Абстинентный синдром или синдром отмены. Причины, клиника и диагностика абстинентного синдрома. Лечение абстинентного синдрома.

Содержание

Эпидемиология
Этиология и патогенез
Клиническая картина абстинентного синдрома
Диагностика синдрома отмены
Дифференциальная диагностика
Лечение синдрома отмены (лечение абстинентного синдрома)
- Медикаментозное лечение
- Седативная терапия
- Терапия бессонницы
- Терапия болевого синдрома
- Назначение бета-адреноблокаторов
- Назначение блокаторов кальциевых каналов
- Витаминотерапия
- Инфузионная терапия

Эпидемиология

Синдром отмены  (абстинентный синдром, абстинентное состояние) является неотъемлемой частью любого вида химической зависимости и наиболее частой причиной обращения за наркологической помощью. По данным ВОЗ, по меньшей мере 15,3 млн человек в мире страдают расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (ПАВ). В России в 2016 г. было зарегистрировано 95 тыс. пациентов с алкогольной зависимостью и 16,8 тыс. с зависимостью от других ПАВ. Точных статистических данных о распространенности тяжелого синдрома отмены нет.

Этиология и патогенез

Общей причиной развития синдрома отмены (СО) является нарушение обмена нейромедиаторов в ЦНС. Длительный прием ПАВ приводит к изменениям синтеза и элиминации нейромедиаторов, изменению количества и чувствительности нейрональных рецепторов. Хотя психоактивные вещества преимущественно влияют на один вид нейрорецепторов, при хронической интоксикации нарушается обмен сразу в нескольких нейромедиаторных системах, поскольку они тесно связаны между собой. Прекращение длительного приема ПАВ приводит к нарушению сложившегося патологического баланса уровней активности нейромедиаторных систем и временному поражению регулирующей функции ЦНС, что, в свою очередь, сопровождается нарушением работы внутренних органов. В частных случаях синдром отмены алкоголя и некоторых седативных веществ (1,4-бутандиол, гамма-бутиролактон) важную роль в патогенезе играет накопление токсичных продуктов обмена ПАВ и содержащихся в употребляемом веществе примесей.

Тяжесть состояния пациента при абстинентном синдроме может быть обусловлена разными причинами - нарушением функции внутренних органов, развитием судорожных припадков, делирия. Доказана роль недостатка тиамина в патогенезе тяжелого осложнения синдрома отмены алкоголя - энцефалопатии Гайе-Вернике. Как правило, состояние отмены тем тяжелее, чем выше была доза ПАВ и/или длительность его систематического приема. Тяжесть абстинентного состояния зависит и от того, насколько быстрой была отмена - с постепенным снижением дозы ПАВ или одномоментная. Также имеют значение хронические соматические и неврологические заболевания, обостряющиеся при отмене ПАВ. При состояниях отмены, как правило, наблюдается нарушение функции иммунной системы как в виде снижения иммунного статуса, так и развития аутоиммунных процессов. Поэтому при СО часто развиваются осложнения инфекционной природы (воспаление легких, абсцессы), которые приводят к нарастанию тяжести состояния пациента.

Клиническая картина

Для абстинентного синдрома характерны психопатологические расстройства - влечение к ПАВ, аффективные нарушения (тревога, депрессия, дисфория и др.), расстройства сна. Соматические и неврологические проявления абстинентного синдрома зависят от употребляемого вещества и наличия сопутствующей патологии.
При развитии делирия наблюдается помрачение сознания, ослабление внимания, обманы восприятия и психомоторное расстройство (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому).

Синдром отмены алкоголя (алкогольный абстинентный синдром) тяжелой степени (F10.3х)
Характерно влечение к спиртному; сухость кожных покровов и слизистых или гипергидроз; тремор языка, век или вытянутых рук; тошнота или рвота; артериальная гипертензия или гипотензия; тахикардия, нарушения ритма сердца (часто мерцательная аритмия, желудочковые экстрасистолы); психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница; чувство недомогания или слабости; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки; депрессивные и дисфорические расстройства.

