Реография. Основные вопросы, физические основы реографии. Реовазография, реоэнцефалография, тетраполярная реография.

Содержание

- Физические основы реографии
- Форма реографической кривой
- Реовазография
- Пробы, применяемые в реовазографии
- Реоэнцефалография
- Функциональные пробы в реоэнцефалографии
- Тетраполярная грудная реография

Физические основы реографии

Реография (реоплетизмография, импедансная плетизмография) — метод регистрации пульсовых колебаний кровенаполнения участков тела человека путем измерения их электрического сопротивления. При реографическом исследовании через участок тела человека пропускается переменный ток высокой частоты (от 40 до 100 кГц) и малой силы (до 10 мА), не оказывающий повреждающего действия на ткани.

Живые ткани организма являются хорошими проводниками электрического тока. Электропроводность (величина, обратная сопротивлению) различных тканей неодинакова и зависит от особенностей строения ткани. Наибольшим электрическим сопротивлением (R) (наименьшей электропроводностью) обладают кожа, особенно ее роговой слой, и кости. Наименьшим сопротивлением (наибольшей электропроводностью) обладают жидкие среды организма, в том числе кровь.

При прохождении пульсовой волны через исследуемую область, заключенную между измерительными электродами, в межэлектродном пространстве увеличивается количество электропроводящего раствора (крови), что приводит к уменьшению сопротивления на величину ∆R. В последующем после оттока пульсовой волны электрическое сопротивление возвращается к исходному значению, называемому базисным сопротивлением (Ro). В количественном выражении величина ∆R — переменная составляющая сопротивления — не превышает 0,5–1,0% величины Ro. Метод реографии заключается в выделении этой переменной составляющей, ее усилении и графической регистрации.

Метод реографии позволяет проводить оценку пульсового кровенаполнения любого органа, доступного исследованию. В настоящее время наиболее часто исследуют кровенаполнение сосудов конечностей (реовазография), головного мозга [реоэнцефалография (РЭГ)], а также проводят оценку величины ударного объема (УО) левого желудочка (тетраполярная грудная реография).

Форма реографической кривой

Реограмма имеет восходящую часть — анакроту, соответствующую систолическому притоку крови в исследуемый участок (период, когда приток превышает отток), и нисходящую часть — катакроту, соответствующую диастолическому периоду, когда отток крови превышает приток. На катакроте выделяется инцизура (I).

На реограмме выделяют три основные волны (зубца) — систолическую (С), диастолическую (D), пресистолическую (Р) и инцизуру (I) (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Основные компоненты реограммы: систолическая (С), диастолическая (D), пресистолическая (Р) волны и инцизура (I)

Систолическая волна возникает в момент притока систолического объема крови в артериальное русло исследуемого участка тела.

Диастолическая волна возникает в период оттока крови из исследуемого участка тела.

Инцизура (выемка между систолической и диастолической волнами) формируется в результате взаимодействия волн, отраженных от разных участков сосудистого русла (от сомкнутых створок аортального клапана, бифуркации аорты и более дистальных участков сосудистого русла).

Пресистолическая волна не всегда дифференцируется, и ее происхождение рассматривается в специальных руководствах.
Качественная и количественная оценка реограммы
Основные показатели, которые рассчитываются при анализе реограммы, представлены на рис. 1.2.

Рис. 1.2. Реограмма с основными амплитудными и временными показателями (верхняя кривая) и ее первая производная (нижняя кривая)

Часто, кроме основной (объемной) реограммы, отражающей изменение объема рассматриваемого участка тела при прохождении пульсовой волны, записывают и ее первую производную — дифференциальную реограмму, отражающую скорость изменения кровенаполнения.

Амплитудные показатели
Амплитуда систолической волны (А2 — максимальное значение амплитуды волны) отражает величину пульсового кровенаполнения сосудов исследуемого региона. Эта величина зависит от тонуса артерий (при его повышении амплитуда уменьшается, при уменьшении тонуса — амплитуда увеличивается), а также от насосной функции сердца (А2 увеличивается при увеличении величины УО и скорости выброса крови в аорту). Амплитуду А2 обычно выражают в условной величине — реографическом индексе (РИ) (РИ=А2/К, где А2 и К измеряются в миллиметрах, где К — амплитуда калибровочного сигнала, равная обычно 0,1 Ом).

Амплитуда А1 — высота реограммы в точке максимума первой производной. В этой точке разделяются периоды быстрого α1 и медленного α2 кровенаполнения.

Амплитуда А3 на уровне инцизуры зависит от ригидности (тонуса) артериальной стенки, периферического сопротивления сосудов, адекватности объема регионарной фракции сердечного выброса и просвета артерий. При высокой эластичности артерий и низком тонусе инцизура глубокая, низко расположенная; при повышении тонуса инцизура располагается высоко. Вычисляют отношение величины А3 к величине А2. Это дикротический индекс — ДКИ (ДКИ = А3/А2, выраженный в процентах). При нормальном тонусе ДКИ равен 40–70%.

Амплитуда диастолической волны (А4) в молодом возрасте в условиях высокой эластичности артериального русла представляет собой преимущественно волну отражения от дистальных разветвлений артериального дерева, мельчайших артерий и артериол. Она косвенно зависит от состояния венозного оттока.

