Колики. Младенческие колики. Причины, клиника, диагностика и лечение колик у детей.

Содержание

- Введение
- Клиническая картина колики у ребенка
- Диагностика колик
- Дифференциальная диагностика колик
- Терапевтическая тактика при коликах



Боль в животе — наиболее частая жалоба родителей маленьких пациентов, которые самостоятельно еще не могут рассказать о своих ощущениях. В более старшем возрасте абдоминальный болевой синдром детьми тоже оценивается далеко не однозначно. Известно, что в силу определенных анатомо-физиологических особенностей центральной и вегетативной нервной систем ребенок до 3–5 лет не способен отчетливо локализовать боль и почти всегда переживает ее в виде тяжелой общей реакции. Дети раннего возраста склонны представлять всякие болевые ощущения в теле как «боль в животе», практически всегда указывая ее локализацию в области пупка. Чем младше ребенок, тем он менее способен описать свою боль из-за естественного дефицита соответствующего психологического и умственного опыта.

Общими причинами болевого абдоминального синдрома принято считать натяжение корня брыжейки, которая особенно восприимчива к болевому раздражению, и растяжение стенки кишечника, расширение просвета органа, например скоплением газов или каловых масс, в совокупности с гиперперистальтикой (экстензионный тип боли). Воспалительные и деструктивные изменения тканей органов брюшной полости или брюшины, ишемия органов, например при ущемленной грыже, инвагинации, растяжении капсулы органа, и другие состояния также могут стать причиной абдоминальной боли.

На практике, осматривая детей первых лет жизни, педиатр довольно часто сталкивается с особой патологией — функциональными расстройствами, сопровождающимися абдоминальными болями. При описании болевого синдрома у младенцев первого года жизни выражение «абдоминальная боль» как таковое не применяется. Согласно Римским критериям IV пересмотра (Benninga M.A. et al., 2016) состояние с похожими симптомами называют младенческими коликами (infant colic; греч. kolikos — страдающий от кишечной боли). По данным многочисленных исследований, от 5 до 80% обращений к педиатру связаны именно с коликами. В нашей практике родители пациентов первого года жизни обсуждали в той или иной мере с врачом проблему колик в 1/3 случаев от всех обращений (Денисов М.Ю. Кишечные колики ..., 2010). Считается, что данное расстройство с одинаковой частотой поражает детей обоих полов, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. Однако каждая клиническая ситуация очень индивидуальна и порой зависит не от типа вскармливания, а от множества других причин, например особенностей пренатального анамнеза.

Авторы Римских критериев IV пересмотра обоснованно считают, что младенческие колики — классический пример функциональных расстройств ЖКТ, обусловленных незрелостью нервно-¬мышечной и гормональной дизрегуляции деятельности кишечника.

Высказывались гипотезы, что дебют колик может быть сопряжен с нарушениями вскармливания (избыточное и насильственное кормление), наличием у младенца, находящегося на искусственном вскармливании, непереносимости белков животного молока или другой пищевой сенсибилизации, нарушением баланса состава кишечной микробиоты и др. Тем не менее общеизвестным является тот факт, что избыточное потребление матерью, кормящей грудью, острых, пряных продуктов, пищи, вызывающей повышенное газообразование (например, бобовые), а также цельного коровьего молока способствует развитию у детей колик. Исследованным провоцирующим фактором является курение матери и/или отца в присутствии младенца.

Нередко педиатры как у нас в стране, так и за рубежом считают младенческие колики неким «возрастным» явлением, через которое проходят абсолютно все дети. Мы с этим совершенно не согласны. По нашим наблюдениям, только у 11% здоровых грудных детей первых месяцев жизни появлялась картина колик без связи с характером вскармливания. Обычно они самопроизвольно исчезали через 1–3 нед после дебюта. В подавляющем большинстве случаев при тщательном сборе анамнеза, анализе рациона кормящей матери и дневника плача ребенка подобная ситуация оказывалась связана с повторяющимися пищевыми углеводными погрешностями.


Дебют младенческих колик у детей первого года жизни происходит на первых 5 мес жизни, затем частота их значительно уменьшается. Обязательным условием данного состояния как самостоятельной функциональной нозологии является отсутствие связи между болью и физиологическими событиями, то есть приемом пищи, дефекацией и др. Они сопровождаются незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений (Бельмер С.В. и др., 2016).

