Тошнота и рвота у паллиативных пациентов.

Содержание

Общие сведения о тошноте и рвоте у паллиативных пациентов
Диагностика тошноты и рвоты
Лечение тошноты и рвоты у паллиативных пациентов
 

Общие сведения о тошноте и рвоте у паллиативных пациентов

Тошнота и/или рвота встречается у 40-70% пациентов на поздних стадиях рака и является одной из серьезных причин снижения качества жизни. Нередко с этими симптомами бывает сложнее справиться, чем с лечением болевого синдрома. При оказании помощи таким пациентам следует руководствоваться следующими принципами: знание и выяснение наиболее вероятных и характерных именно для этой категории больных причин тошноты и рвоты, коррекция устранимых причин в первую очередь, знание механизма действия противорвотных средств, использование парентерального пути введения препаратов при выраженной тошноте и рвоте.
Наиболее частыми причинами возникновения тошноты и рвоты являются распространение и рост опухоли в области желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системы, побочные эффекты химиотерапии, лучевая терапия в области желудочно-кишечного тракта, использование наркотических анальгетиков, опухолевая интоксикация, запоры, почечная и печеночная недостаточность, психические факторы (повышенная тревожность). Возникновение тошноты и рвоты связано со стимуляцией нескольких зон центральной нервной системы. Рвотный центр, расположенный в продолговатом мозге, получает импульсы из триггерной зоны, расположенной на дне IV желудочка. Здесь расположены несколько типов хеморецепторов - H1- и Н2-гистаминовые рецепторы, допаминовые Д2-рецепторы, 5-НТ3 серотониновые рецепторы, М-холинорецепторы. Соответственно, трансмиттерами передачи импульса могут быть гистамин, допамин, серотонин и другие субстанции, которые взаимодействуют с рецепторным аппаратом триггерного центра и запускают процесс стимуляции рвотного центра. Кроме того, его активность повышается под влиянием импульсов из лабиринта и вестибулярных ядер, при повышенной импульсации из органов желудочно-кишечного тракта, в которых расположены 5-НТ3 серотониновые рецепторы, а также прессорецепторов среднего мозга, раздражение которых возникает при повышении внутричерепного давления. У онкологических больных тошнота и рвота могут иметь как периферический, так и центральный механизм.
Периферический механизм рвоты обусловлен раздражением рецепторного аппарата органов желудочно-кишечного тракта. При поражении верхних отделов возникают растяжение желудка пищевыми массами или формирование рубцов в области желудочно-кишечных анастомозов, а также отечность тканей при распространении метастазов по брюшине. Такие больные жалуются на чувство дискомфорта в эпигастральной области, ухудшение самочувствия связано с приемом пищи, после рвоты наступает облегчение, тошнота носит вариабельный характер. При развитии кишечной непроходимости при опухоли характерно появление рвоты на фоне боли и вздутия живота, задержки стула. Причиной тошноты и рвоты периферического генеза может быть также запор, обусловленный применением наркотических анальгетиков, низкой физической активностью терминальных пациентов.
Центральный механизм тошноты и рвоты может быть индуцирован приемом химиотерапевтических препаратов, наркотических анальгетиков, эндогенной интоксикацией, в том числе вызванной гиперкальциемией на фоне метастазирования опухоли в кости. У таких больных, как правило, тошнота является постоянным симптомом, а рвота появляется эпизодически.
Тошнота, обусловленная повышением внутричерепного давления, развивается на фоне опухоли головного мозга либо появления метастазов в этой области. Нередко она является первым и единственным клиническим симптомом прогрессирования заболевания. Обычно появляется в утренние часы, усиливается при поворотах головы, является предвестником рвоты. Центральными механизмами объясняется и появление тошноты у больных с повышенной тревожностью. С устранением симптомов тревоги исчезает и тошнота.