Характер венозного оттока может быть оценен по амплитуде диастолической волны на уровне 4/5 кардиоцикла или 3/4 кардиоцикла — амплитуда А5. Рассчитывается показатель — индекс венозного оттока (индекс венозного оттока = А5/А2, выраженный в процентах). В норме индекс венозного оттока не превышает 20% для сосудов конечностей и 28% для сосудов головного мозга. Нормативы представлены в табл. 1.1‒1.4.

Таблица 1.1. Нормальные значения показателей реовазограммы нижних конечностей (Иванов Л.Б., Макаров В.А., 2000)

РИ — реографический индекс; ДКИ — дикротический индекс; α — длительность анакроты; КА — коэффициент асимметрии (отражает различие РИ с левой и с правой стороны исследуемых областей).

Таблица 1.2. Нормальные значения величины мозгового кровенаполнения

РИ — реографический индекс; α — длительность анакроты; ДКИ — дикротический индекс; ИВО — индекс венозного оттока; КА — коэффициент асимметрии.

Таблица 1.3. Нормальные значения реоэнцефалограммы во фронто-мастоидальных и окципито-мастоидальных отведениях

РИ — реографический индекс; ДКИ — дикротический индекс; ИВО — индекс венозного оттока.

Таблица 1.4. Показатели реоэнцефалограммы здоровых детей в возрасте 3–16 лет


Временные показатели
Время распространения пульсовой волны (Q-a) измеряется от начала зубца Q (или иногда от вершины зубца R) на ЭКГ до начала реографической кривой. Разделив расстояние от сердца до места регистрации реограммы на время распространения пульсовой волны, получим величину скорости распространения пульсовой волны, которая зависит от эластических свойств сосудистой стенки и увеличивается с возрастом человека. Так, у молодых людей с эластичными сосудами скорость распространения пульсовой волны составляет 5‒6 м/с, а у лиц пожилого возраста с атеросклеротически измененными сосудами может увеличиваться до 9‒10 м/с.

Продолжительность периода быстрого наполнения (α1) измеряется от начала реограммы до максимального пика первой производной, она зависит от тонуса сосудистого русла на уровне крупных артерий (артерий распределения), а также от объема регионарной фракции сердечного выброса и скорости выброса. Чем выше тонус артерий (чем более ригидны их стенки), тем больше времени требуется для прохождения систолического объема крови (период α1 удлиняется, скорость пульсового кровенаполнения уменьшается). При снижении тонуса стенки артерий становятся более мягкими и податливыми, требуется меньше времени для пропускания систолического объема крови, вследствие чего период α1 укорачивается.

Период медленного наполнения (α2) измеряется от максимального пика первой производной до вершины основной реограммы. Он зависит в основном от тонуса мелких артерий. Закономерности аналогичны описанным для α1: при увеличении тонуса мелких артерий этот показатель увеличивается, при уменьшении — уменьшается.
В норме α1 и α2 приблизительно равны между собой. При повышении тонуса и снижении эластичности сосудистой стенки обычно происходит изменение этого соотношения в сторону увеличения времени медленного кровенаполнения.

Период максимального кровенаполнения (α), или длительность анакроты, — это сумма периодов быстрого и медленного наполнения. Измеряется от начала пульсовой волны до максимальной амплитуды систолической волны.
Длительность катакроты (β) измеряется от вершины реограммы до начала следующей волны и характеризует длительность фазы оттока крови. Сумма α + β составляет длительность сердечного цикла.

Скоростные показатели
Скорость быстрого наполнения (Vбыстр = А1/α1) отражает скорость наполнения крупных артерий, зависит от их тонуса и насосной функции сердца. Скорость медленного наполнения [Vмедл = (А2–А1)/α2] зависит от тонуса мелких артерий. Увеличение значений скоростных показателей встречается при снижении тонуса, уменьшение — при повышении тонуса сосудов.

Относительные амплитудные показатели
Дикротический индекс (ДКИ) — соотношение А3/А2, выраженное в процентах, используют для оценки тонуса мелких артерий и артериол. В норме показатель составляет 40–70%, он увеличивается при увеличении тонуса артерий малого диаметра и артериол.
Диастолический индекс, или систоло-диастолический показатель, — соотношение А4/А2 (в процентах), косвенно свидетельствует о состоянии венозного оттока. В норме показатель не превышает 75%.

Относительные временные показатели
Реографический коэффициент = α/(α+β), отражает тонус сосудистой стенки. Для большинства сосудистых областей этот показатель в норме не превышает 15–17%. При повышении тонуса сосудов этот показатель увеличивается (в результате возрастания α), и наоборот.

Сравнительные показатели
Коэффициент асимметрии применяется в РЭГ и реовазографии для количественной оценки различия уровней кровенаполнения симметричных сосудистых бассейнов. Рассчитывается как отношение разницы РИ слева и справа к меньшему значению РИ, выражается в процентах. Коэффициент асимметрии = (РИмакс ‒ РИмин)/РИмин.
Кровенаполнение признается асимметричным, если коэффициент асимметрии более 10–25% (см. табл. 1.1, 1.2, 1.3).

Типы реограммы в зависимости от тонуса артерий
Реограммы могут быть разделены на следующие функциональные типы: нормотонический, гипертонический, гипотонический и дистонический. Различные варианты представлены на рис. 1.3.

Рис. 1.3. Типы реограмм в зависимости от преобладающего тонуса: нормотонический (А), гипотонический (Б), гипертонический (В), дистонический, сочетание гипотонической конфигурации и низкой амплитуды (Г, Д), дистонической — в виде неустойчивости сосудистого тонуса (Е)

На реограмме нормотонического типа отмечается быстрая анакрота, четко представлены вершина, инцизура, пологая катакрота.

