Остеоартрит. Клиника, диагностика и лечение остеоартрита. Профилактика остеоартрита.

Содержание

Введение
Диагностика остеоартрита
Немедикаментозное лечение
- Физическая активность и лечебная физкультура
- Диета
- Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
- Ортезирование
Хирургическое лечение
Фармакотерапия
- Симптоматические медленно действующие препараты
- Препараты гиалуроновой кислоты
- Глюкокортикоидные препараты
- Нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики
Дополнительная медикаментозная терапия
Принципы выбора медикаментозных препаратов и стратегия лечения
Профилактические мероприятия



Остеоартрит (ОА, синонимичный распространенный ранее термин «остеоартроз» в настоящее время должен рассматриваться как в определенной степени устаревший) - гетерогенная группа заболеваний со сходными проявлениями и исходами, характеризующихся поражением тканей сустава, деградацией хряща и подлежащей кости.
• Остеоартрит - самое частое хроническое ревматическое заболевание, поражающее преимущественно людей среднего и пожилого возраста. В возрасте старше 65 лет распространенность превышает 30% от общей численности населения (оценка сильно зависит от конкретной популяции и применявшихся критериев).
• Остеоартрит, ранее считавшийся «дегенеративным» заболеванием, результатом повреждения и возрастного «износа» суставов, в настоящее время рассматривается как состояние, возникающее из-за сложного взаимодействия локальных и системных факторов, приводящих к патологическим реакциям иммунной системы и развитию хронического воспаления, затрагивающего все структуры сустава. Накапливается все больше данных о важности воспалительных механизмов в развитии деградации хряща и костной ткани, а также в формировании клинической симптоматики болезни, что отражено в термине «остеоартрит».
• Остеоартрит классифицируется на первичный (идиопатический) и вторичный, который развивается на фоне других заболеваний и состояний.
• Первичный остеоартрит подразделяется на локализованный (поражена одна группа суставов: например, остеоартрит коленных суставов - гонартроз, или остеоартрит тазобедренных суставов - коксартроз) и генерализованный (поражены >3 суставов - полиартроз).
• Вторичный остеоартрит может развиваться: после травм, повреждающих структуры сустава (посттравматический остеоартрит); после инфекционного (гнойного) артрита; на фоне врожденных деформаций суставов; состояний, связанных с нарушением структуры, обмена и биомеханики структур сустава (синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана, гипермобильный синдром); остеохондропатий (болезни Пертеса, Кенига и др.); воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит и др.), сахарного диабета, алкаптонурии, гемохроматоза, гемофилии, болезни Вилсона-Коновалова и др. Подходы к лечению вторичного остеоартрита, помимо контроля над первичным состоянием, вызвавшим развитие вторичного остеоартрита, в целом совпадают с подходами к ведению больных первичным остеоартритом. Термины «остеоартрит», «артроз» или «остеоартроз» используются как синонимы.


Диагноз остеоартрит до настоящего времени наиболее часто устанавливается на основании классификационных критериев ACR (Altman R. et al., 1986-1991), которые различаются в зависимости от преимущественной локализации ОА и подразумевают несколько вариантов в зависимости от проведенного обследования (только клиническое, либо лабораторное и/или рентгенологическое).

Остеоартрит коленного сустава (гонартроз)
Обязательный критерий - боль в коленном суставе. Для диагностики гонартроза необходимо сочетание его с одним из наборов критериев: Клинические критерии (необходимы как минимум 3 из 6):
1) возраст >50 лет;
2) утренняя скованность <30 мин;
3) крепитация в суставах;
4) болезненность при пальпации;
5) костные разрастания;
6) отсутствие гипертермии при пальпации. 
Клинико-лабораторные критерии (необходимы как минимум 5 из 9):
1) возраст >50 лет;
2) утренняя скованность <30 мин;
3) крепитация в суставах;
4) болезненность при пальпации;
5) костные разрастания;
6) отсутствие гипертермии при пальпации;
7) СОЭ <40 мм/ч (по Вестергрену);
8) ревматоидный фактор в сыворотке крови <1:40 (отрицательный);
9) синовиальная жидкость, характерная для ОА (прозрачная, вязкая или цитоз <2000/мм3).
Клинико-рентгенологические критерии (необходим как минимум 1 из 3):
1) возраст >50 лет;
2) утренняя скованность <30 мин;
3) крепитация в суставах.
+ Остеофиты на рентгенограмме коленных суставов (обязательный дополнительный критерий для этого набора критериев). 

