой, выделяют: G1 — регургитацию, G2 — руминацию, G3 — циклическую рвоту.


Длительное время обсуждаются патофизиологические различия между срыгиваниями и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). В настоящее время специалисты констатируют следующее дифференциально-диагностическое положение.

Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания диагностировать ГЭРБ следует, когда рефлюкс инициирует беспокойство у ребенка и симптомы, которые влияют на ежедневную активность и/или приводят к возникновению осложнений.

Вероятно, механизм простого срыгивания отличается от патофизиологического механизма при ГЭРБ. Патофизиология моторных нарушений желудка и пищевода у детей изучена недостаточно.


В педиатрическом сообществе принято считать регургитацию доброкачественным состоянием, которое обычно самопроизвольно, без всякого лечения проходит к 6–12 мес после рождения, хотя полное созревание кардии заканчивается только к 8 годам жизни. Доброкачественный характер срыгиваний (не более 2 баллов по шкале интенсивности, см. табл. 1) отмечается при следующих ситуациях, расположенных нами по частоте возникновения.

1. Количественный перекорм младенца, беспорядочное кормление без учета индивидуальных особенностей ребенка грудного возраста. В этом случае происходит перерастяжение желудка, кардиальный клапан не может выдержать повышенное внутрижелудочное давление, содержимое желудка «стравливается» в пищевод, и у ребенка возникает акт срыгивания.

2. Аэрофагия. Она происходит при заглатывании воздуха во время кормления. При быстром сосании, избытке молока у матери, недостаточной герметичности полости рта младенца в силу неправильного прикладывания к груди (только к соску, а не к ареоле) и недостатка слюны, неправильном положении бутылочки со смесью в желудке образуется воздушный пузырь большого размера. При постпрандиальном сокращении стенок органа такой пузырь при неправильном положении тела ребенка после кормления прорывается через кардию, выталкивая небольшое количество съеденной пищи.

3. Одной из распространенных причин может являться метеоризм. В силу повышенного газообразования, спазма отдельных сегментов кишок повышается давление в брюшной полости, провоцируя срыгивания. Первичная транзиторная непереносимость лактозы, неправильный выбор смеси с большим содержанием дисахаридов, качественный перекорм углеводистой пищей в период введения прикормов способствуют бродильным процессам в кишечнике. В некоторых случаях количественный перекорм углеводистой пищей может отсутствовать, однако вследствие недостаточности энтероцеллюлярных и/или панкреатических ферментов избыточное количество углеводистого химуса поступает в толстую кишку. Сахаролитическое брожение кишечной микробиотой способствует образованию значительного количества кишечных газов, опосредованно вызывающих регургитацию в верхних отделах пищеварительного тракта.

4. Возникновению периодических срыгиваний часто способствуют изменения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки при задержках акта дефекации, усиливающихся во время натуживания. Повышение гидравлического давления в пищеварительной системе, слабость сфинктерных структур формируют ретроперистальтические движения.

5. Тугое пеленание, значительное сдавливание живота фиксаторами подгузника приводят к повышению внутрибрюшного давления. Если мать не освободит живот ребенка до кормления, то избыточное внешнее давление на живот приведет к срыгиванию. Именно поэтому область живота грудного ребенка, как и у детей любого другого возраста, во время приема пищи должна быть свободна.

6. Быстрая перемена положения тела, особенно после кормления. Нам известен случай периодических срыгиваний у ребенка первого полугодия жизни, возникающих во время игры: молодые родители подбрасывали младенца вверх, крутили вокруг себя, держа за ручки. В подобных случаях гравитационные и другие физические воздействия оказываются значительно сильнее силы нижнего пищеводного сфинктера, и у ребенка появляются срыгивания.

7. Избыточный рвотный рефлекс. Довольно редкое явление. Однако мы наблюдали ребенка в период от 5 до 11 мес с адекватным физическим и психоэмоциональным развитием, когда введение прикормов и твердой пищи стало провоцировать срыгивания. Простой осмотр зева сразу же приводил к рвоте. Анамнестически установлено, что аналогичная ситуация имела наследственный характер, наблюдалась у матери и бабушки пациента. После первого года жизни срыгивания самопроизвольно прекратились.