Реограмма гипотонического типа регистрируется в случае низкого сосудистого тонуса. При этом выявляется высокая заостренная вершина, величина РИ выше нормы, инцизура располагается ниже нормального уровня (ДКИ уменьшен).

Реограмма гипертонического типа встречается при повышении сосудистого тонуса, например, при атеросклерозе, воспалительных изменениях сосудистой стенки, спазме сосудов. При этом амплитуда реограммы может быть уменьшена (РИ уменьшен), анакрота пологая, вершина реограммы уплощена, достигается с запозданием (увеличено время анакроты (α), инцизура расположена выше нормы (увеличение ДКИ).

Реограмма дистонического типа может проявляться в виде реографических волн разной формы и/или амплитуды либо признаками одновременно гипотонуса и гипертонуса сосудов. К примеру, на уровне артерий крупного диаметра выявляется гипотония, а на уровне мелких артерий — гипертонус. При РЭГ у больных после черепно-мозговой травмы, при мигрени, вегетососудистой дистонии с одной стороны мозга могут регистрироваться признаки гипертонуса, с другой — гипотонуса.

Таким образом, для состояния пониженного тонуса характерны следующие признаки.
1. Высокая амплитуда пульсового кровенаполнения (увеличение РИ).
2. Короткий период наполнения (уменьшение времени α).
3. Остроконечная вершина.
4. Низкорасположенная глубокая отчетливая инцизура (уменьшение ДКИ).

Для состояния повышенного тонуса характерны следующие признаки.
1. Возможна низкая амплитуда пульсового кровенаполнения (уменьшение РИ).
2. Для гипертонуса крупных артерий характерно удлинение периода быстрого наполнения α1.
3. Для гипертонуса мелких артерий характерны удлинение периода медленного наполнения α2, уплощение вершины, высокое расположение неотчетливо выраженной инцизуры (увеличение ДКИ).

Схема заключения по результатам реовазографии и реоэнцефалографии
Обычно заключение по реографическому исследованию сосудов конечностей и головного мозга включает следующие этапы (использован минимальный набор показателей).
• Оценка пульсового кровенаполнения с каждой стороны по величин РИ. Пульсовое кровенаполнение может быть в пределах нормы, повышено, понижено в различной степени.
• Оценка симметричности кровенаполнения слева и справа — по показателю асимметрии.
• Оценка тонуса сосудов с каждой стороны — по показателям α, α1, α2, α/(α+β), ДКИ, а также по величине РИ. При этом тонус крупных артерий оценивается в основном по величине α1, а тонус мелких артерий — по величинам α2 и ДКИ.
• Оценка венозного оттока — по показателю индекса венозного оттока.
• Оценка результатов функциональных и фармакологических проб (при их наличии).

Следует отметить, что оценка реограммы становится невозможной или проблематичной при наличии частой экстрасистолии, фибрилляции предсердий, выраженной тахикардии.

Реовазография

Реовазография является разновидностью реографии и служит для оценки пульсового кровенаполнения сосудов верхних и нижних конечностей (предплечий, кистей, голеней и стоп).
Для регистрации реовазограмм обычно используют ленточные электроды шириной 5–10 мм, для изготовления которых используются различные материалы: пищевое олово, алюминий, медь, латунь, сталь, токопроводящая пластмасса, углеродистая ткань. Длина электрода зависит от участка, на который он накладывается. Для исследований нижних конечностей используют комплект из трех пар электродов длиной 15, 40 и 60 см, а для верхних конечностей — 15, 35 и 45 см.

При наложении электродов важно соблюдать следующие правила:
1. следить за тем, чтобы оба конца электрода смыкались и образовывали замкнутое кольцо (хотя неполное замыкание кольца электродами не нарушает равномерности электрического поля);
2. соблюдать четкую симметричность наложения электродов справа и слева;
3. обеспечить равномерный контакт электрода с кожей.

Для улучшения контакта электрода с кожей используются промежуточные среды, обладающие высокими токопроводящими свойствами. Это могут быть электродные гели, применяемые в ЭКГ. При высыхании пасты и гели образуют на поверхности электродов твердый налет, создающий дополнительное сопротивление, поэтому после окончания исследования электроды необходимо тщательно очистить (отмыть) от остатков высохшего геля.
К поверхности кожи электроды могут крепиться с помощью резиновых лент, оборачиваемых вокруг электродов, с фиксацией специальными кнопками, вставляемыми в перфорации на лентах. Часто используются электроды из углеродистой ткани с застежкой-липучкой. Могут использоваться специальные электроды, скрученные наподобие рулетки. При размещении на конечности они удерживаются фиксатором.

Схемы наложения электродов при реовазографии
Для регистрации реовазограммы обычно используется биполярная система отведений, т.е. используются два электрода, накладываемые на проксимальный и дистальный участки конечностей: на верхних конечностях — предплечье и кисть, на нижних — голень и стопа. Электроды на конечности накладываются в строго определенные места, согласно анатомическим ориентирам.

