Пролежни. Профилактика пролежней. Лечение пролежней.

Содержание

Введение
Профилактика пролежней
Лечение пролежней

Введение

Пролежень (декубитальная язва) - это ишемический некроз мягких тканей, который возникает под действием длительного механического давления, трения или растяжения. Пролежни образуются там, где мягкие ткани оказываются «зажатыми» между костным выступом и опорной поверхностью.
Распространенность пролежней у пациентов, получающих паллиативную помощь, по данным британских специалистов, составляет от 15 до 43%. Их появлению способствуют снижение двигательной активности, постельный режим, нарушения иннервации в виде парезов или параличей, нарушения сознания, старческий возраст (более 2/3 случаев наблюдается у пациентов старше 70 лет), сердечно-сосудистые заболевания, дегидратация, нарушения питания.
Чаще всего пролежни развиваются в области крестца, тазовых сочленений, лопаток, пяток, локтей, в затылочной области. Появлению пролежней у лежачих больных способствуют неровная, жесткая постель, складки на простыне и нижнем белье, скопившиеся крошки пищи, влажная кожа, загрязненная выделениями.
В соответствии с классификацией, предложенной Американским национальным советом экспертов по данной проблеме в 1992 г., выделяют четыре стадии патологических изменений кожных покровов.
1-я стадия - появление устойчивой гиперемии, которая может исчезнуть в течение 24 ч при прекращении давления в этой области. Нарушений целостности кожных покровов не наблюдается. В области пяток образование пролежня происходит более незаметно из-за толстого слоя кожи. Признаком начала образования пролежня служит наличие белого пятна.
2-я стадия - повреждение эпидермиса с образованием поверхностной язвы розового цвета в виде ссадины либо пузыря, который быстро вскрывается. Поврежденная поверхность кожи становится источником болезненных ощущений.
3-я стадия - повреждение всех слоев кожи. Происходит разрушение кожных покровов до мышечного слоя, появляются сине-черные некротические ткани. Пролежень выглядит как глубокий кратер с повреждением окружающей ткани или без него.
4-я стадия - полная потеря участка кожи с частичным или полным некрозом тканей, распространение процесса разрушения на мышцы, сухожилия и кости. Появление полостей и свищей.

Профилактика пролежней

Появление пролежней является не только физической, но и моральной травмой как для пациента, так и для его близких. При оказании помощи в домашних условиях необходимо объяснить родственникам, как правильно осуществлять уход, чтобы подобных явлений не возникло.
Уход за кожей и меры ранней профилактики
1. У всех больных групп повышенного риска необходимо по крайней мере 1 раз в день проверять состояние кожных покровов.
2. Кожу нужно протирать каждый раз после ее загрязнения, а также через определенные интервалы времени. Следует избегать использования горячей воды, а для очищения кожи применять гели, шампуни, которые не вызывают раздражения или сухости кожи.
3. Необходимо следить за влажностью окружающего воздуха и поддерживать комфортную температуру не ниже 20 °C. При повышенной сухости кожи следует использовать увлажняющий крем для тела.
4. При проведении массажа следует избегать участков тела с близко подлежащими костями скелета, чтобы случайно не нанести даже небольшого повреждения, которое может затем превратиться в декубитальную язву.
5. Повреждения кожных покровов в результате механического давления и трения можно предотвратить, следя за правильным положением тела больного, периодически меняя его (каждые 2 ч), а также используя противопролежневый матрац. Во время перемещения больного необходимо его приподнимать, а не тянуть. Уровень изголовья должен быть максимально низкий (не более 30°). Для обработки кожных покровов не следует использовать камфору (Камфорный спирт*). Для уменьшения трения кожи подгузниками используются специальные мази и кремы.
6. При появлении признаков белковой и энергетической недостаточности необходимо внести коррекцию в рацион в соответствии с рекомендациями по лечению кахексии, изложенными в соответствующем разделе главы, так как при сохраняющейся нутритивной недостаточности лечение декубитальных язв будет неэффективно.
7. Необходимо поддерживать физическую активность и адекватную подвижность больного.
8. Следует максимально избегать постоянного нахождения пациента в постели. Если его состояние не позволяет свободно перемещаться по квартире, но он может отправлять свои физиологические потребности в туалете, следует использовать биотуалет, который может быть расположен в непосредственной близости к постели.
9. При использовании судна лучше выбирать резиновое, так как металлическое может травмировать кожу.
10. Постель должна быть застелена без складок. Прием пищи в постели лучше осуществлять с помощью небольшого столика на низких ножках, который устанавливается непосредственно в постели, либо подноса, чтобы максимально избежать попадания крошек на белье.
11. При смене постельного белья нельзя вытягивать или выдергивать из-под больного простыню, это может привести к мацерации и, как следствие, образованию пролежня. Родственники, не имеющие опыта ухода за терминальными больными, обычно с благодарностью принимают информацию, если им объясняют, каких осложнений можно избежать при использовании этих рекомендаций.