Если срыгивания являются следствием известных нарушений вскармливания и/или ухода, возникают нечасто (1–2 раза в неделю и реже), у ребенка хороший аппетит и качественный стул, если собственно рвоты не бывает, и младенец физически и психически развивается нормально, то срыгиваниям можно не придавать особого значения, считая их физиологичными. Однако подобные ситуации требуют от врача внимательности и тактичности, уважения всех сторон события, тщательного расспроса, сбора анамнеза, проведения психологической поддержки родителей для предотвращения синдрома срыгивания.


Упорные срыгивания (от 3 до 5 баллов по шкале интенсивности) и/или периодически возникающая классическая рвота, которые вызывают значительное беспокойство у ребенка, являются ранними проявлениями моторно-эвакуаторных расстройств в верхнем отделе пищеварительного тракта и требуют тщательного обследования.

Комитет по изучению функциональных расстройств у детей выделяет симптомы тревоги: срыгивания сопровождаются аспирацией, апноэ, гипотрофией, в более старшем возрасте — вынужденным положением тела. Такая клиническая картина чаще всего связана с органическими причинами как со стороны ЖКТ, так и за ее пределами.

В основе первичной несостоятельности антирефлюксного барьера у детей раннего возраста чаще всего лежат нарушения регуляции функции пищевода и желудка вегетативной нервной системой. Вегетативная дисфункция, как правило, обусловлена незрелостью структур нервной системы, вызванной внутриутробной гипоксией, травматическим повреждением спинного мозга, развивающимися в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Установлена взаимосвязь между интранатальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще — шейного отдела, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта. У пациентов, кроме симптомов со стороны пищеварительной системы, наблюдаются неврологические клинические проявления. Однако это состояние в большинстве случаев обратимо, самопроизвольно разрешается в течение 6–12 мес после рождения.

Аномалии ЖКТ — многообразная группа заболеваний, связанных с нарушениями развития пищеварительного тракта. Следует отметить, что эта патология проявляет себя практически сразу после рождения и диагностируется в течение 2–3 нед жизни в силу выраженности клинических проявлений. В клинической практике упорный характер срыгиваний наблюдается у детей с пилороспазмом, пилоростенозом, диафрагмальными грыжами, халазией (врожденной недостаточностью) кардии, врожденным коротким пищеводом и др.

Чаще всего причиной синдрома срыгивания и рвоты являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые могут быть разных видов и размеров (рис. 2). 

Рис. 2. Виды грыж (стрелки) пищеводного отверстия диафрагмы: а — свертывающаяся; б — скользящая

Эта хирургическая патология проявляется через 2–3 нед после рождения, чаще у мальчиков. Характер срыгиваний упорный, продолжительный, малыш быстро теряет массу тела, лечебное питание и медикаментозная терапия не дают положительного эффекта.

Аномальное положение тела при синдроме Сандифера может указать на врожденную патологию пищеводно-желудочной зоны. Этот синдром включает триаду симптомов — грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и кривошею, сочетающуюся с причудливой позой и произвольными извивающимися движениями шеи, головы и иногда туловища (Бобылова М.Ю. и др., 2009). Пациенты с синдромом Сандифера сразу попадают в поле зрения детского невролога, долго обследуются и зачастую проходят лечение по поводу эпилепсии или гиперкинезов. Выявление патологии ЖКТ является «случайной» находкой. Синдрому Сандифера посвящено небольшое количество публикаций, в основном в зарубежной литературе; он часто остается нераспознанным или ошибочно диагностируется как неврологическое заболевание. Для болезни характерны легкие диспепсические нарушения, дистонические движения и кривошея, усиливающиеся после еды. Ребенок внезапно поворачивает голову и шею в одну сторону, а туловище в другую. Спина дугообразно выгибается назад, отмечается напряжение мышц спины. Как правило, при общем осмотре патологию со стороны внутренних органов не выявляют; отсутствуют изменения в шейном отделе позвоночника и грудино-ключично-сосцевидной мышце, не подтверждается поражение вестибулярного аппарата. В подавляющем большинстве случаев патологию диагностируют только рентгенологически.