Схема наложения электродов на нижние конечности (рис. 1.4)
Проксимальный электрод для голени накладывается ниже коленной чашечки, на уровне верхнего края бугристости большой берцовой кости, дистальный электрод для голени накладывается в нижней части голени, непосредственно над внутренней и наружной лодыжками (чуть выше мыщелков большеберцовой кости, на уровне наименьшего диаметра голени на этом участке). Проксимальный электрод для стопы размещается на том же месте, что и дистальный электрод для голени, а дистальный электрод — на уровне плюсно-фаланговых суствов или на основании большого пальца стопы. Для проверки симметричности наложения электродов необходимо попросить пациента свести обе ноги и убедиться, что электроды, наложенные на симметричные участки, находятся на одном уровне. Затем ноги снова необходимо развести, чтобы электроды на одной конечности не соприкасались с электродами на другой.

Рис. 1.4. Схема наложения ленточных электродов на нижнюю конечность

Схема наложения электродов на верхние конечности (рис. 1.5)
Для наложения проксимального электрода для предплечья (электрод 1 на рис. 1.5) следует попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе под углом 90° и наложить электрод так, чтобы проксимальный край электрода упирался в сухожилие двуглавой мышцы. После фиксации электрода лентой руку необходимо выпрямить.

Рис. 1.5. Схема наложения электродов на верхнюю конечность. 1 — проксимальный электрод, накладываемый на уровень нижнего края локтевой ямки; 2 — неправильное положение дистального электрода; 3 — правильное положение дистального электрода для предплечья — на уровне лучезапястного сустава

Дистальный электрод для предплечья, он же является проксимальным электродом для кисти (электрод 3 на рис. 1.5), накладывается непосредственно на лучезапястный сустав, при этом положении мыщелки лучевой и плечевой костей будут препятствовать его смещению вверх. Дистальный электрод для кисти накладывается поперек всей кисти на уровне пястно-фаланговых суставов II–V пальцев или у основания III пальца. Реографию пальца регистрируют обычно с II или III пальца, при этом проксимальный электрод накладывают у основания пальца, а дистальный — на уровне сустава между средней и концевой фалангами.
После наложения к электродам подключают входные кабели реографа и непосредственно перед записью кривых оценивают значение импеданса (общего сопротивления). Это необходимо для контроля правильности наложения электродов. Важно знать, что в норме асимметрия импеданса симметричных участков конечностей должна быть не более 10% минимального значения, а импеданс дистальных участков должен быть выше, чем проксимальных.

Наличие у пациента анатомо-физиологических изменений конечностей приводит к нарушению описанных выше соотношений. Уменьшению импеданса способствует увеличение объема конечности при застойном или воспалительном отеке тканей, лимфостазе, варикозном расширении вен с венозным застоем, тромбофлебите и т.д., а также укорочение конечности или наличие металлических конструкций в конечности. К увеличению импеданса приводит уменьшение объема конечности в исследуемом участке за счет уменьшения количества жидкости при атрофии кожи, мышц и других мягких тканей. Увеличивают сопротивление также некоторые кожные заболевания, сопровождающиеся утолщением рогового слоя, соединительнотканные рубцы, повышенная сухость кожи и увеличение длины конечности. Все перечисленные выше анатомо-физиологические изменения необходимо фиксировать на бумаге и учитывать при анализе реографической кривой.

Количество регистрируемых комплексов зависит от характера сердечного ритма. Так, при синусовом ритме и хорошем качестве кривых достаточно зарегистрировать 4–5 комплексов, при брадикардии — минимум 3 комплекса, при ФП, когда амплитуда непостоянна и меняется от комплекса к комплексу, — не менее 10–12 комплексов. При наличии на кривых выраженных артефактов, устранить которые невозможно, запись продолжают до тех пор, пока хотя бы два комплекса будут пригодны для анализа. Максимальный дрейф изолинии между соседними комплексами не должен превышать 2 мм.

Анализ реовазограммы
Показатели, используемые при анализе реографической кривой, описаны выше, в разделе «Качественная и количественная оценка реограммы».
Начинают анализ с измерения амплитуд систолической волны и расчета РИ. Полученные величины сравнивают с должными значениями (нормы приведены в табл. 1.1) и делают заключение о величине пульсового кровенаполнения (достаточное, снижено, повышено) и оценивают степень нарушений. Амплитуда систолической волны увеличивается по направлению от проксимальных участков конечностей к дистальным, т.е. РИ кривых, зарегистрированных со стоп и кистей, выше, чем РИ голеней и предплечий соответственно. Следует иметь в виду, что уменьшение величины РИ во всех отведениях может быть связано с низким сердечным выбросом (например, при инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии, ФП и т.д.). Кроме того, исходя из сравнения амплитуды систолических волн на симметричных участках, вычисляют коэффициент асимметрии кровенаполнения, который в норме не должен превышать 15%.

Тонус сосудов оценивается отдельно для правой и левой конечности по показателям времени пульсового кровенаполнения (α), его составляющих α1, α2 и величине ДКИ. Нормативы этих показателей приведены в табл. 1.1.

О венозном оттоке судят по длительности катакроты, величине диастолического индекса и индексу венозного оттока. Увеличение этих показателей встречается при нарушениях венозного оттока. О нарушениях венозного оттока свидетельствуют также дополнительные волны на нисходящей части кривой, а также низкая скорость убывания амплитуды диастолической волны. Если в разных комплексах одного и того же отведения диастолическая волна имеет разную форму и амплитуду, это может свидетельствовать о неустойчивом венозном оттоке. Нарушение венозного оттока может быть выявлено при проведении ряда функциональных проб: форсированном вдохе и выдохе, натуживании, физической нагрузке.
В настоящее время оценка венозного оттока по данным реографического исследования вызывает много споров и возражений, и в этом вопросе отдается предпочтение данным более современных видов исследований, в частности ультразвуковому исследованию сосудов.