Вечерние и ночные часы — наиболее типичное время для возникновения младенческих колик, что, очевидно, объясняется доминирующим вагусным влиянием на незрелые органы ЖКТ. До момента приступа родители указывают на общее удовлетворительное состояние ребенка, он весел, активен, имеет прекрасный аппетит, показатели физического развития не нарушены. В большинстве случаев при описании ситуации матери говорят о том, что ребенка «как будто подменили». На фоне полного здоровья возникает приступ резкого беспокойства и негативизма, которые проявляются пронзительным приступообразным криком, его длительность может достигать нескольких часов. Кожные покровы лица обычно гиперемированы, малыш прижимает ножки к животу («сучит ножками»), газы и кал не отходят.

В момент колик при осмотре отмечаются умеренное вздутие кишечника, напряженность мышц передней брюшной стенки, не достигающая, однако, степени «острого живота». Все указанные симптомы существенно уменьшаются или полностью исчезают после разрешения приступа, самопроизвольного отхождения газов и/или кала. Однако спустя определенное время он может повториться.

Ситуация колик у младенца вызывает серьезные психологические переживания у родителей, панику и даже истерику. По нашим наблюдениям, особенно это актуально для родителей старше 30–35 лет, не имевших ранее опыта воспитания детей. Их первенец долгожданен, однако они не всегда готовы к тому, что процесс воспитания не будет гладким.

Женщины с богатым материнским опытом обычно вовсе не обращаются к врачу с подобными жалобами, самостоятельно решая проблему. Нами замечено, что чем больше матери беспокоятся, «устраивают суету» вокруг ребенка, тем тяжелее и длительнее протекают клинические проявления колик у младенца. Биологическая взаимосвязь мать–младенец в данном случае несомненна. У одной наблюдаемой нами матери ежевечерние приступы колик у малыша 2,5 мес вызвали тяжелую стрессовую реакцию, которая потребовала помощи психиатра и назначения антидепрессантов. Отец же другого наблюдаемого пациента оказался настолько восприимчив к крику младенца с коликами, что на длительное время задерживался на работе, порой ночевал у родственников. Только помощь психотерапевта обоим родителям, правильно организованное лечение младенца оказались «полезными» для восстановления семейного счастья.


Римские критерии IV пересмотра (Benninga M.A. et al., 2016) предлагают следующие критерии младенческих колик.
1. Клинические проявления начинаются и завершаются у детей младше 5 мес жизни.
2. Повторный и пролонгированный период детского плача, беспокойства или раздражительности, которые возникают без очевидной причины и не могут быть предупреждены.
3. Нет признаков нарушения развития, лихорадки или иных болезней (симптомы «тревоги»).

Итак, факт младенческих колик ставит перед врачом серьезную диагностическую задачу. С практической точки зрения рекомендуемым первым шагом является выявление возможных настораживающих симптомов — «тревожных сигналов». Необходимо дифференцировать младенческие колики как самостоятельное функциональное заболевание и как симптом другой болезни, например при транзиторной непереносимости лактозы. Важно исключить патологическое состояние, которое может проявляться как детские колики с плачем, беспокойством, вздутием живота (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика при младенческих коликах

Примечание: СОЭ — скорость оседания эритроцитов.


Сбор анамнеза. Прежде всего педиатр должен максимально подробно расспросить мать и оценить анамнез. Мы считаем, что наиболее целесообразным в описанной ситуации является ведение так называемого «дневника плача». В нем родители отмечают время начала и окончания приступа, рацион матери (при грудном вскармливании), частоту приемов и объем пищи для младенца (при любом типе вскармливания), характер стула, наличие газов, обыденные события окружающей среды и т.п.

Диагностический поиск должен быть направлен на обе заинтересованные стороны — мать и ее семью, с одной стороны, и младенца — с другой стороны. Так, у кормящей матери важно досконально исследовать ее питание, выявить факты употребления цельного молока или аналогичных блюд, продуктов со значительным количеством углеводов, цитрусовых, ягод, шоколада и т.д. В некоторых случаях домашние ситуации вполне могут привести к приступу колик у ребенка с морфофункциональной незрелостью: жаркий и сухой микроклимат в комнате, где спит малыш; спертый воздух; яркий свет из окна в момент укладывания на ночной сон; эмоционально напряженный вечерний разговор родителей; надевание тугого подгузника и пр. 
Со стороны ребенка провоцирующими факторами для колик становятся методические ошибки вскармливания, перекорм. Мы считаем, что на первом месте должен стоять вопрос о выявлении так называемого беспорядочного вскармливания. Замечено, что молодые матери давали младенцу грудь или смесь при его малейшем беспокойстве без учета времени суток и объема кормления. В некоторых случаях ребенок получал сверх физиологической нормы до 20% «лишней» пищи. По мнению ряда авторов, частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве непременно приводит к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров является обучение матери распознаванию голодного крика ребенка и плача, обусловленного другими причинами.
При искусственном вскармливании часть родителей, точно следуя инструкции на банке со смесью, фактически насильственно кормили младенца, превышая объем суточного кормления относительно физиологической потребности. Этот факт, по нашему мнению, также мог способствовать дебюту кишечных колик.


