Острый эпиглоттит. Причины, классификация, симптомы эпиглоттита. Диагностика и лечение эпиглоттита.

Острый эпиглоттит - особая форма острого ларингита, чаще бактериальной этиологии, протекающая с преимущественным поражением надгортанника.

Эпидемиология. До введения в 1985 г. массовой вакцинации детей против H. influenzae типа b заболеваемость эпиглоттитом в европейских странах и США составляла от 5 до 11 на 100 тыс. детей, и среди всех инфекций, вызванных H. influenzae типа b, эпиглоттит уступал по частоте только менингиту. После введения вакцинации заболеваемость снизилась практически до 0. Сведения о распространенности заболевания в России отсутствуют. Острый эпиглоттит может развиться в любом возрасте, однако чаще болеют дети в возрасте от 2 до 7 лет, мальчики страдают в 2-2,5 раза чаще девочек. Группой риска среди взрослых являются пациенты с повышенной восприимчивостью к гемофильной инфекции (при анемии, агаммаглобулинемии, после удаления селезенки и т.д.). Сезонность не характерна.

Классификация. Различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы острого эпиглоттита. Деление на эти формы в определенной степени условно, так как они могут последовательно сменять друг друга.

Этиология и патогенез. Источником и резервуаром инфекции при остром эпиглоттите является только человек, основной путь передачи - воздушно-капельный. В 90% наблюдений заболевание вызывают различные штаммы H. influenzae типа b. Определенную роль в развитии эпиглоттита у взрослых играют H. раrаinfluenzae, S. pneumoniae, S. aureus, стрептококки групп А, В, С, Neisseria meningitidis, Pseudomonas aeruginosa, вирусы гриппа и парагриппа. При эпиглоттите, вызванном отличной от H. influenzae типа b флорой, заболевание протекает легче, и септические осложнения встречаются реже. Реже эпиглоттит может быть вызван травмой надгортанника при проведении эндоскопических диагностических и лечебных мероприятий, химическим или термическим ожогом.
Гемофильная палочка присутствует на слизистой оболочке верхних дыхательных путей (ВДП) у 90% здоровых людей, такое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Точный пусковой механизм развития заболевания неизвестен. Причиной манифестации инфекции может являться травма слизистой оболочки надгортанника, приводящая к инвазии микроорганизмов, хотя возможно и нисходящее распространение инфекции либо вторичное бактериальное инфицирование на фоне вирусной инфекции, так как эпиглоттиту зачастую предшествует ОРВИ. Существует синергизм гемофильной палочки и некоторых респираторных вирусов.
В процессе воспаления повышается проницаемость капилляров, появляются мелкие кровоизлияния, развивается гиперсекреция желез, что приводит к отеку подслизистого слоя. Плотное сращение слизистой оболочки надгортанника с хрящом способствует возникновению хондроперихондрита, что усугубляет воспалительные изменения и приводит к распространению инфекции. Увеличенный воспаленный надгортанник вызывает обструкцию ВДП, возникает отрицательное давление на вдохе, усиливается работа дыхательной мускулатуры, что приводит к развитию геперкапнии и гипоксии. Позднее присоединяются метаболические, гемодинамические и микроциркуляторные нарушения, которые ухудшают функциональное состояние миокарда и увеличивают застой в малом круге кровообращения. Резко затрудняется откашливание мокроты, которая в большом количестве продуцируется в связи с нарушением проницаемости сосудов и повреждением эпителия под воздействием эндотоксина. Комбинация этих факторов у ребенка младшего возраста в течение нескольких часов может приводить к развитию асфиксии.

Клинические признаки и симптомы эпиглоттита.
К основным симптомам острого эпиглоттита относятся:
♦ внезапное начало заболевания;
♦ тяжелое общее состояние, гипертермия, интоксикация;
♦ вынужденное положение с запрокинутой головой, открытым ртом;
♦ затрудненное, резко болезненное глотание, слюнотечение;
♦ голос не изменен или сдавленный;
♦ отек, гиперемия надгортанника.

Начало болезни обычно внезапное: больной ложится спать здоровым, а просыпается с болью в горле, повышенной температурой и затрудненным дыханием. Характерно острое начало и быстро прогрессирующее ухудшение состояния за счет усиливающегося дыхательного стеноза, вызванного нарастающим объемом надгортанника.

При эпиглоттите у ребенка общее состояние обычно тяжелое: пациент выглядит безжизненным или, напротив, возбужденным, гипертермия от фебрильных до гектических цифр. Наблюдаются акроцианоз, потливость, бледность и серый оттенок кожных покровов. Резко выражена инспираторная одышка, положение больного вынужденное: он сидит или стоит с запрокинутой назад головой, открытым ртом, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки. Глотание резко затруднено и болезненно. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, большое количество густой и вязкой слизи и слюны затрудняет дыхание. Пальпация передней поверхности шеи в области подъязычной кости болезненна.