К регургитации в ряде случаев приводит наличие пилороспазма — затрудненного опорожнения желудка вследствие спазма мускулатуры привратника. Уже с первых дней жизни при пилороспазме отмечаются срыгивания, по мере нарастания объема питания появляется рвота. Рвота отсроченная, створоженным кислым содержимым без примеси желчи, не превышает объема съеденной пищи. У ребенка, несмотря на рвоту, масса тела увеличивается, хотя и недостаточно. Рентгенологически патология не определяется, хотя при осмотре через 2 ч может отмечаться задержка эвакуации бариевой взвеси. При эндоскопическом обследовании желудка выявляется сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, что исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости (пилоростеноз). В основе халазии (врожденная недостаточность кардии, зияние кардии) лежат незрелость нейрогенной регуляции, нарушение механизма кардиального жома (Харитонова Л.А. и др., 2017). Она характеризуется выраженностью и упорством срыгивания и рвоты, возникающих после приема пищи. Срыгивания усиливаются в положении ребенка на спине, левом боку, при пальпации живота и крике. Примесь желчи в рвотных массах не выявляется. Часто нарушается общее состояние пациента: вялое сосание груди, быстрая утомляемость, плохая прибавка массы тела, неспокойный сон. Клинические признаки халазии появляются в первые дни после рождения.

У детей с расположением кардиальной части желудка ниже диафрагмы основными симптомами заболевания являются частые срыгивания свежим молоком после кормления и необильная редкая рвота. При расположении кардиальной части выше диафрагмы халазия протекает тяжелее, наблюдаются более частая рвота, осложнения в виде эзофагита, анемии, гипотрофии, рецидивирующей бронхолегочной патологии.

При рентгеноскопии пациентов с халазией кардии выявляют свободное прохождение контрастной массы из пищевода в желудок и обратно при вдохе или повышении внутрибрюшного давления (надавливании ладонью на живот). Нижняя часть пищевода расширена (см. рис. 5.3). Наблюдается спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс или массивный заброс в положении Тренделенбурга. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка проводят в случае необходимости уточнения места впадения пищевода в желудок, характера осложнений (эзофагит, стриктуры, воспаление), а также малой эффективности консервативной терапии и определения дальнейшей тактики лечения.

Врожденный короткий пищевод. Наиболее часто встречается несоответствие длины пищевода и грудной клетки, вследствие чего часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы («грудной желудок», «неопущение желудка»). При этом клиническая картина соответствует таковой при халазии, определяется гастроэзофагеальный рефлюкс. На рентгенограмме пищевод выглядит выпрямленным, в нижней части бывает шире обычного, кардиальная часть желудка располагается над диафрагмой.

При патологии двенадцатиперстной кишки рвота чаще всего вызвана нарушением пассажа по ней пищевого химуса. В случае атрезии или стеноза двенадцатиперстной кишки рвота, в отличие от ситуации при пилоростенозе, появляется на 4–5-е сутки после рождения ребенка. Рвота светлым желудочным содержимым указывает на стеноз (или атрезию) выше места впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока. Примесь желчи к рвотным массам характерна для стеноза, расположенного ниже большого дуоденального сосочка.

При мальротации кишечника (незавершенном повороте средней кишки) обнаруживается частичное перемежающееся нарушение дуоденальной проходимости в области связки Трейтца. Для данной патологии характерна периодическая обильная рвота (не струей) у грудных детей. При артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки рвота носит периодический и упорный характер, а рвотные массы сопровождаются застойным запахом, насыщены остатками непереваренной пищи и обилием желчи.

При заболеваниях толстой кишки, например при болезни Гиршпрунга, вследствие увеличения гидравлического давления в ЖКТ и при ретроперистальтике рвотные массы со временем становятся окрашенными в темный цвет с отчетливым фекальным запахом.

Некоторые наследственные нарушения обмена (фенилкетонурия, галактоземия, адреногенитальный синдром) проявляются синдромом срыгивания и рвоты. Однако у таких пациентов данный синдром не является единственным, сочетаясь с другими расстройствами.

Очень важно помнить, что синдром срыгивания и рвоты у детей может возникнуть в результате ятрогенных причин. Давление мышечного жома пищевода снижается под влиянием ряда медикаментозных препаратов: антихолинергических веществ и β2-агонистов короткого и длительного действия (сальбутамол), применяемых при лечении бронхообструктивных болезней, нитратов, теофиллинов, блокаторов кальциевых каналов (верапамил, нефидипин), опиатов. Тонус мышц снижают этиловый спирт, никотин и некоторые пищевые продукты (томаты, какао-бобы, шоколад, кофе, животные жиры, некоторые пряности). Антибиотикотерапия в пре-, интра- и постнатальном периодах вызывает нарушения кишечной микробиоты, усиливая процесс брожения, повышает газообразование и внутрибрюшное давление, способствует срыгиваниям. Доказано, что симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у детей чаще встречаются в курящих семьях, нежели в некурящих.