 

Диагностика тошноты и рвоты

Жалобы и анамнез
Для определения причин развития тошноты и рвоты и выбора тактики лечения необходимо провести опрос пациента. Следует выяснить, беспокоит ли его только тошнота или и тошнота, и рвота. Важно уточнить длительность жалоб, частоту и выраженность этих симптомов, сопутствующие симптомы, факторы, ухудшающие и облегчающие состояние, а также спросить, какие лекарственные препараты принимает пациент.
Кратковременная тошнота, сопровождающаяся чувством раннего насыщения во время приема пищи и вздутием живота, облегчение при которой приносит рвота съеденной пищей, характерна для заболеваний с нарушениями опорожнения желудка. Такие нарушения составляют 35-45% всех случаев тошноты и рвоты у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Причинами могут быть опухоли желудка, гастриты, в том числе вызванные приемом лекарственных препаратов, гепатомегалия с асцитом, прием опиатов, висцеральная нейропатия (паранеопластическая или диабетическая).
Постоянная тошнота, усиливающаяся при виде и запахе пищи, не исчезающая после рвоты, свидетельствует о раздражении хеморецепторов триггерной зоны. Это может быть связано с метаболическими нарушениями, например гиперкальциемией, уремией, ацидозом, с приемом антибиотиков, препаратов для химиотерапии, с инфекционными заболеваниями. Такие нарушения обусловливают развитие тошноты и рвоты в 30-40% случаев.
Кратковременная тошнота, связанная с нарушениями перистальтики кишечника, с приносящей облегчение рвотой большими объемами с возможными примесями желчи или каловых масс характерна для непроходимости кишечника вследствие опухолей или метастазов и составляет 10-30% случаев.
Утренние тошнота и рвота, связанные с головной болью, характерны для повышения внутричерепного давления при опухолях мозга и мозговых оболочек.
Тошнота при головокружении, усиливающаяся при движениях и при поворотах головы, является признаком вестибулярных нарушений.
Нередко тошнота и рвота могут возникать при повышенной тревожности.

Осмотр и обследование
При осмотре пациента следует обратить внимание на наличие болезненности при пальпации живота, размеры печени, признаки непроходимости кишечника, асцита, провести пальцевое исследование прямой кишки.
Обязательным компонентом осмотра должна быть оценка неврологического статуса для выявления очаговой симптоматики, вестибулярных расстройств.
Лабораторное обследование должно быть направлено на выявление метаболических нарушений, которые могут приводить к появлению тошноты и рвоты (уремия, ацидоз, гиперкальциемия).


 

Лечение тошноты и рвоты у паллиативных пациентов

Для профилактики тошноты и рвоты необходимо постараться оградить пациента от провоцирующих их факторов, которыми могут быть резкие и неприятные запахи, громкие звуки, яркий свет, вид какой-либо пищи, неприятной пациенту. Помещение, где находится пациент, должно хорошо проветриваться.
Принимать пищу рекомендуется небольшими порциями, блюда должны выглядеть аппетитно, привлекательно. Не следует заставлять пациента есть, если он не хочет, а также торопить его во время приема пищи. Пациент должен выбирать вид пищи и время ее приема.
Некоторые блюда могут провоцировать тошноту (например, блюда с сильным запахом, теплая пища, молоко и молочные продукты), в этом случае их надо исключить из рациона пациента.
Важно также поддерживать положение тела, которое помогает предупредить появление тошноты и рвоты (сидячее или полусидячее положение рекомендуется при пищеводном рефлюксе). Необходимо исключить любое давление на переднюю брюшную стенку.
Немедикаментозные методы могут применяться в профилактике и лечении тошноты и рвоты как часть комплексной терапии. К таким методам относятся релаксационные техники, направленные на устранение повышенной тревожности, акупунктура, психотерапия.
Подходы к медикаментозному лечению тошноты и рвоты зависят в первую очередь от преимущественного механизма развития этих нарушений.