Пробы, применяемые в реовазографии

Пробы, как правило, проводятся при выявлении на исходной кривой снижения пульсового кровенаполнения с целью дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений сосудистой стенки.

Нитроглицериновая проба
Эта проба основана на вазодилатирующем действии нитроглицерина на артериальные сосуды, имеющие мышечный слой.

Противопоказанием к ее проведению служит наличие у пациента глаукомы, повышения внутричерепного давления, кровоизлияния в мозг, артериальной гипотензии (систолического АД ниже 100 мм рт.ст. и/или диастолического АД ниже 60 мм рт.ст.). При этом следует объяснить пациенту, что головокружения и обмороки при реовазографии почти не встречаются из-за горизонтального положения во время исследования, а головная боль (в случае ее возникновения) продлится не более 15–20 мин и не принесет вреда здоровью. Необходимо также сказать о том, что проведение пробы даст дополнительную информацию врачу для выбора правильной тактики лечения.

Методика проведения. Пациенту предлагается от 1/2–1 таблетка нитроглицерина под язык в зависимости от индивидуальной переносимости. Регистрируется исходная реографическая кривая в положении лежа (до приема препарата), а также на 1, 3 и 5-й минутах после приема (в некоторых случаях запись производят также на 7-й и 9-й минутах, но так как максимум реакции приходится, как правило, на 5-ю минуту, после чего действие препарата ослабевает, то дальнейшая регистрация не имеет большой диагностической ценности). Желательно непрерывно следить за изменениями реовазограммы в течение первых 5 мин с момента приема препарата.

Оценка результатов. Наблюдаются четыре типа сосудистых реакций.
1. Положительная — увеличение амплитуды систолической волны в 1,5–2,0 раза (на 50–100%) с заострением вершины и уменьшением ДКИ до 40% и ниже, что говорит о наличии у пациента исходных функциональных изменений (этот тип реакции отмечается у здоровых лиц и у лиц с повышенным тонусом артерий).
2. Слабоположительная — увеличение амплитуды систолической волны на 30–40% и некоторое снижение ДКИ, что говорит о наличии изменений смешанного (функционально-органического) типа и наблюдается у лиц с начальными структурными изменениями сосудистой стенки.
Следует иметь в виду, что в норме прирост амплитудных показателей более выражен на дистальных участках конечностей, чем на проксимальных.
1. Отрицательная — изменения кривой отсутствуют, что свидетельствует о наличии значительных органических изменений сосудистой стенки (склерозе).
2. Парадоксальная — снижение амплитуды реографической кривой, что говорит о грубых органических изменениях и отмечается у лиц с высокой степенью стеноза или с окклюзией магистральных артерий и развитием коллатералей.

Постуральная проба
Проба основана на явлении расширения сосудов конечностей и увеличения их кровенаполнения при приведении конечностей в возвышенное положение (подъем под углом 45°). Обычно пробу применяют при исследовании нижних конечностей. Физиологический механизм этого феномена до конца не выяснен. Проба почти не имеет противопоказаний и используется почти во всех лечебных учреждениях.

Методика проведения. Реовазографическую кривую регистрируют исходно при горизонтальном положении конечности, а затем придают конечности возвышенное положение с помощью специальной подставки, на которую по всей длине опирается конечность. При этом бедро располагается под углом 45° к горизонтальной плоскости, а голень приобретает горизонтальное положение, параллельно плоскости, на которой лежит пациент.
Повторную запись следует производить не ранее чем через 5 мин после придания конечности указанного положения.

Оценка результатов. Возможны четыре типа реакций на пробу:
1. положительная — повышение амплитуды систолической волны в 1,5 раза и более, что говорит о функциональном характере изменений, связанных с повышенным тонусом сосудов;
2. слабоположительная — повышение амплитуды систолической волны менее чем в 1,5 раза, что говорит о смешанном характере изменений, встречается у лиц с ранними стадиями органического поражения стенок артерий;
3. отрицательная — отсутствие реакции на пробу, что говорит о преобладании органического компонента, влияющего на ширину просвета сосудов;
4. парадоксальная — уменьшение амплитуды реографической кривой, что свидетельствует о грубой органической патологии.

Проба с локальной физической нагрузкой
Данная проба основана на увеличении кровоснабжения конечности в ответ на увеличение потребления кислорода работающими мышцами. При этом увеличение кровотока прямо пропорционально величине и интенсивности физической работы. Противопоказанием к проведению данной пробы является наличие у пациента заболеваний, сопровождающихся повышенным тромбообразованием, для предотвращения развития тромбоэмболии.

Методика проведения. Регистрируется исходная реографическая кривая, далее пациенту предлагается совершить работу в виде сгибания-разгибания конечности в голеностопном или лучезапястном суставе в течение примерно 1 мин, или до 20 раз. К сожалению, недостатком данной пробы является невозможность количественного учета выполняемой при этом работы.

Оценка результатов. Четких количественных критериев оценки пробы не существует. Считается, что у здоровых лиц после физической нагрузки отмечается увеличение амплитуды систолической волны, при этом длительность анакроты существенно не меняется. В то же время у лиц с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей после нагрузки амплитуда систолической волны не меняется или даже уменьшается на 50–60% (происходит еще большая ишемизация конечности), а длительность анакроты увеличивается на 30–60%.