Следует помнить, что при осложненном течении болезни у младенцев могут появляться кровь в рвотных массах, задержка в развитии и постоянные экстраинтестинальные симптомы (плач, кашель, проблемы со сном, рецидивирующие респираторные и/или оториноларингологические заболевания и т.д.). В таких случаях должен быть решен вопрос об оперативном вмешательстве.

Среди других функциональных расстройств, сопровождающихся срыгиваниями и рвотой, выделим руминацию (G2 по Римским критериям IV пересмотра). Это довольно редкий вид рвоты у человека, но физиологическое явление у некоторых млекопитающих, например у парнокопытных животных. Феномен руминации заключается в повторном пережевывании и заглатывании пищи, выброшенной (регургитированной) из желудка в полость рта у человека или в полость начального отдела желудка (rumum) у жвачных животных. Начало болезни характерно для возраста 3–8 мес, диагностический характер приобретает при длительности клинических проявлений более 3 мес. При этом обычно отсутствует эффект от изменения характера питания, вскармливания. Признаки дискомфорта отсутствуют. Руминация может наблюдаться при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, врожденном коротком пищеводе, нередко является симптомом депривации или признаком тяжелого органического поражения ЦНС.

Циклическая рвота (G3 по Римским критериям IV пересмотра) встречается у детей старше 3 лет. У пациента внезапно появляется тошнота, которая чередуется с рвотой, продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. В остальное время ребенок чувствует себя удовлетворительно, симптомы болезни отсутствуют в течение недель или даже месяцев. Заболевание может иметь хроническое течение с продолжительностью симптомов не менее 3 мес (или с перерывами, но суммарно 3 мес в течение года). Таким детям необходимо проводить тщательное неврологическое обследование.

К циклической рвоте метаболического происхождения относится ацетонемическая рвота, которая наблюдается у детей с проявлениями так называемого нервно-артритического диатеза, отмечаемого у 3–5% детей и являющегося полигенно-наследуемой аномалией пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников, неустойчивостью углеводного и липидного обмена с наклонностью к кетоацидозу, следствием которого является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся приступами неукротимой рвоты. Ацетонемическая рвота чаще отмечается в возрасте от 1,5 до 7 лет, обычно прекращается к 9–11 годам. Провоцирующими факторами служат инфекционные и паразитарные заболевания, физическое и психоэмоциональное перенапряжение, злоупотребление мясной, жирной пищей с малым количеством углеводов. При обследовании важно определение кетоновых тел и ацетона в моче, повышение уровня мочевой кислоты в крови (в норме у детей до 14 лет 120–320 мкмоль/л).


Для правильной оценки синдрома срыгиваний следует внимательно выяснить частоту и время их возникновения, количество, цвет, запах, характер примесей. Обязательным считается правило осматривать рвотные массы самим лечащим врачом, не перепоручая этот момент обследования другим лицам (даже с медицинским образованием), а тем более родителям. Обычно мы просим родителей сфотографировать вид рвотных масс и продемонстрировать снимки во время приема.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, в том числе с водно-сифонной пробой, является первым этапом диагностического процесса. Современные сонографические аппараты позволяют детально изучить структуру пищеводно-желудочного перехода, толщину стенок пищевода, кардиальной и пилорической частей желудка, степени гастроэзофагеального рефлюкса. К сожалению, метод не дает точного ответа о характере возможных аномалий развития верхнего отдела пищеварительного тракта.

Эмпирическое лечение, включающее специализированные антирефлюксные смеси, плотную пищу, рекомендовано до начала использования инвазивных методов исследования с целью уточнения диагноза.

Наличие органической основы патологии можно предположить, когда срыгивания не исчезают на фоне пробного лечения в течение 2–3 нед. В дальнейшем такие пациенты требует детального обследования пищеварительного тракта, проводимого совместно с детским хирургом. Учитывая специфику детей грудного возраста и психологическое состояние родителей, проводят эндоскопическое и рентгенологическое обследования верхнего отдела пищеварительного тракта, включая визуализацию начального отдела тонкой кишки. Лечащий врач также должен неразрывно сотрудничать с неврологом для установления вегетативных дисфункций, определения методов их коррекции.

Очень важно не забывать, что дети раннего возраста с аутистическими состояниями, психопатиями могут симулировать в силу разных причин рвотные приступы столь классически (подобные случаи в практике нередки), что возникновение врачебной ошибки у не¬опытного врача неминуемо.