Остеоартрит кистей
Клинические критерии (необходимы как минимум 3 из 4):
1) боль или скованность в суставах кистей;
2) костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й за-пястно-пястный сустав обеих кистей);
3) менее 3 припухших пястно-фаланговых суставов;
4а) костные разрастания в 2 и более дистальных межфаланговых суставах; или
4б) деформация 1 и более суставов из 10 оцениваемых. 

Остеоартрит тазобедренного сустава (коксартроз)
Клинические критерии:
Обязательный критерий - боль в тазобедренном суставе. Диагноз обоснован, если боль сочетается с одним из вариантов клинической картины:
1) внутренняя ротация бедра <15°, боль при внутренней ротации бедра, утренняя скованность в бедре не более 60 мин, возраст >50 лет;
2) внутренняя ротация бедра <15°, СОЭ не более 45 мм/ч по Вестергрену; если нет возможности оценить СОЭ, вместо нее можно учесть ограничение сгибания бедра 115°.
Клинико-рентгенологические критерии:
Обязательный критерий - боль в тазобедренном суставе. Боль должна сочетаться по крайней мере с 2 из 3 критериев: остеофиты (бедренные или ацетабулярные), сужение суставной щели (в верхнем, осевом и/или медиальном отделах) и СОЭ <20 мм/ч (по Вестергрену).


Физическая активность и лечебная физкультура
Физическая активность является ключевым моментом в ведении больных остеоартритом, особенно на ранних стадиях болезни, поскольку может способствовать не только контролю над симптоматикой, но и остановить прогрессирование болезни. Рекомендации EULAR 2018 в отношении физической активности у больных артритом говорят о том, что физические упражнения должны быть частью стандартного лечения, назначаться медперсоналом в соответствии с планом, с учетом противопоказаний и особенностей больного, должны быть персонализированы и адаптированы под конкретный случай.

Диета
Больным остеоартритом с избыточной массой тела (индекс массы тела >25 кг/м2) рекомендуется постепенное снижение массы тела (на 10% в течение 12 мес). В связи с этим показана, наряду с физическими упражнениями, сбалансированная низкокалорийная диета. Может быть полезно обогащение диеты полиненасыщенными жирными кислотами.

Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
Среди аппаратных методов физиотерапии наиболее часто применяются методы магнитотерапии с использованием импульсных магнитных полей, электронейростимуляция, тепловые и холодовые процедуры. Широко используются бальнеотерапия, гидротерапия. Уровень доказательности в отношении эффективности методов немедикаментозной терапии наиболее высок для лечебной физкультуры, обучающих программ, магнитотерапии с использованием импульсных магнитных полей, электронейростимуляции.

Ортезирование
Ортезирование применяется для коррекции деформаций и нестабильности суставов (например, варусной деформации коленных суставов), обладает удовлетворительной симптоматической эффективностью и положительным влиянием на функцию, однако требует индивидуального подхода и хорошей комплаентности больного. Наиболее часто используются ортезы для коленных суставов, ортопедические стельки в сочетании с ортопедической обувью, ортопедические методы разгрузки суставов (ходьба с тростью и др.), тейпирование.


В далеко зашедших случаях ОА при наличии выраженного болевого синдрома, не поддающегося консервативной терапии, тяжелых деформаций суставов, нарушения опорной функции применяются эндопротезирование суставов, различные варианты костно-суставной пластики. Результаты хирургического лечения существенно зависят от массы тела пациента, сопутствующих заболеваний.