Прокинетики
Прокинетики стимулируют перистальтику верхних отделов желудочно-кишечного тракта за счет активации 5НТ4-рецепторов, высвобождения ацетилхолина, блокады 5НТ3-рецепторов, активации мотилиновых рецепторов или блокады дофаминовых рецепторов.
Прокинетики противопоказаны при кишечной непроходимости, желудочно-кишечных кровотечениях, до и после хирургических вмешательств.
Действие прокинетиков блокируется антихолинергическими препаратами, включая антигистаминные средства, в связи с чем для лечения тошноты и рвоты препараты из этих групп не рекомендуется применять одновременно.
Основным представителем этого класса препаратов является метоклопрамид, который широко используется для лечения тошноты и рвоты. Он влияет на желудок и проксимальные отделы тонкой кишки, минимально действует на толстую кишку. Кроме того, он является антагонистом дофаминовых рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне.
Метоклопрамид назначают в дозе 10 мг 3-4 раза в день за полчаса до еды и на ночь. Центральный дофаминергический эффект достигается при применении высоких доз (10 мг каждые 4-6 ч до максимальной суточной дозы 100 мг). У пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется начинать с минимальных терапевтических доз. При почечной недостаточности начальную дозу снижают на 50% при клиренсе креатинина 10-40 мл/мин и на 75% при клиренсе креатинина менее 10 мл/мин.
Наиболее частыми побочными эффектами метоклопрамида являются двигательное беспокойство, сонливость, слабость. При длительном приеме высоких доз метоклопрамида возможно развитие экстрапирамидных нарушений, паркинсонических симптомов, поздней дискинезии (неконтролируемые движения мимических, жевательных мышц, мышц конечностей). В связи с этим не рекомендуется назначать метоклопрамид более чем на 12 нед.
Противопоказаниями к назначению метоклопрамида у пациентов пожилого и старческого возраста являются БП, артериальная гипертен-зия, заболевания почек, СН, болезни печени, сахарный диабет.
Прокинетической активностью обладают также домперидон и цизаприд, однако у пациентов пожилого и старческого возраста эти препараты не используются в связи с их потенциальным кардиотоксическим и аритмогенным действием.

Антагонисты дофаминовых рецепторов
Галоперидол блокирует дофаминовые рецепторы в триггерной зоне, а также обладает умеренным антигистаминным, антихолинергическим и α-адренергическим действием. Также он блокирует вагусные эффекты в желудочно-кишечном тракте, что определяет некоторую прокинетическую активность.
Доза галоперидола при лечении тошноты и рвоты ниже обычной и составляет 0,5-5 мг в сутки.
Побочными эффектами галоперидола могут быть избыточная седация, гипотензия, удлинение интервала QT, повышение судорожной готовности, лейкопения, экстрапирамидные симптомы.
Большое количество побочных эффектов ограничивает применение галоперидола в гериатрической практике, но он может быть назначен для лечения тошноты и рвоты на короткий период.
Левомепромазин - антидофаминергический препарат, оказывающий действие на хеморецепторную триггерную зону и рвотный центр. В дозе 6,25-25 мг 2 раза в день он может применяться в качестве препарата второй линии для лечения тошноты и рвоты, однако его применение ограничено такими побочными эффектами, как избыточная седация, галлюцинации, удлинение интервала QT. С осторожностью препарат назначают при печеночной и почечной недостаточности.

Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты обладают противорвотным действием за счет влияния на рвотный центр и триггерную зону. Антихолинергическая активность этих препаратов снижает секреторную активность слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, что может иметь значение при обструкции кишечника.
Дипразин, дифенгидрамин, гидроксизин и другие антигистаминные средства могут быть рекомендованы в качестве противорвотных препаратов при оказании паллиативной помощи пожилым и старым пациентам. С препаратов этой группы рекомендуется начинать терапию в ситуациях, когда механизм развития тошноты и рвоты неясен.
Побочными эффектами могут быть головокружение, головная боль, экстрапирамидные симптомы. С осторожностью антигистаминные препараты назначают при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, выраженной артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваниях, печеночной недостаточности и эпилепсии, особенно это относится к применению дифенгидрамина и гидроксизина.

