ЭКГ. Анализ ритма на ЭКГ: основные типы ритмов, замещающие ритмы, экстрасистолия, парасистолия.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Кардиология.
/
ЭКГ. Анализ ритма на ЭКГ: основные типы ритмов, замещающие ритмы, экстрасистолия, парасистолия.
Содержание
- Физиология ритма сердца
- Классификация ритмов сердца
- Синусовый ритм
- Пассивные (замещающие) эктопические ритмы
- Критерии диагностики пассивных эктопических (выскальзывающих) комплексов
- Активные эктопические комплексы – экстрасистолы
- Аллоритмия
- Парасистолия
Важнейшее требование, предъявляемое к сердцу, — это ритмичность его сокращений. Это требование исполняется благодаря работе водителя ритма.
Водитель ритма (или пейсмейкер, от англ. pace – темп, make – делать) – участок сердечной мышцы, в котором генерируются электрические импульсы, определяющие частоту и ритмичность сердечных сокращений.
Физиологической основой работы водителя ритма является автоматизм – способность самостоятельно генерировать импульс (потенциал действия) атипичными кардиомиоцитами без внешнего раздражителя.
Другими словами, водитель ритма – это скопление атипичных кардиомиоцитов, способных самостоятельно задавать частоту и ритмичность сердечных сокращений. Тип ритма на ЭКГ зависит от того, кто в данный момент времени является доминирующим водителем ритма.
Таблица 1. Типы пейсмейкеров и ритм сердца
Доминирование эктопического (вне синусового узла) очага становится возможным в двух случаях:
• угнетение автоматизма синусового узла или нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям и/или желудочкам – на ЭКГ регистрируются пассивные эктопические ритмы (замещающий ритм) или комплексы (выскальзывающие комплексы) из эктопических центров 2 или 3 порядка;
• повышение автоматизма эктопических центров – на ЭКГ регистрируются активные эктопические ритмы (пароксизмальная или непароксизмальная тахикардия) или комплексы (экстрасистолия, аллоритмия, парасистолия) из эктопических центров 2 или 3 порядка.
Активные эктопические ритмы будут рассмотрена на других занятиях.
Часто в клинической практике ритмы и комплексы разделяют на:
1. Суправентрикулярные (наджелудочковые) – из предсердий и АВ-узла;
2. Вентрикулярные (желудочковые) – из желудочков.
Рисунок 1. Классификация электрической активности сердца
Рисунок 3. Образование синусового ритма
ЭКГ критерии нормального синусового ритма:1. P перед каждым комплексом QRS;
2. Положительный P во II, III, aVF, отрицательный в aVR;
3. Постоянная форма P в каждом отведении;
4. Частота ритма 50-100 в минуту;
5. Постоянное расстояние Р-Р, R-R (наибольшее и наименьшее расстояние Р-Р (или R-R) различаются менее, чем на 10%).
При этом измененное расстояние PQ, отсутствие QRS после Р, форма комплекса QRS, наличие экстрасистол не исключают диагностику синусового ритма.
Синусовая брадикардия – синусовый ритм с частотой менее 50 в минуту.
Синусовая тахикардия – синусовый ритм с частотой более 100 в минуту.
Синусовая аритмия – синусовый ритм, когда наибольшее и наименьшее расстояние Р-Р (или R-R) различаются более, чем на 10%.
ЭКГ 1. Нормальный синусовый ритм
Предсердный ритм – импульс на предсердия распространяется ретроградно, на желудочки – антеградно. В электрофизиологии принято разделять предсердные ритмы на левопредсердный, правопредсердный, ритм из коронарного синуса, а также на предсердный ритм из верхних и нижних отделов предсердий. В общей клинической практике чаще диагностическое значение имеет диагностика нижнепредсердного ритма.
Рисунок 4. Образование предсердного ритма
1. Положительный зубец Р во II, III, aVF, отрицательный в aVR;
2. Конфигурация зубца Р изменена: уширенный, двухфазный, сглаженный;
3. Конфигурация QRS не изменена (при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости).
ЭКГ критерии замещающего НИЖНЕпредсердного ритма:
1. Отрицательный зубец Р во II, III, aVF, положительный в aVR;
2. Конфигурация QRS не изменена (при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости).
ЭКГ 2. Нижнепредсердный ритм
Рисунок 5. Образование ритма из АВ-соединения
1. Отрицательный зубец Р во II, III, aVF, положительный в aVR:
a. Зубец Р не виден, сливается с комплексом QRS (одновременное возбуждение предсердий и желудочков);
b. Зубец Р после комплекса QRS, сливается с ST-T (возбуждение предсердий после возбуждения желудочков).
2. Частота ритма 40-60 в минуту;
3. Конфигурация QRS не изменена (при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости).
ЭКГ 3. Ритм из АВ-соединения (узловой ритм) с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (зубец Р не дифференцируется)
Это приводит к различному направлению распространения возбуждения по предсердиям и изменению формы, амплитуды и направления зубцов Р от комплекса к комплексу в одном отведении.