Лечение младенцев и пациентов раннего возраста со срыгиваниями следует разделить на несколько этапов. В настоящее время терапевтическое лечение начинается с проведения разъяснительной работы среди родителей и корректировки питания.


Отрицательное психологическое воздействие клинических проявлений регургитации на родителей, особенно молодых, велико. Они часто обеспокоены не только проявлениями срыгиваний (иногда очень выраженными), но и их происхождением. Пояснения, даваемые родителям относительно наиболее часто встречающихся причин срыгиваний, могут помочь избежать конфликтных ситуаций. Активное врачебное наблюдение позволяет снизить степень родительских волнений. Подробные вопросы (и наблюдение) на тему, как мать ухаживает за младенцем, готовит питание, кормит и держит ребенка после кормления, могут помочь устранить жалобы. Способность убедить родителей, что с их ребенком все в порядке, может снять необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях. Доказано, что психологический эффект и нормализация ухода за ребенком в большом проценте случаев дают положительный результат, происходит уменьшение частоты срыгиваний. Родителям следует постоянно напоминать о патологическом влиянии табачного дыма на грудного ребенка: курить в ближайшем окружении младенца категорически запрещается.


Большое значение отводится постуральной (позиционной) терапии (от лат. posturalis — обеспечивающий поддержание определенного положения в пространстве всего тела или его части), то есть лечению положением тела. Она направлена на уменьшение вероятности гастроэзофагеальных забросов и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого.

Положение матери во время кормления должно быть удобным, сидя, при этом спинка кресла должна быть высокой, а руки кормилицы опираться на подлокотники. Позиционировать младенца следует под углом 45–60° от горизонтальной плоскости (рис. 3). Этот угол наклона можно поддерживать как положением рук и тела матери, так и использованием специальной подставки. При кормлении материнским молоком необходимо проследить за тем, чтобы ребенку в рот попал не сосок, а именно околососковый кружок (ареола), захват был полноценным, без возможности подсасывания воздуха.

Рис. 3. Положение ребенка, страдающего срыгиваниями, при кормлении грудью

Постуральное лечение нужно осуществлять не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда снижается самоочищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн, вызванных актом глотания, и нейтрализующего эффекта слюны. В технике кормления ребенка смесью большое значение имеет адекватный выбор бутылочки для искусственного вскармливания. Необходимо выбирать бутылочку с крышкой, не допускающей обратного тока жидкости, что обеспечивается специальным одноходовым клапаном. Для облегчения кормления детей, особенно страдающих срыгиваниями, разработаны специализированные бутылочки из небьющегося пластика (Anti-Reflux Bottles). При этом ток смеси замедляется, предотвращается возможность попадания воздуха в соску до последнего глотка. Воздушный клапан, расположенный на отвинчивающемся дне или крышке бутылочки, регулирует поступление воздуха, компенсирует отток высасываемой смеси (рис. 4). 

Рис. 4. Антирегургитационные бутылочки для искусственного вскармливания: а — бутылочка со скошенной концевой частью; б — бутылочка с сифонным клапаном

В случае использования классической бутылочки для кормления родителю надо следить, чтобы отверстие соски не было большим, смесь не должна самопроизвольно вытекать из опрокинутой бутылочки. Во время кормления мать или отец наблюдают за тем, чтобы соска и горлышко бутылки все время были заполнены, иначе ребенок будет заглатывать воздух, что ведет к его насасыванию в желудок.

После кормления ношение ребенка со срыгиваниями в вертикальном положении в течение короткого промежутка времени (15–20 мин) дает положительный эффект, помогая стравливанию лишнего газа из желудка при аэрофагии.

Не следует использовать тугое пеленание, без надобности применять подгузники с плотно облегающими фиксаторами, узкие трусики с широкой и плотной резинкой. Область живота должна быть свободной. В обязательном порядке следует советовать родителям перед кормлением снимать подгузники и распускать пеленки, оставляя малыша после еды со свободным животиком, например в распашонке.