В плане дифференциальной диагностики следует исключить признаки заболеваний, связанных с аллергией к белкам животного (коровьего, козьего) молока, транзиторной непереносимостью лактозы, острой хирургической патологией и др. (Vandenplas Y. et al., 2013). Модифицированный нами алгоритм диагностики представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики и лечения при младенческих коликах: ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; АБКМ — аллергия к белкам коровьего молока

Нередко колики потенцируются состоянием, связанным с повышенным газообразованием в кишечнике. Такое состояние чаще всего наблюдается при транзиторной непереносимости лактозы у детей с морфофункциональной незрелостью. У младенцев аппетит не нарушен, но вскоре после кормления ребенок начинает сучить ножками, громко кричать, слышны кишечные звуки. В отличие от функциональной боли, при непереносимости лактозы стул у ребенка частый, порой до 10–15 раз в сутки, водянистый, пенистый, с резким кислым запахом, в анальной области появляются гиперемия и мацерация. При лактазной недостаточности (ЛН) потребуется более детальное специализированное обследование.

Избыток газов в кишечнике может быть связан с неправильной техникой кормления, ведущей к аэрофагии. Врачу непременно следует проследить за техникой, прикладывая к груди, отмечая позицию рта малыша относительно ареолы груди матери. В идеальных случаях губы ребенка должны плотно охватывать ареолу, а не только сосок. Неплотное смыкание губ вокруг соска, а не ареолы, способствует втягиванию воздуха в процессе извлечения молока. Избыточное поступление воздуха в пищеварительную систему способно провоцировать колики. При искусственном вскармливании важной является оценка качества соски на бутылочке. Так, использование специализированной бутылочки с предотвращением обратного тока жидкости не позволяет малышу втягивать воздух в желудок. Стоит отметить, что довольно часто врачи, а порой и родители, объясняют кишечные колики якобы нарушенным состоянием микробиоты кишок, довольствуются анализом «кала на дисбактериоз» или аналогичными исследованиями. Назначение и последующая интерпретация таких анализов, по нашему мнению, нецелесообразны. Дело в том, что в этот возрастной период происходит становление первичной кишечной микробиоты, а данные, полученные этим культуральным анализом, с современной научной точки зрения ограничены и неинформативны.
Таким образом, сопоставление частоты крика ребенка, выяснение причин, вызвавших плач, а также последующее обследование позволяют выявить младенческую колику как самостоятельное заболевание или признак другой болезни. Как уже отмечалось, при коликах как функциональной патологии не ухудшается общее состояние ребенка вне приступа колик, отсутствует связь с характером вскармливания, физиологическими отправлениями, не происходит отставание в массе тела и психомоторном развитии. Общий анализ крови, мочи, копрологическое исследование не выявляют патологических сдвигов.


При абдоминальных болях контакт матери с больным ребенком особенно важен. Ее психологическое состояние напрямую оказывает воздействие на маленького пациента. Психологическая поддержка родителей — залог дальнейшей эффективной терапевтической помощи. Очень важно, чтобы педиатр объяснил матери и отцу, что данное состояние — это временное явление, вызванное особыми анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы и всего организма в целом, оно не спровоцировано тяжелыми нарушениями в здоровье ребенка. При необходимости следует провести беседу с родственниками, окружающими родителей и ребенка, объяснить, как важен положительный психологический микроклимат в семье для правильного развития человека (Ванденплас Я. и др., 2020). Мы категорически против внушений обеспокоенной матери, что, мол, «колики бывают у всех, и они пройдут, не беспокойтесь». В ситуации младенческих колик рекомендуем матери как можно больше быть с младенцем, однако в воспитательных целях не стоит этим злоупотреблять. Матери и отцу необходим достаточный сон, а не тревожное бдение над колыбелью в ожидании очередного приступа. При психологическом дискомфорте обоим родителям показаны совместные прогулки на свежем воздухе, душевная беседа, растительные успокаивающие средства (настой корня валерианы, травы пустырника, душицы и т.п.), в тяжелых случаях — помощь психотерапевта, применение антидепрессантов.