Синдром отмены опиоидов тяжелой степени (F11.3х)
Характерно влечение к наркотику; диарея; гипергидроз; тошнота, рвота; тахикардия; артериальная гипертензия; спазмы в животе; сильные, нестерпимые боли в пояснице, костях, мышцах; бессонница; аффективные нарушения (тревога, дисфория), психомоторное возбуждение.

Синдром отмены седативных или снотворных веществ тяжелой степени (F13.3хх)
Характерно влечение к ПАВ; тремор языка, век или вытянутых рук; тошнота, рвота; тахикардия; артериальная гипертензия или гипотензия; психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; параноидная настроенность; большие судорожные припадки; аффективные нарушения (тревога, страх, паника, дисфория, депрессия) 

Синдром отмены сочетания нескольких психоактивных веществ тяжелой степени (F19.3хх)
Клиническая картина зависит от видов употребляемых психоактивных веществ.

Абстинентное состояние вследствие отмены алкоголя с делирием, алкогольный абстинентный синдром с делирием (F10.4х)
Ранними признаками развития алкогольного делирия являются бессонница, тремор, тревога и страх. Перед началом могут возникать судорожные припадки. Классическая триада симптомов включает расстройство сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выраженный тремор. Очень часто наблюдаются тактильные галлюцинации в виде присутствия инородного тела во рту или руке, микро- и зоопсии. Также обычно присутствуют бред, возбуждение, бессонница или инверсия цикла сна и вегетативные нарушения. Особенно тяжелыми и прогностически неблагоприятными являются гипоактивные делирии. Мусситирующий делирий характеризуется постоянной стереотипной активностью: перебирание складок белья, автоматические движения пальцев рук, невнятное тихое бормотание. Для профессионального делирия характерно постоянное, ограниченное в пространстве двигательное возбуждение в виде стереотипных действий, повторяющих привычную профессиональную деятельность. К данной группе относятся также острые алкогольные энцефалопатии (Гайе-Вернике и др.), характеризующиеся преобладанием тяжелых неврологических нарушений.

Абстинентное состояние вследствие отмены опиоидов с делирием (F10.4х)
СО опиоидов, вызванный приемом блокаторов опиоидных рецепторов, может осложниться развитием делирия. Характерны выраженные вегетативные расстройства, яркие галлюцинации, психомоторное возбуждение, полная или частичная сохранность в памяти пережитого состояния, короткая продолжительность (часы или сутки).

Абстинентное состояние вследствие отмены седативных или снотворных веществ с делирием (F13.4х)
Наиболее часто делирий развивается при отмене ГАМК-миметиков (баклофен, аминофенилмасляная кислота, γ-оксимасляная кислота, гамма-бутиролактон, 1,4-бутандиол). Может наблюдаться и при отмене «классических» седативных средств (барбитуратов и бензодиазепинов). Клиническая картина таких психозов не отличается от алкогольных делириев.

Диагностика 

Лабораторная диагностика
Проводится общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, уровня калия, натрия, pH, отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня крови, анализ крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилису, гепатитам В и С.

Инструментальные методы
То же, что при острой интоксикации психоактивными веществами тяжелой степени.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить другие психические нарушения (тревожные состояния, депрессивные расстройства пр.) в сочетании с соматическими заболеваниями, хирургической патологией. Синдром отмены с делирием (абстинентный синдром с делирием) необходимо дифференцировать с делирием другой этиологии (при инфекциях, острых интоксикациях, хирургической патологии).

Выделяются следующие диагностические критерии:
• должны иметься объективные данные о недавнем прекращении приема или снижении доз ПАВ после его употребления в течение длительного времени и/или в высоких дозах;
• симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (при развитии делирия симптоматика, характерная для СО, исчезает);
• симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного ПАВ, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

Лечение синдрома отмены (лечение абстинентного синдрома)

Цели лечения: поддержание жизненно важных функций, коррекция нарушенного гомеостаза, устранение проявлений абстинентного синдрома.