Проба с реактивной (постишемической) гиперемией
Проба с реактивной (постишемической) гиперемией основана на физиологической реакции увеличения кровотока после мощного ишемического воздействия. Противопоказаниями к проведению данной пробы служат, как и в предыдущем случае, наличие у пациента заболеваний, сопровождающихся повышенным тромбообразованием, во избежание развития тромбоэмболии, а также значительное стеноокклюзирующее поражение артерий, вызывающее постоянную локальную ишемию конечности, так как дополнительная ишемия может усилить болевые ощущения.

Методика проведения. Регистрируется исходная реографическая кривая, далее пациенту накладывают компрессионную манжету тонометра на среднюю или нижнюю треть бедра или, соответственно, на плечо и нагнетают воздух в манжету до исчезновения пульсации артерий голени или предплечья (достижения уровня давления выше систолического). Давление в манжете спускают через 2 мин и сразу регистрируют реовазограмму. Далее в течение 5 мин продолжают регистрировать кривые или в непрерывном режиме, или с минимально возможными интервалами.

Оценка результатов. После снятия манжеты наблюдается постепенное увеличение амплитуды волн. Оценку прироста осуществляют по комплексам, имеющим максимальную амплитуду. Дополнительного прироста не происходит. При отсутствии органических изменений сосудистой стенки амплитуда восстанавливается до исходной величины через 20–40 с, а через 1,0–1,5 мин достигает максимума, превосходя исходную амплитуду на 30–40%.
В случае органического поражения сосудистой стенки период восстановления амплитуды до исходного уровня увеличивается до 2 мин и более, при этом дополнительного прироста не происходит. Иногда на всем протяжении исследования (в течение 5 мин) амплитуда остается ниже исходного уровня.

Холодовая проба
Холодовая проба проводится у пациентов с подозрением на болезнь Рейно (локальный ангиоспазм периферических артерий, приводящий к выраженной ишемии, вплоть до образования трофических язв или гангрены, чаще кистей рук).

Методика проведения. Регистрируется исходная реографическая кривая кисти или пальцев кисти, далее кисть охлаждают струей холодной воды (10–12 °С) в течение 1–2 мин. Сразу после прекращения термического воздействия начинают регистрировать реограмму в непрерывном режиме или с минимально короткими интервалами (1 раз в 1–2 мин) до восстановления исходной амплитуды реографической волны с обязательным указанием времени, которое прошло с момента прекращения холодового воздействия.

Оценка результатов. Вследствие охлаждения происходит рефлекторный ангиоспазм артерий, сопровождающийся уменьшением их пульсового кровенаполнения и, следовательно, уменьшением амплитуды реографической кривой, которая у здоровых лиц восстанавливается через 5–8 мин, а при болезни Рейно — не ранее чем через 15–30 мин. Также следует отметить, что у здоровых лиц снижение пульсового кровенаполнения конечности в результате холодового воздействия менее выражено, в то время как при болезни Рейно оно значительно, вплоть до полного исчезновения реографических волн.

Реоэнцефалография

Регистрация реоэнцефалографии. Расположение и фиксация электродов при реоэнцефалографии
Реоэнцефалограия (РЭГ) — это метод реографического исследования кровотока в сосудах головного мозга.
При РЭГ обычно применяются следующие отведения: фронто-мастоидальные (FM), отражающие кровенаполнение преимущественно бассейна внутренних сонных артерий, и окципито-мастоидальные (OM), отражающие преимущественно кровенаполнение интракраниального отдела бассейна позвоночных артерий. Отведения включают по два электрода с каждой стороны: для FM — лобный (F) и мастоидальный (M), для OM — окципитальный (O) и мастоидальный (M).

Лобные электроды. Центр электрода размещают по линии, проведенной вертикально вверх от центра зрачков. Уровень по высоте — нижняя часть лобного бугра, так, чтобы нижний край электрода (при его диаметре 2,5 см) находился на 1 см выше надбровной дуги (рис. 1.6). Вследствие разной формы лба у пациентов не всегда удается достаточно точно разместить электроды.

Рис. 1.6. Топографические ориентиры положения лобного электрода

Мастоидальные электроды накладываются на область сосцевидного отростка, при этом нужно стремиться к тому, чтобы центр электрода совпадал с самой выпуклой наружной частью отростка (рис. 1.7).

Рис. 1.7. Топографические ориентиры мастоидального электрода

Затылочные электроды накладываются на наружный край подзатылочной ямки, а точнее, между верхней и нижней выйными линиями затылочной кости. Вертикальный уровень — места крепления большой и малой прямых мышц головы (рис. 1.8). К примеру, для электрода диаметром 2,5 см ориентиры определяются следующим образом: находится самая глубокая точка подзатылочной ямки, пальпируются мышечные утолщения латеральнее на 2,0–2,5 см от этой точки, электроды Os и Od размещаются в этой зоне так, чтобы они не соприкасались. Нередко приходится смещать электроды так, чтобы центр электрода находился над местом прикрепления указанных мышц.

Рис. 1.8. Топографические ориентиры окципитальных электродов

Таким образом, устанавливают шесть пластинчатых электродов, схема их расположения представлена на рис. 1.9.