В дальнейшей тактике следует предусмотреть ряд параметров.
Во-первых, если женщина кормит ребенка грудью, то следует оптимизировать ее рацион. Мы категорически против многочисленных запретительных советов, которыми порой богата даже специализированная литература. Психологическое состояние матери при этом только усугубляется, многие начинают себя винить из-за того, что «съела то-то, и ребенку стало плохо». Кормящая мать должна питаться разнообразно, включать употребление большинства обычных продуктов. Однако мера должна быть во всем: чем проще продукт питания, меньше содержит консервантов, красителей и наполнителей, тем лучше для ребенка. Стоит временно заменить цельное коровье или другое животное молоко растительными продуктами (соевым, рисовым, овсяным молоком). Маме, кормящей грудью, надо поменьше есть капусты, как свежей, так и квашенной, гороха, фасоли, редьки, винограда, сладостей — словом, тех продуктов, которые усиливают процессы брожения в кишечнике и вызывают метеоризм. Длительность поддержания элиминационной диеты должна составлять не менее 2 нед с последующим продолжением при достижении клинического ответа ребенка.

Во-вторых, при искусственном вскармливании, когда аллергия к белкам коровьего молока у ребенка маловероятна, изначальное назначение дорогостоящих высокогидролизованных смесей совершенно необоснованно. В этом случае для данной возрастной категории успешно можно применять смеси на основе частичного гидролиза молочного белка с уменьшенным уровнем лактозы и включением пробиотических штаммов бактерий с доказанными антиколиковыми свойствами, например L. reuteri DSM 17938: «NAN Тройной комфорт». Можно также рекомендовать смеси с композицией пре- и/или пробиотиков: «Nutrilon Комфорт» (1, 2), «Similac Комфорт», «Semper Bifidus» и др. Выбор конкретной пищевой формулы во многом зависит от индивидуальной клинической ситуации, опыта и квалификации лечащего врача и адекватного взаимодействия с родителями.

Для младенцев с отягощенным аллергоанамнезом, но без клинических признаков аллергии рекомендуется исключение из рациона матери белков коровьего молока или применение смесей на основе частично гидролизованных белков — «NAN Гипоаллергенный» (1, 2) или аналогичные варианты.

Необходимо внести коррективы в режим кормления ребенка: интервалы между приемами пищи несколько сокращают, пытаясь контролировать частоту прикладываний к бутылочке, и, соответственно, уменьшают объем разового кормления. Заметим, что ни в коем случае нельзя допускать ситуации бесконтрольной смены смесей по любому поводу, перехода от перекорма к недокорму. Это может только усугубить течение функциональной патологии. Педиатр должен жестко контролировать ситуацию. Накопленный опыт показывает, что более чем в половине случаев младенческие колики исчезали при грамотной психологической поддержке родителей, оптимизации режима вскармливания или подборе адекватной лечебно-профилактической смеси.

В-третьих, следует организовать помощь младенцу при приступе колики. Когда ребенок плачет, первый порыв матери — взять его на руки и укачивать. Эти действия не всегда помогают или даже усугубляют ситуацию. В беседе с родителями мы всегда делаем акцент на том, что трясти, укачивать младенца с коликой ни в коем случае нельзя: в результате действия центробежной силы и силы тяжести натяжение брыжейки кишечника увеличивается, плач будет еще более длительным.

Мы рекомендуем иной алгоритм. Мать или еще лучше отец должны лечь на спину. Причем многие родители уверяют, что ребенок быстрее всего затихает на руках отца. Данный совет индивидуален, но по крайней мере это может дать передышку уставшей маме. Страдающего от колик младенца необходимо положить животиком на живот к родителю (поза «лицом к лицу»), между поверхностями допустимо применение теплой мягкой пеленки. Беспокоящемуся малышу необходимо с легким нажимом поглаживать спинку сверху от затылка вниз до ягодиц теплыми руками нежными движениями так, как гладят кошку.