Положение ребенка в колыбели. Укладывать спать грудного ребенка со срыгиваниями следует особым образом. Ножки головной части кроватки должны быть приподняты на 10 см путем подкладывания под них устойчивых прорезиненных или пластиковых подставок. Голова младенца должна находиться на небольшой подушечке, изготовленной из 1–2 сложенных пеленок. Недопустима ситуация подкладывания под голову высокой подушки, которая изменяет положение шейного отдела позвоночника. Положение тела ребенка во время сна — предпочтительно в пол-оборота на левом боку с целью уменьшения интенсивности заброса желудочного содержимого в пищевод. Добиться этого можно использованием мягкого одеяла, скрученного валиком и подложенного под бок младенца. При этом ребенок лежит на боку в пол-оборота, опираясь спиной на валик. Важно следить за тем, чтобы малышу было комфортно. Разработаны также специальные устройства для фиксации положения тела младенца при выраженных проявлениях синдрома срыгиваний.

Если в процессе сна ребенок самопроизвольно переворачивается на живот, не следует этому препятствовать: малыш сам найдет удобную позу. Однако ребенка ни в коем случае нельзя укладывать в положение на спине, что значительно увеличивает риск внезапной смерти.


Если срыгивания носят доброкачественный характер, то прежде всего следует рекомендовать более частые кормления ребенка меньшими, чем обычно, порциями. Однако при этом суточный объем питания не должен уменьшаться. Сотрудничество врача и матери позволяет избежать как недокорма, так и перекармливания. Реально частота кормлений может быть увеличена от одного до трех актов сверх положенного по возрасту.

Поскольку срыгивания у детей с аллергией на белок животного молока в первое время неотличимы от функционального гастроэзофагеального рефлюкса, матери рекомендуется гипоаллергенная диета за счет исключения продуктов молочного происхождения.

Важным является исключение перекармливания ребенка, особенно находящегося на смешанном или искусственном вскармливании. Врачу следует руководствоваться стандартной процедурой расчета объема питания. Суточное количество пищи в основном зависит от возраста ребенка, его физического развития, массы тела. Так, в среднем при нормальном физическом развитии ребенок в возрасте до 2 мес должен получать в сутки пищу в количестве 1/5 массы его тела, от 2 до 4 мес — 1/6, от 4 до 6 мес — 1/7, свыше 6 мес — 1/8–1/9 массы тела. Суточный объем молока (смеси) при этом составляет примерно: до 2 мес жизни — 700–750 мл, от 2 до 4 мес — 750–800 мл, от 4 до 6 мес — 800–900 мл и старше 6 мес — 1000–1100 мл. Примерную норму пищи на одно кормление определяют делением суточного объема на число кормлений.

При отсутствии эффекта от описанных мероприятий грудным детям рекомендуется лечебная диетическая коррекция. Для детей грудного возраста с регургитацией разработаны лечебные смеси, включающие загустители. Буквами AR (antiregurgitation — предотвращающий регургитацию) маркируют только те лечебные продукты, клиническая эффективность применения которых при регургитации подтверждена исследованиями с применением плацебо и чьи питательные свойства подтверждены. AR-смеси не рекомендуют здоровым детям, не страдающим срыгиваниями.

Лечебную смесь производят путем добавления специальных загустителей, например клейковины рожкового дерева или крахмала. При легкой степени регургитации корректирующим компонентом смеси (загустителем) обычно является рисовый, картофельный или кукурузный крахмал. На отечественном рынке подобная продукция представлена смесями «NAN Антирефлюкс» с добавлением в качестве загустителя картофельного крахмала, «Enfamil Антирефлюкс» (1, 2), «Similac Антирефлюкс» и др. Продукты можно использовать длительно без какого-либо вреда здоровью ребенка.

При выраженных степенях срыгиваний в качестве загустителя смеси используют камедь рожкового (хлебного) дерева. Это растение относится к семейству бобовых и произрастает во многих странах Средиземноморья. Камедь (от греч. kommidion — застывший сок) — это растительный ингредиент, полученный путем механической обработки и размалывания семян (бобов) рожкового дерева (Ceratonia Siliqua L.). По структуре — это полисахарид, галактоманнан, в котором есть неразветвленные зоны и участки без ионизированных групп. Это приводит к образованию связей между полисахаридными цепями, в результате чего снижается растворимость. На отечественном рынке такие смеси представлены следующими продуктами: «Nutrilon Антирефлюкс», «Friso VOM Comfort» (1, 2), «Humana AR» и др. Использовать продукты с камедью рожкового дерева длительно не следует. Если после отмены смеси с загустителем через 2–3 мес срыгивания возобновляются, то это повод не для продолжения нутритивной поддержки, а для углубленного обследования с целью выявления органической патологии ЖКТ.