При абсцедирующем эпиглоттите при эндоскопии виден гной, просвечивающий через отечную слизистую оболочку, другие отделы гортани необозримы. Выражена инспираторная одышка, асфиксия может наступить через 4-5 ч после начала заболевания. У взрослых эпиглоттит протекает легче, без сильной интоксикации, но с высокой температурой, дисфагией и одинофагией. Одновременно может развиваться пневмония, вызванная H. influenzae типа b, в ряде случаев осложненная плевритом. В редких случаях развиваются метастатическая инфекция суставов, менингит, перикардит, абсцессы подкожной клетчатки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза, симптоматики и при непрямой ларингоскопии либо осмотре ригидным (70° или 90°) или гибким эндоскопом. Эндоскопию гортани у взрослого больного произвести проще, и она связана с меньшим риском развития ларингоспазма. Рентгенологическое исследование возможно при нетяжелом состоянии больного и не должно быть заменой эндоскопии. При рентгенографии гортани в боковой проекции удается визуализировать увеличенный надгортанник (симптом «большого пальца»), однако отсутствие этого признака не исключает диагноз эпиглоттита. Производят микробиологическое исследование посева со слизистой оболочки надгортанника и серологическую диагностику - реакцию латекс-агглютинации. В клиническом анализе крови определяется значительный лейкоцитоз (иногда - лейкопения) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При выраженном (III-IV степени) стенозе гортани все дополнительные методы обследования: лабораторные, рентгенологические и т.д. - должны производиться только после восстановления просвета дыхательных путей (интубации или трахеотомии).
Острый эпиглоттит дифференцируют с ангиной язычной миндалины (чаще у взрослых, нет быстро нарастающего стеноза гортани, разница в эндоскопической картине), заглоточным абсцессом, острым стенозирующим ларинготрахеитом (течение сходно с эпиглоттитом, но отличается эндоскопическая картина), подскладочным ларингитом (лающий кашель не характерен для эпиглоттита), инородным телом, травмой глотки и гортани, аллергическим отеком гортани (нет температурной реакции, дисфагических нарушений) и другими заболеваниями, приводящими к острому стенозу гортани. Решающее значение имеет эндоскопическая картина.

Лечение эпиглоттита. Больной нуждается в немедленной госпитализации в отделение реанимации в связи с высоким риском асфиксии. На этапе догоспитальной помощи необходима оксигенотерапия. Учитывая то, что асфиксия может развиться внезапно и непредсказуемо, показана срочная назотрахеальная интубация, а при ее невозможности - трахеотомия. Катетеризация подключичной вены и другие манипуляции необходимо осуществлять после восстановления проходимости ВДП. В интубации нуждаются около 70% детей и 20% взрослых. При абсцедирующей форме абсцесс вскрывают ножом Тобольта; при инфильтративной форме в месте наибольшей инфильтрации (обычно - язычная поверхность надгортанника) делают насечки слизистой оболочки, что уменьшает болевой синдром. Экстубация, как правило, производится на 2-3-и сутки.

Антибактериальная терапия направлена на эрадикацию гемофильной палочки, поэтому антибиотиками выбора являются «защищенные» пенициллины и цефалоспорины III или IV поколений, которые вводят парентерально. Следует учитывать, что большинство штаммов H. influenzae типа b продуцируют β-лактамазы. Антибактериальную терапию необходимо начинать немедленно после постановки диагноза вне зависимости от степени тяжести стеноза гортани.
Амоксициллин + клавулановая кислота в/в: детям по 50/5 мг/кг каждые 6-8 ч; взрослым по 1000/200 мг каждые 4-6 ч или
Ампициллин + сульбактам в/в: детям по 150 мг/кг в сутки в 3-4 введения; взрослым по 1500-3000 мг каждые 6-8 ч или
Ампициллин/хлорамфеникол в/в: взрослым по 1000-2000 мг ампициллина каждые 4-6 ч + 1000 мг хлорамфеникола каждые 6 ч или
Цефотаксим в/в: детям по 50-100 мг/кг в сутки в 3-4 введения; взрослым по 1000-2000 мг каждые 8 ч или
Цефтриаксон в/в: детям по 50-80 мг/кг в сутки в 1-2 введения; взрослым по 1000-2000 мг каждые 12-24 ч или
Цефуроксим в/в: детям по 100 мг/кг в сутки в 3-4 введения; взрослым по 750-1500 мг каждые 8 ч.
В качестве альтернативы при особой тяжести заболевания и развитии осложнений лечение можно начать с антибиотиков группы карбапенемов.
Имипенем в/в: детям по 60-100 мг/кг в сутки в 3-4 введения; взрослым по 1000-2000 (до 4000) мг/сут в 3-4 введения или
Меропенем в/в: детям по 40 мг/кг каждые 8 ч (не более 6 г/сут); взрослым - по 1000 мг каждые 8 ч.
Проводят инфузионную и симптоматическую терапию, назначают ГКС (преднизолон в дозе 2-3 мг/кг или дексаметазон). Для лечения тяжелых форм возможно использование иммуноглобулинов для внутривенного введения [иммуноглобулин человека нормальный IgG + IgM + IgA (Пентаглобин*) в дозе 3-5 мл/кг в течение 3 сут ежедневно или через день]. Продолжительность курса лечения определяется тяжестью, и в среднем он составляет 7-14 дней. При невозможности экстубации на 5-7-е сутки производят трахеостомию.

Профилактическое введение антигемофильной вакцины снижает риск развития острого эпиглоттита у детей практически до 0. Непривитым детям в возрасте до 4 лет, находившимся в контакте с больным эпиглоттитом, показана профилактика рифампицином в дозе 20 мг/кг 1 раз в сутки (но не более 0,6 г/сут) в течение 4 дней.


Источник: Справочник оториноларинголога / А. С. Лопатин, А. В. Варвянская, Г. Р. Каспранская. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020