Общий алгоритм лечебных мероприятий:
• фиксация больного в функциональной кровати при уровне возбуждения по шкале RASS >1 (см. комментарий к алгоритму лечебных мероприятий при острой интоксикации ПАВ тяжелой степени);
• катетеризация вены;
• катетеризация мочевого пузыря при уровне седации по шкале RASS <3;
• фармакотерапия.

Медикаментозное лечение
При лечении синдрома отмены алкоголя, опиоидов, снотворных и седативных веществ необходимо проведение специфической терапии - назначение лекарственного средства, близкого по действию ПАВ, вызвавшему СО, например, назначение агонистов опиатных рецепторов (трамадол) при отмене опиоидов, бензодиазепинов при тяжелом синдроме отмены алкоголя, снотворных и седативных веществ. Вполне оправданна литическая отмена самого ПАВ, например, опохмеление больных с тяжелым СО алкоголя для предотвращения судорожных припадков и делирия, постепенная отмена барбитуратов и бензодиазепинов зависимым от них пациентам.

Седативная терапия
Самыми распространенными средствами терапии возбуждения при тяжелом СО являются бензодиазепины. Препараты этой группы применяются также для лечения вегетативных нарушений, судорожных припадков, бессонницы. Назначают бромдигидрохлорфенилбензодиазепин по 2 мг/сут или диазепам по 10-60 мг/сут внутрь или внутримышечно. При нарушении функции печени и у пожилых пациентов препаратом выбора является бензодиазепин средней продолжительности действия оксазепам. Препарат назначается по 10-60 мг/сут внутрь. Известно, что назначение бензодиазепинов при СО повышает риск развития делирия, но в большинстве случаев альтернативы препаратам этой группы нет.

Антипсихотические препараты (антипсихотики) при тяжелом СО назначать крайне нежелательно ввиду опасности развития лекарственной интоксикации, угнетения сознания. Поскольку многие антипсихотики, особенно фенотиазины, блокируют α-адренорецепторы, нередко у больных при их назначении развивается артериальная гипотензия и вторичная гипоксия. В отдельных случаях можно рекомендовать назначение некоторых антиписхотиков для терапии патологического возбуждения при развитии психотического состояния или актуализации влечения к ПАВ. Предпочтительны с точки зрения баланса эффективности и безопасности атипичные антипсихотики (кветиапин по 25-150 мг/сут, рисперидон по 1-4 мг/сут), хотя все еще часто с этой целью применяется галоперидол до 10 мг/сут в связи с многолетним клиническим опытом его применения, доступностью и, несмотря на высокий риск развития нежелательных явлений, клинической эффективностью.
Очень важно, чтобы дозы седативных средств были адекватными состоянию больного. Избыточная седативная терапия ведет к нарастанию гипоксии и гиперкапнии, которые являются самыми частыми причинами развития нарушений сознания у больных с тяжелым абстинентным синдромом. При нарастании гипоксии и гиперкапнии наблюдается возбуждение, которое при введении седативных препаратов сначала нарастает (в связи с первичным угнетением тормозящих отделов в ЦНС), а затем сменяется глубоким угнетением сознания.

Терапия бессонницы
При расстройстве сна, в случаях недостаточной эффективности классических бензодиазепинов, для лечения бессонницы применяются снотворные небензодиазепиновые средства. Назначаются зопиклон по 7,5-15 мг или золпидем по 5-10 мг на ночь.

Терапия болевого синдрома
Лечение болевых расстройств является крайне важной задачей при лечении синдрома отмены опиоидов тяжелой степени. В большинстве случаев психомоторное возбуждение таких пациентов связано именно с сохраняющимися болями. Высокоэффективна терапия смесью ксенона с кислородом, назначаемая ингаляционно в течение 20 мин 1-2 раза в сутки. Данный метод позволяет значительно снизить дозы назначаемых пациенту лекарственных препаратов, а в ряде случаев полностью от них отказаться, то есть проводить монотерапию СО опиоидов смесью ксенона с кислородом. Положительным свойством ксенона является отсутствие токсических эффектов и нежелательных явлений.