При грудном вскармливании при условии отсутствия эффекта от мероприятий, корректирующих вскармливание и уход, используют методику сгущения материнского молока смесями с загустителем. При этом обязательно после кормления материнским молоком в каждый прием пищи ребенку с ложки или шприца дают 1/2–1/4 часть разового объема лечебной смеси в зависимости от возраста. Смесь с загустителем, поступившая в желудок в конце приема материнского молока, создает на поверхности желудочного содержимого уровень повышенной плотности, эффективно ¬предотвращая рефлюкс из желудка в пищевод.
В клинических рекомендациях «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей», утвержденных Союзом педиатров России (2016), предложено несколько вариантов применения антирефлюксных смесей (AR):
• в конце каждого кормления назначают AR-смесь в количестве 1/2–1/4 от объема кормления;
• АR-смесь назначают 1–3 раза в сутки в объеме кормления;
• АR-смесь назначают в полном суточном объеме в течение 2–4 нед.
Длительный клинический опыт ведения пациентов со срыгиваниями диктует, что первый вариант наиболее эффективен, хотя и технически сложен для родителей. С нашей точки зрения, второй и третий варианты могут привести к потере захвата младенцем молочной железы из-за необходимости кормить из бутылочки и полному отказу от грудного вскармливания. Это нежелательная ситуация.

Важно помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к 3–4 мес жизни число эпизодов срыгиваний при комплексном лечебном подходе значительно уменьшается.
При искусственном вскармливании целесообразно назначить один из перечисленных специализированных продуктов питания. Исследования свидетельствуют, что загустители молока уменьшают число и объем срыгиваний у младенцев. Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся, побочные эффекты редки, так же как и серьезные осложнения. Современные диагностические методы с применением ультрасонографии показали, что ¬AR-смеси не оказывают достоверного влияния на снижение эвакуаторной функции желудка.

По мнению ряда авторов (Клиническая диетология детского возраста, 2015), смеси, включающие крахмал в качестве загустителя, действуют несколько мягче, эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с маловыраженными срыгиваниями (1–3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие специализированные продукты целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси.

Несмотря на высокую клиническую эффективность AR-смесей, их нельзя использовать бесконтрольно как альтернативу обычным адаптированным молочным продуктам. Необходимо стараться избегать передозировки лечебных смесей.

Продолжительность применения антирефлюксных смесей нужно определять индивидуально, она может быть достаточно длительной (около 2–3 мес). После достижения стойкого терапевтического эффекта ребенка постепенно переводят на адаптированную молочную смесь.


При синдроме доброкачественных срыгиваний применение лекарственных средств значительно ограничено возрастными и патофизиологическими противопоказаниями. Так, ранее рекомендованные препараты, относящиеся к группе прокинетиков (домперидон, тримебутин и др.), в настоящее время не разрешены к использованию для детей грудного и раннего возраста. Педиатрические показания к применению суспензии домперидона в 2020 г. удалены из инструкции вследствие отсутствия эффективности в уменьшении эпизодов срыгивания и рвоты у пациентов раннего и дошкольного возрастов. Как показало рандомизированное клиническое исследование (Leitz G. et al., 2019), домперидон не продемонстрировал никаких преимуществ по сравнению с плацебо. Кроме того, значимым побочным эффектом, связанным с его применением, является продление интервала Q–T по данным электрокардиографии. Именно поэтому во многих странах мира домперидон запрещен к использованию в связи с риском внезапной сердечной смерти. В России препарат домперидона (Мотилиум*) показан детям с 12 лет в течение очень короткого временного промежутка при выраженных приступах рвоты, например на фоне острой кишечной инфекции.

Применяемый ранее метоклопрамид полностью потерял свое клиническое значение. Известно, что при использовании метоклопрамида у детей раннего возраста довольно часто возникают осложнения в виде тяжелых экстрапирамидных нарушений. Препараты тримебутина не разрешены к применению детям младше 3 лет, поэтому в младенческом возрасте не используются.

Важно отметить, что рандомизированные исследования не вы¬явили эффекта от использования ингибиторов H+,K+-АТФазы у детей раннего возраста со срыгиваниями или у пациентов с подозрением на ГЭРБ. Кроме того, их применение опасно в связи с развитием серьезных побочных эффектов, главным образом инициацией респираторных и гастроинтестинальных инфекционных заболеваний.

14.08.2022 | 18:08:26
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Гигиена и экология человека. Программы Крок