Рис. 1.9. Схема расположения электродов на голове пациента (вид сверху)

Для фиксации электродов могут применяться резиновые ленты с различными вариантами застежек. На голову обычной конфигурации ее накладывают в двух мало отличающихся друг от друга вариантах. Первый — когда лента накладывается поверх ушных раковин и прижимает их (рис. 1.10, А). Второй — над ушами, лента упирается в верхний край ушной раковины и в некоторых случаях препятствует соскальзыванию ее вниз (рис. 1.10, Б). Оба варианта равноценны и выбираются в зависимости от особенностей формы головы.
В некоторых случаях удобно использовать две резиновые ленты (рис. 1.10, В).

Рис. 1.10. Варианты наложения резиновых лент для фиксации электродов на голове

Для улучшения электропроводности на границе «электрод–кожа» применяют электропроводящие гели (например, гель для ЭКГ) или тампоны, смоченные солевым раствором.
Обычно исследование проводят в положении сидя или полусидя. Желательно использовать кресло с подголовником и подлокотником. Если подголовника нет, нужно следить, чтобы в момент регистрации пациент не шевелился, а положение головы было строго вертикальным. В момент регистрации РЭГ глаза испытуемого должны быть прикрыты, мышцы лица расслаблены. Иногда проводят регистрацию РЭГ в двух положениях — сидя и лежа. В этом случае удается выявить признаки возможных нарушений венозного оттока по увеличению амплитуды диастолической волны в горизонтальном положении.

Основные синдромы, выявляемые при реоэнцефалографии
Л.З. Полонецкий и соавт. предлагают выделять три основных гемодинамических синдрома: ангиоспастический, ангиогипотонический и смешанный.
Ангиоспастический тип развивается при уменьшении притока крови к мозгу вследствие значительного повышения тонуса мозговых сосудов. Это может сопровождаться ишемией головного мозга. При РЭГ выявляются уменьшение РИ, признаки гипертонуса крупных и мелких артерий. Формируется пологая анакрота, увеличивается амплитуда второй систолической волны, в последующем вершина становится плато-
образной или типа петушиного гребня.
Ангиогипотонический синдром проявляется снижением тонуса мозговых сосудов, в первую очередь, венозного отдела. Это приводит к нарушению венозного оттока при нормальном притоке крови. На РЭГ выявляются признаки гипотонии артериальных сосудов и нарушения венозного оттока (увеличение индекса венозного оттока). При этом могут обнаруживаться пресистолическая волна и более выпуклая форма катакроты.
Смешанный тип нарушений регистрируется при повышении тонуса крупных и мелких артерий и гипотонусе вен мозга. На РЭГ это проявится снижением РИ, пологой катакротой, наличием второй систолической волны, высоким расположением инцизуры, увеличением индекса венозного оттока.
Признаки сосудистой дистонии могут проявляться на РЭГ различием формы и/или амплитуды реографических волн в разных циклах в одном отведении либо сочетанием признаков гипертонуса и гипотонуса сосудов.

Формирование заключения по реоэнцефалограмме
При анализе РЭГ обычно рассчитывают следующие показатели, причем отдельно для каждого бассейна (фронто-мастоидального и окципито-мастоидального) и отдельно для левой и правой стороны:
1. амплитуду реограммы (А2 на рис. 1.2) в РИ или абсолютных значениях в Ом;
2. длительность анакроты α в секундах, а также отдельно α1 и α2;
3. высоту расположения инцизуры — ДКИ (ДКИ = Α3/Α2);
4. индекс венозного оттока по амплитуде реографической волны в точке, расположенной на расстоянии 3/4 времени от начала реографической волны (индекс венозного оттока = А5/А2);
5. коэффициент асимметрии [(РИмакс ‒ РИмин)/РИмин].
Нормальные значения показателей РЭГ для лиц разного возраста представлены в табл. 1.2‒1.4.

Функциональные пробы в реоэнцефалографии

Функциональные и лекарственные пробы применяют с целью выявления обратимых или необратимых изменений сосудов, а также изучения влияния различных воздействий на пульсовое кровенаполнение.
Наиболее часто применяется проба с поворотами головы. После записи исходной реограммы повторно записывают реограмму при максимально возможном для пациента повороте головы вправо, а затем влево. Углы поворота влево и вправо должны быть одинаковыми и близкими к 90°. Если поворот ограничен, то это должно быть указано в протоколе исследования. Производится оценка реограммы в отведениях как FМ, так и ОМ.
В норме, при отсутствии изменений, главным образом, со стороны позвоночных артерий, повороты головы не влияют на форму и амплитуду реографической кривой. При наличии заболеваний шейного отдела позвоночника повороты головы будут приводить к изменениям амплитуды и/или формы реограммы.
Проба будет считаться положительной, если произошло снижение или увеличение пульсового кровенаполнения или изменилась форма кривой. При незначительном изменении амплитуды реограммы и сохранении формы можно говорить о сомнительной пробе.
При отрицательной пробе нужно удостовериться, что пациент правильно выполнял пробу. К примеру, при резко выраженном шейном остеохондрозе пациент не сможет до конца повернуть голову вбок. Наличие затруднения поворота головы и различие углов поворота влево и вправо необходимо указать в протоколе исследования.
Проба с нитроглицерином используется как в РЭГ, так и в реовазографии. Нитроглицерин действует быстро и кратковременно, обладает вазодилатирующим действием на артериальные и венозные сосуды. Проба применяется для решения вопроса о функциональном или органическом генезе гипертонуса сосудов. Проба считается положительной, если отмечается увеличение РИ по сравнению с исходным уровнем (не менее чем на 15%). Отрицательная проба проявляется отсутствием достоверного увеличения РИ или формы реограммы и свидетельствует об органических изменениях сосудистой стенки (например, атеросклерозе).