Назначение бета-адреноблокаторов
В комплексной терапии СО часто используют бета-адреноблокаторы. Препараты этой группы обладают вегетостабилизирующим и антиаритмическим действием, в большинстве случаев эти препараты назначают в сочетании с бензодиазепинами, что позволяет снизить дозировку последних. Однако при тяжелом СО применять бета-адреноблокаторы следует с осторожностью, так как при гиповолемии их назначение приводит к развитию гипотензии. Назначают пропранолол по 80-160 мг/сут или атенолол по 25-50 мг/сут. Необходимо отметить, что бета-адреноблокаторы, в отличие от бензодиазепинов, не повышают порог судорожной активности, поэтому при наличии сведений о высоком риске развития припадка необходимо преимущественно назначать бензодиазепины.

Назначение блокаторов кальциевых каналов
Увеличение внутриклеточной концентрации кальция, наблюдающееся при СО, приводит к повреждению и апоптозу нейронов, поэтому в абстинентном периоде патогенетически оправданно применение блокаторов кальциевых каналов, улучшающих мозговой кровоток, обладающих гипотензивным, антиаритмическим и ноотропным эффектами. В последнее время появились сообщения об эффективном применении антагонистов ионов кальция центрального действия (нимодипина, нифедипина) в комплексном лечении синдрома отмены алкоголя. Назначают нифедипин по 30-60 мг/сут или верапамил по 120-240 мг/сут. Необходимо помнить, что блокаторы кальциевых каналов нельзя применять одновременно с бета-блокаторами из-за риска развития брадиаритмий и острой сердечной недостаточности.

Витаминотерапия
При лечении абстинентного синдрома традиционно используют витамины группы В, которые участвуют в окислительно-восстановительных реакциях, процессах клеточного дыхания, влияют на углеводный обмен. При тяжелом СО алкоголя обязательно назначение высоких доз тиамина до 500 мг/сут внутривенно капельно. Парентерально витамины назначают в течение первых нескольких суток отмены психоактивных веществ, обычно в составе инфузионной терапии, затем назначают поливитаминные препараты внутрь.

Инфузионная терапия
Пациентам с тяжелым синдромом отмены необходимо проводить коррекцию нарушений гемодинамики и гомеостаза. С этой целью назначается инфузионная терапия полиионными растворами. Коррекцию дефицита жидкости и электролитных нарушений необходимо начинать немедленно. Водно-электролитные расстройства могут нарастать и в стационаре (в результате рвоты, при гипертермии, двигательном возбуждении). В этом случае объем инфузии увеличивают в соответствии с объемом потерь. Современные сбалансированные инфузионные растворы, содержащие метаболизируемые анионы органических кислот (ацетата, цитрата, малата), такие как калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота; декстроза + калия хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия глюконат + натрия хлорид; калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид и другие, могут назначаться при различных нарушениях водно-электролитного и кислотно-основного баланса в объеме 400-3000 мл/сут под контролем диуреза, уровня электролитов крови и значения кислотно-основного состояния крови.

Для улучшения реологических свойств крови, уменьшения агрегации форменных элементов, увеличения осмолярности жидкости в сосудистом русле, то есть в конечном счете для восстановления транспортных свойств крови, проводят инфузию коллоидных растворов, таких как Декстран* [ср. мол. масса 35 000-45 000] или другие низкомолекулярные декстраны и растворы гидроксиэтилкрахмала. Эти растворы также обладают дезинтоксикационными свойствами. Эти растворы противопоказаны при тромбоцитопении, заболеваниях почек с анурией (диурез менее 60 мл/ч), сердечной недостаточности и других заболеваниях, при которых противопоказано быстрое увеличение объема циркулирующей крови.


Источник: Наркология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Н. Иванца, М. А. Винниковой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.