Симптоматические медленно действующие препараты
Симптоматические медленно действующие препараты (СМДП) - термин соответствует англоязычному термину "Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis" (SYSADOA) - представляют собой препараты различного происхождения (ранее часто неточно назывались «хондропротекторами»), действие которых связано с постепенным подавлением катаболического воспаления, лежащего в основе прогрессирования остеоартрита.
Основные особенности:
• СМДП обладают комплексным воздействием на хроническое воспаление и потенциально замедляют процесс деградации хряща при ОА.
• Эффект СМДП развивается медленно, от 3 до 6 мес (обычная продолжительность курса лечения) и более; при необходимости проводятся повторные курсы такой же длительности; опыт клинических исследований и клинической практики показывает, что менее длительные курсы не дают стойкого результата (несмотря на указания в некоторых инструкциях по применению на возможность более коротких курсов).
• СМДП могут сочетаться с НПВП и другими методами медикаментозной и немедикаментозной терапии остеоартрита.
• Основные доказательства эффективности всех СМДП получены в отношении лекарственных форм для приема внутрь; относительно эффективности и преимуществ других лекарственных форм (для введения внутримышечно, внутрисуставно, а также применения местно/накожно) уровень доказательности существенно ниже.
Существуют комбинированные препараты, содержащие комбинации СМДП между собой и с НПВП. В Российской Федерации в настоящее время зарегистрированы комбинированные препараты следующего состава:
• глюкозамин + хондроитина сульфат (капсулы);
• глюкозамин + хондроитина сульфат + ибупрофен (капсулы);
• хондроитина сульфат + мелоксикам (крем для наружного применения).
Способы применения и противопоказания определяются входящими в комбинацию препаратами. Терапевтическими дозами принято считать 1500 мг и более глюкозамина и 800 мг и более хондроитина сульфата в сутки.

Препараты гиалуроновой кислоты
Препараты гиалуроновой кислоты (ПГК) относятся к вискозоэластичным соединениям, или препаратам для вискосупплементации («viscosupplementation») - это группа препаратов, которые вводятся внутрисуставно с целью восстановления реологических (вязкоэластических) свойств синовиальной жидкости, тем самым снижая механическую нагрузку на структуры сустава, оказывая обезболивающее и противовоспалительное действие. Есть данные, что ПГК также оказывают определенное локальное иммуномодулирующее действие, улучшают гидратацию и влияют на биосинтез протеогликанов суставного хряща.
Основные особенности:
• Для лечения остеоартрита (в основном крупных суставов) применяются ПГК (гиалуроната натрия, гиалуронана) с различной молекулярной массой. Поскольку все варианты гиалуроновой кислоты являются высокомолекулярными соединениями, это подразделение является условным. ПГК делятся на «низкомолекулярные» [500-1000 килодальтон (кДа)], «среднемолекулярные» (1000-1800 кДа) и «высокомолекулярные» (от 1800 до 6000 кДа). Чем выше молекулярный вес, тем более устойчив ПГК в полости сустава, поэтому курс лечения состоит из меньшего количества внутрисуставных инъекций. Кроме того, в некоторых вариантах ПГК молекула гиалуронана химически модифицирована с помощью поперечных связей (гилан - hylan), что теоретически дополнительно улучшает стабильность и вязко-эластические свойства.
• «Среднемолекулярные» и «высокомолекулярные» ПГК зарегистрированы в Российской Федерации как «медицинские изделия» («имплантат вязкоупругий стерильный для внутрисуставных инъекций») и, таким образом, формально не являются лекарственными средствами; тем не менее ПГК включены в клинические рекомендации, где рассматриваются в комплексе медикаментозной терапии.
При проведении рекомендованного курса инъекций сравнительные исследования показывают сопоставимые результаты для вариантов ПГК с различной молекулярной массой.
Применение ПГК может сочетаться с другими методами терапии остеоартрита

Глюкокортикоидные препараты
Основные особенности:
• Глюкокортикоиды при остеоартрите применяются локально (внутрисуставно), в виде пролонгированных форм.
• Внутрисуставное введение ГК при ОА целесообразно проводить однократно при наличии синовита, в том числе перед введением ПГК; при необходимости повторного введения в один и тот же сустав ранее чем через 6 мес следует пересмотреть тактику ведения больного и/или причину рецидива синовита.

Нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики
Основные особенности:
• Согласно международным и национальным клиническим рекомендациям, разработанным различными медицинскими сообществами, анальгетическую терапию при ОА целесообразно начинать с парацетамола, который обычно назначается в таблетках по 500 мг; другие лекарственные формы парацетамола, предназначенные для купирования острых болевых синдромов различного происхождения и/или применения в педиатрической практике, а также комбинированные препараты, содержащие в составе парацетамол, при ОА, как правило, не рекомендуются.
• Системную терапию НПВП, как правило, формально рекомендовано использовать в качестве препаратов второй линии при недостаточной эффективности простых анальгетиков (парацетамол) и НПВП для местного применения (гели, мази, пластыри). В то же время в реальной практике, в связи с ограниченными возможностями для контроля болевого синдрома с помощью парацетамола, НПВП зачастую назначаются в качестве препаратов первого ряда в лечении остеоартрита.
• Учитывая возрастной контингент больных остеоартрозом с широким спектром коморбидных состояний, при выборе конкретного НПВП следует особое внимание уделить наличию факторов риска нежелательных реакций со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.
• При остеоартрите НПВП целесообразно применять в минимальных эффективных дозах в течение ограниченного времени: ≤1-2 нед для неселективных НПВП; ≤30 дней для ЦОГ-2 селективных НПВП.


В случае выраженного, не купируемого другими средствами болевого синдрома могут назначаться более мощные анальгетики (трамадол). При возникновении нейропатической боли могут применяться противоэпилептические средства (прегабалин, габапентин). Остеоартрит ассоциирован с коморбидностью и мультиморбидностью, поэтому в конкретных клинических ситуациях могут применяться медикаментозные препараты разных групп, наиболее часто: антиостеопоретические средства, препараты для лечения нарушений липидного обмена (статины и пр.), антигипертензивные препараты, антиагреганты и антикоагулянты, противодиабетические средства и др. При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.


Среди большого количества различных клинических рекомендаций наиболее широко применяются рекомендации и алгоритм ведения больных остеоартритом Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases - ESCEO). Последняя версия данных рекомендаций включает основной принцип: «Строго рекомендуется комбинация нефармакологических и фармакологических методов терапии» и основной набор мероприятий:
• информация/образование пациента;
• снижение веса, если он избыточен;
• программа упражнений (аэробные, силовые, на сопротивление). Далее предлагается пошаговая стратегия.
• Шаг 1. При появлении и сохранении симптоматики остеоартрита: хроническое применение СМДП (глюкозамина и/или хондроитина сульфата) ± парацетамол по требованию;
местные НПВП, направление к физиотерапевту для дополнительного контроля симптоматики и коррекции подвывихов/деформаций.
• Шаг 2. Расширенное фармакологическое лечение при персистенции симптоматики/ тяжелой симптоматике: прерывистое или длительное применение НПВП внутрь (при нормальном риске со стороны ЖКТ - неселективные НПВП ± ИПП, ЦОГ-2 селективные НПВП; при повышенном риске со стороны ЖКТ - предпочтительно ЦОГ-2 селективные НПВП (целекоксиб) с ИПП; при повышенном кардиоваскулярном риске - ограничить использование любых НПВП, длительность лечения: <30 дней для целекоксиба, <7 дней для неселективных НПВП; при повышенном риске почечных осложнений - избегать любых НПВП; внутрисуставно гиалуронат, глюкокортикоиды.
• Шаг 3. Последние попытки фармакотерапии - короткие курсы слабых опиоидов, дулоксетин.
• Шаг 4. Эндопротезирование; опиоиды.
В связи с существующими ограничениями рекомендации по применению опиатов в нашей стране при остеоартрите применяются редко.


Первичная профилактика основана на поддержании нормальной массы тела, избегании травм суставов, ограничении нагрузки на нижние конечности (подъем тяжестей, ходьба по лестнице и пр.), тренировке четырехглавой мышцы бедра и других групп мышц; коррекции нарушений биомеханики путем применения супинаторов, ортезов и т.д.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение прогрессирования остеоартрита и отдаление перспективы эндопротезирования:
• нормализация массы тела;
• соблюдение режима труда и отдыха, отсутствие физических перегрузок;
• регулярные занятия ЛФК, коррекция биомеханических нарушений ортезами.


Источник: Электронное издание на основе: Справочник врача-ревматолога / Д.Е. Каратеев, Е.Л. Лучихина.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021

03.10.2021 | 20:12:41
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Болевые синдромы в практике стоматолога. Программы Крок