Помогает также следующая методика, широко рекомендуемая зарубежными специалистами по грудному вскармливанию. Плачущего ребенка с коликами укладывают на предплечье родителя обнаженным животиком к руке, при этом лицо ребенка оказывается в локтевом сгибе, а ладонь взрослого человека — на животе ребенка. Пальцами и самой ладонью проводят легкие поглаживающие движения по часовой стрелке вокруг пупка. При этом можно совершать легкие приседающие движения, петь колыбельную песенку. По мнению родителей, ребенок успокаивается достаточно быстро, легко отходят газы, ребенок быстро засыпает с чувством удовлетворения.
Инстинктивно человек при боли в животе всегда принимает вынужденное положение, поэтому и в иных случаях ребенка укладывают на живот в колыбель с подогретым матрасиком и пеленками. Область живота необходимо освободить от стесняющей одежды. Рядом с подушечкой желательно положить любимую мягкую игрушку или мешочек с зашитыми в него успокаивающими травами (лавандой, мятой, душицей, донником и др.).

В межприступный период с целью улучшения перистальтической активности и кровообращения кишечника рекомендуется антиколиковый массаж. Проводить процедуру следует 2–3 раза в сутки, через 40 мин после приема пищи или за 30 мин до кормления. Ребенка укладывают на стол на мягкое одеяло, мать или отец производят массаж теплыми чистыми руками. 

Рекомендуемый комплекс включает шесть последовательных упражнений.
1. Ладони массажиста поочередно скользят по животу ребенка сверху от мечевидного отростка вниз до лонной кости с легким нажимом. Повторить 20 раз.
2. Вначале родитель прижимает к животу левую коленку ребенка, затем правую, после чего распрямляют обе ноги. Повторить 10 раз.
3. Круговыми движениями с небольшим нажимом поглаживают ладонной поверхностью руки животик младенца по часовой стрелке вокруг пупка. Повторить 20 раз.
4. Ребенка плавно покачивают в позе эмбриона, взяв одной рукой под затылок, второй — за ступни, над поверхностью стола поднимают и опускают верхнюю часть тела. Центральную точку опоры (ягодицы) не отрывают от стола. Повторить 10 раз.
5. Вначале ладонью поглаживают правую половину живота от паховой складки к печеночному углу, затем левую половину сверху от селезеночного угла до паховой складки с умеренным нажимом. Повторить 10 раз.
6. Ребенка укладывают на предплечье массажиста лицом к локтевому сгибу, животом вниз. Надежно придерживают малыша за бедро и мягко поглаживают по спине от затылка к ягодицам. Повторить 10 раз.

Медикаментозная терапия при младенческих коликах весьма лимитирована и порой малоэффективна. В связи с возрастными ограничениями спазмолитическую терапию практически не применяют. Детям старше 6 мес в некоторых случаях мы рекомендуем 1/2 ректального суппозитория папаверина (Папаверина гидрохлорид*), то есть 10 мг, ситуационно.

Широкое использование препаратов симетикона в настоящее время не рекомендовано из-за их низкой эффективности при младенческих коликах по сравнению с плацебо (Savino F. et al., 2002). С другой стороны, при заболеваниях с выраженной флатуленцией применение таких средств обосновано за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводящего к их разрыву, уменьшающему тем самым растяжение кишечной стенки и соответственно снижающему выраженность боли (Захарова И.Н. и др., 2018).

При выраженном метеоризме и флатуленции необходимо производить активное отведение кишечных газов с использованием газоотводной трубки. Полимерный штуцер трубки (например, Windi или Roxy Kids) обильно смазывают растительным маслом. Ребенка укладывают на спину. Родитель удерживает ноги малыша несколько прижатыми к животу и вводит в анальный канал трубку до ограничителя на глубину 5 см; длительность процедуры — 15–20 мин. Если канал трубки забивается каловыми массами, то ее извлекают, промывают и вводят повторно. Нередко активное отведение газов дает быстрый и благоприятный эффект, что сопровождается характерными звуком и запахом. Использовать обычные резиновые или полимерные газоотводные трубки с боковыми отверстиями тоже возможно, их вводят на глубину 5–7 см также на 15–20 минут.
В большинстве случаев младенческие колики проходят самопроизвольно, прогноз благоприятный.

Колики — весьма распространенное явление у детей грудного возраста, являющееся функциональным состоянием, за исключением случаев другой патологии, например непереносимости лактозы. Данное явление требует проведения психологических, алиментарных и терапевтических мероприятий, позволяющих улучшить качество жизни как ребенка, так и его семьи.

14.08.2022 | 13:47:01
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной кле Программы Крок