Тетраполярная грудная реография

Тетраполярная грудная реография применяется для динамического наблюдения за величиной УО левого желудочка. На основании показателей УО, ЧСС, измеренных значений АД могут быть рассчитаны основные параметры центральной гемодинамики. Область применения тетраполярной грудной реографии — ФД, например, во время нагрузочных тестов, проб с лекарственными препаратами, оказывающими действие на параметры центральной гемодинамики, а также интенсивная терапия, когда проводится мониторное наблюдение за центральной гемодинамикой.

Схема наложения электродов при тетраполярной грудной реографии
Для регистрации тетраполярной грудной реографии используются четыре ленточных электрода. Схема наложения электродов представлена на рис. 1.11.

Рис. 1.11. Схема наложения электродов для регистрации тетраполярной грудной реограммы. L — расстояние между регистрирующими электродами, R — величина базисного сопротивления, Ом

Наружные электроды, токовые (к ним подается переменное напряжение), накладываются следующим образом: один — на область лба, другой — на область живота. Иногда при использовании специальных парных электродов наружные электроды накладываются на 1‒2 см кнаружи от внутренних. Внутренние электроды, регистрирующие, располагаются следующим образом: верхний — у основания шеи, нижний — на уровне мечевидного отростка грудины. Нетрудно видеть, что между регистрирующими электродами оказывается вся грудная клетка, и пульсовой объем в этом случае будет равен ударному объему (УО) левого желудочка.

Оценка параметров центральной гемодинамики с использованием тетраполярной грудной реографии
На рис. 1.12 представлены объемная тетраполярная грудная реография, ее первая производная (дифференциальная реограмма) и отмечены величины длительности периода изгнания (Е) и амплитуды первой производной (Аd).

Рис. 1.12. Объемная тетраполярная реограмма, дифференциальная реограмма и нахождение величин длительности периода изгнания (Е) и амплитуды первой производной (Аd). Верхняя кривая — электрокардиограмма, вторая сверху — фонокардиограмма, записанная с верхушки сердца, третья — объемная тетраполярная реограмма, четвертая — ее первая производная (дифференциальная реограмма). Для нахождения Аd проведена нулевая линия через середину калибровочного сигнала. Начало фазы изгнания определяется точкой пересечения дифференциальной реограммы с нулевой линией, окончание фазы изгнания соответствует первому минимуму дифференциальной реограммы, что примерно соответствует началу II тона фонокардиограммы

Рассмотрим основные параметры центральной гемодинамики и способы их расчета с использованием реографии.
УО рассчитывается непосредственно по реограмме, причем может быть рассчитана величина УО каждого сердечного цикла. Величина УО взрослого человека в состоянии покоя в положении лежа составляет от 40 до 100 мл.
Для нахождения величины УО необходимо измерить расстояние между измерительными электродами (L), базисное сопротивление (R) в момент исследования (определяется по показаниям реографа) и величину ρ — удельное сопротивление крови. Удельное сопротивление крови обычно принимают равным 150 Ом · см (Nyboer, 1962).
Тогда: УО = ρ×(L2/R2)×Е×Аd,
где Е — длительность периода изгнания левого желудочка; Аd — амплитуда первой производной реограммы.
Определение величины УО с помощью реографии уступает в точности ультразвуковой методике, однако имеет ряд преимуществ, таких как простота, малая стоимость, возможность автоматизации исследования, удобство использования для динамического наблюдения за параметрами центральной гемодинамики на протяжении длительного (несколько часов) времени.
Минутный объем сердца. МОС = УО × ЧСС, при этом ЧСС рассчитывается исходя из длительности кардиоцикла, определяемой по реограмме или ЭКГ. Минутный объем сердца в тех же условиях составляет около 4–5 л/мин.
Среднее АД. Измерив величину АД (САД и ДАД), можно рассчитать величину среднего гемодинамического давления (АДср.) по формуле Хикэма:
АДср. = 1/3(САД‒ДАД)+ДАД.
В норме АДср. составляет около 90–100 мм рт.ст.
Общее периферическое сопротивление:
ОПСС = k×АДср./МОС,
где k — коэффициент, зависящий от размерности единиц измерения, равен 80; общее периферическое сопротивление в состоянии покоя равно 1000–2000 дин · с · см‒5.
По соотношению параметров центральной гемодинамики можно выделить основные типы центральной гемодинамики.
Динамика ее показателей при физической нагрузке может быть использована для ранней диагностики сердечной недостаточности.

Другое направление использования тетраполярной грудной реографии заключается в исследовании действия лекарственных препаратов (например, антигипертензивных) на параметры центральной гемодинамики у конкретного пациента. Важным направлением является динамическое наблюдение за параметрами центральной гемодинамики в условиях интенсивной терапии, в частности, при наблюдении пациента с инфаркта миокарда. Кроме мониторирования величины УО левого желудочка, важным представляется наблюдение за величиной базисного сопротивления грудной клетки. Уменьшение базисного сопротивления может свидетельствовать о нарастании застойных явлений в венах малого круга кровообращения, т.е. о начинающемся отеке легких.