Антагонисты 5HT3-рецепторов
Антагонисты 5НТ3-рецепторов имеют как периферическое, так и центральное действие. Эти препараты в основном рекомендованы при тошноте и рвоте на фоне химиотерапии.
Ондансетрон - наиболее известный из этих препаратов, применяется в дозе 4-8 мг 1-2 раза в день. Также используют гранисетрон (1 мг 2 раза в день), трописетрон.
Ондасетрон и другие антагонисты 5НТ3-рецепторов рекомендованы как компонент комбинированной профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении химиотерапии.
Побочные эффекты этих препаратов незначительны и кратковременны, однако у 5-10% пациентов могут развиваться запоры. Следует помнить о возможном негативном влиянии антагонистов 5НТ3-рецепторов на эффективность трамадола, а также о необходимости соблюдать осторожность при их совместном назначении с препаратами, удлиняющими интервал QT, и при применении у пациентов с печеночной недостаточностью.

Антихолинергические препараты
М-холинолитики (скополамин, гиосцина бутилбромид) применяют при тошноте и рвоте периферического генеза, так как они обладают расслабляющим действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Однако их применение в гериатрической практике ограничено высоким риском развития побочных эффектов.

Кортикостероиды
Кортикостероиды могут быть использованы как противорвотные средства при рвоте, вызванной химиотерапией, и при повышенном внутричерепном давлении на фоне опухоли мозга или метастазов в головной мозг. За счет неспецифического противорвотного эффекта они могут быть также использованы в качестве адъювантной терапии тошноты и рвоты совместно с другими противорвотными препаратами.
Дексаметазон назначают в дозе 4-8 мг в сутки при хронической тошноте и до 16 мг в сутки при внутричерепной гипертензии.
Не рекомендуется длительное применение дексаметазона из-за высокого риска развития побочных эффектов.
С осторожностью дексаметазон назначают пациентам с сахарным диабетом, психическими заболеваниями.

Бензодиазепины
Бензодиазепины (лоразепам, диазепам) применяют при тошноте и рвоте, связанных с повышенной тревожностью.
В гериатрической практике бензодиазепины назначают с осторожностью в связи с высоким риском развития побочных эффектов.

Комбинированная терапия
Эффективность монотерапии тошноты и рвоты при оказании паллиативной помощи составляет не более 60%, в связи с чем многим пациентам может потребоваться назначение комбинированной терапии препаратами разных групп.
Профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии
Тошнота и рвота - очень частые побочные эффекты химиотерапии, существенно ухудшающие качество жизни больных. Тактика профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении химиотерапии зависит в основном от выраженности эметогенного потенциала химиотерапевтических схем.
При этом используют следующие основные группы препаратов: 1) антагонисты нейрокининовых рецепторов-1 - апрепитант 80-125 мг в сутки;
2) антагонисты 5НТ3-рецепторов - ондансетрон хлорид 8 мг в сутки, гранисетрон 1-3 мг в сутки;
3) дексаметазон 8-12 мг в сутки.
При высокой эметогенности химиотерапии применяют трехкомпонентную схему профилактики и лечения тошноты и рвоты (апрепитант + ондасетрон + дексаметазон). При умеренной эметогенности используют комбинацию антагониста 5НТ3-рецепторов с дексаметазоном. Возможно включение в комбинированную схему профилактики и лечения бензодиазепинов (лоразепам), антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.
При низкой эметогенности рекомендуется применение одного из препаратов - дексаметазона, ондасетрона или метоклопрамида.
 

Источник: Паллиативная помощь в амбулаторных условиях: руководство для врачей / под ред. О.Ю.Кузнецовой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.