Медицинский персонал, посещающий терминального пациента в домашних условиях, каждый раз должен осмотреть пациента буквально с головы до пяток, чтобы своевременно выявить повреждения кожных покровов.
Для лечения пролежней используют различные типы повязок, однако главным условием является устранение фактора давления.
Оценка риска развития пролежней является важной составляющей их профилактики. Для этого используются различные шкалы: шкала Norton (1962), шкала Ватерлоу (1985), шкала Braden (1987), шкала Medley (1991) и др. В табл. 1.1 приведена шкала Ватерлоу.

Таблица 1.1. Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
  
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
• нет риска - 1-9 баллов;
• есть риск - 10-14 баллов;
• высокая степень риска - 15-19 баллов;
• очень высокая степень риска - свыше 20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Лечение пролежней

При первой стадии развития пролежня необходимо устранение давления на кожу, что может способствовать устранению гиперемии и предотвратить дальнейшее развитие пролежня. Для защиты поверхности кожи могут быть применены специальные повязки типа Tegaderm, которые создают барьер для инфекции. Это стерильная пленка на полимерной основе с адгезивным слоем, которая пропускает воздух и защищает поверхность кожи в течение длительного времени (до 96 ч).
При признаках повреждения эпидермиса (вторая стадия) рекомендуется использовать самофиксирующуюся гидроколлоидную повязку с полупроницаемым верхним слоем, который препятствует проникновению микроорганизмов и воды. Благодаря преобразованию гидроколлоидных составляющих в гель повязка способствует созданию влажной среды в ране, ускоряет ее очищение, стимулирует процессы грануляции и эпителизации, не раздражая поверхность раны. Повязка может находиться в области повреждения в течение 5-7 дней. При наличии дефекта тканей рекомендуется использовать гидроколлоидный гель (гранугель). При его нанесении создается влажная среда, способствующая аутолитическим процессам в ране. Используется совместно с гидроколлоидными повязками. Гидроколлоидные повязки противопоказаны при инфицированных язвах.

При развитии некроза тканей (3-я стадия) и глубоком поражении тканей (4-я стадия) показано использование другого типа повязок. На этой стадии формирования декубитальных язв, как правило, присоединяется микробная флора, происходит усиление воспалительного процесса, что сопровождается выраженным болевым синдромом и обильной экссудацией, доставляющими дополнительные страдания больному. Местное применение антибактериальных средств проблематично, так как быстро развивается резистентность штаммов микроорганизмов к этим препаратам. Регулярное использование антисептических растворов [хлоргексидин, водорода пероксид (Перекись водорода*)] для санации язвы во время перевязки оказывает цитотоксическое действие на грануляции и угнетает пролиферацию. Кроме того, частые перевязки являются дополнительным травмирующим фактором для терминального больного. Альтернативой является применение современных раневых покрытий с включением в них в качестве антимикробного средства серебра, которое эффективно воздействует на патогенную микрофлору. В настоящее время имеется большой выбор повязок, содержащих серебро (сорбсан силвер, актисорб силвер и др.). Кроме того, в этих повязках присутствуют другие материалы (полиуретановая пена, активированный уголь, нейлоновое покрытие, гидроколлоиды), которые служат для создания влажной среды, обеспечивающей более быстрое заживление, стимулируют процессы аутолитического очищения, пролиферацию фибробластов, способствуют устранению сильной экссудации, неприятного запаха, боли и дискомфорта. При появлении обильного экссудата используются кальциево-альгинатные повязки, обладающие высокой впитывающей способностью (супрасорб А) и альгинатные повязки (сорбсан, сорбалгон, тегаген и др.). Следует проинформировать родственников о целесообразности применения специального впитывающего белья, которое будет способствовать поддержанию чистоты и опрятности постели, что является важным фактором профилактики появления новых повреждений кожи.
В настоящее время существуют разнообразные повязки, которые могут использоваться на разной стадии развития декубитальных язв (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Повязки, применяемые при различных типах ран, в том числе декубитальных язвах
  
Целями лечения декубитальных язв у терминальных больных являются минимизация стресса и дискомфорта и при возможности - улучшение заживления.


Источник: Паллиативная помощь в амбулаторных условиях: руководство для врачей / под ред. О.Ю.Кузнецовой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.