ЭКГ признаки миграции суправентрикулярного водителя ритма:
1. Изменение формы и полярности зубца Р в одном отведении:
a. Зубец Р как при синусовом ритме;
b. Зубец Р как при предсердном ритме;
c. Зубец Р как при ритме из АВ-соединения.
2. Изменение интервала PQ от комплекса к комплексу;
3. Конфигурация QRS не изменена (при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости).
Чаще всего требует дифференцировки с частой политопной предсердной экстрасистолией (см. ниже).
ЭКГ 4. Миграция суправентрикулярного водителя ритма
Рисунок 6. Образование ритма желудочков
Критерии замещающего идиовентрикулярного ритма:1. Расширенные (более 0,12 с) комплексы QRS;
2. Деформированные комплексы QRS по типу блокады правой или левой ножки пука Гиса;
3. Дискордантные изменения сегмента ST-T;
4. Частота ритма от 15 до 50 в минуту.
Предсердная электрическая активность при замещающем идиовентрикулярном ритме может быть различной:
1. Когда идиовентрикулярный замещающий ритм появляется вследствие остановки синусового узла зубцы Р отсутствуют:
ЭКГ 5.
2. При полной блокаде проведения по АВ узлу и сохранной функции синусового узла будут наблюдаться синусовые зубцы Р без связи с зубцами QRS идиовентрикулярного ритма (АВ-диссоциация – полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов):
ЭКГ 6.
3. При полной блокаде проведения по АВ узлу и фибрилляции или трепетании предсердий будут наблюдаться волны фибрилляции (f) или трепетания (F):
ЭКГ 7.
Выскальзывающие комплексы – единичные комплексы, импульсы для образования которых исходят из пейсмейкеров 2 и 3 порядка, когда имеются паузы в образовании импульсов в синусовом узле или нарушено их проведение.
ЭКГ критерии идентичны таковым для предсердного ритма, ритма из АВ-соединения, ритма из желудочков, но наблюдаются единичные комплексы (менее трех).
Отличие от экстрасистол:
• пауза перед выскальзывающим комплексом удлинена, а при экстрасистоле укорочена;
• пауза перед выскальзывающим комплексом всегда больше наибольшего R-R для синусового ритма;
• нет компенсаторной паузы после выскальзывающих комплексов.
Причины: синусовая брадикардия, синусовая аритмия, синоаурикулярная блокада, остановка синусового узла, длительная компенсаторная пауза после экстрасистолы, АВ-блокада 2 степени и др.
ЭКГ 8. Выскальзывающий предсердный комплекс
Экстрасистолы – преждевременные возбуждения и сокращения сердца, импульсы для которых исходят из различных участков проводящей системы сердца (предсердия, АВ-узел, желудочки).
Интервал сцепления – расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса. При экстрасистолиях всегда укорочен – признак преждевременности. Измеряется, как расстояние от Р до Р (для предсердных), от QRS до QRS (для желудочковых и из АВ-соединения).
Компенсаторная пауза – удлиненная пауза между экстрасистолой и последующим комплексом основного ритма.
Рисунок 7. Неполная компенсаторная пауза: расстояние от ЭС до предшествующего комплекса + расстояние от ЭС до следующего комплекса < 2-х расстояний R-R между нормальными комплексами. Пример: 0,4 с +0,6 с=1 с меньше 0,56х2 с=1,12 с
Классификация экстрасистол• По месту образования импульса:
1. Предсердные;
2. Из АВ-соединения;
3. Желудочковые.
• По морфологии комплексов:
1. Мономорфные (одинаковая форма зубцов в одном отведении);
2. Полиморфные (разная форма зубцов в одном отведении).
• По единству происхождения:
1. Монотопные, или монофокусные (одинакова продолжительность интервала сцепления);
2. Политопные, или полифокусные (разная продолжительность интервала сцепления).
• По времени возникновения:
1. Ранние (ранняя диастола – возникают до очередного зубца Р);
2. Поздние (середина или конец диастолы – возникают в момент регистрации очередного Р или интервала PQ).
• По количеству:
1. Единичные;
2. Множественные (более 5 в 1 минуту);
3. Групповые (несколько подряд).
• Особые формы:
1. Блокированные предсердные экстрасистолы;
2. Вставочные (интерполированные) экстрасистолы;
3. Экстрасистолия R на Т.
Предсердная экстрасистолия
ЭКГ критерии предсердной экстрасистолии:
1. Укороченный интервал сцепления;
2. Неполная компенсаторная пауза;
3. Есть зубец Р перед QRS:
a. Положительный Р во II, III, aVF, отрицательный Р в aVR (верхнепредсердная ЭС) – м/б деформированным или неизмененным (близко к синусовому узлу);
b. Отрицательны Р во II, III, aVF, положительный Р в aVR (нижнепредсержная ЭС).
4. Комплекс QRS:
a. Не изменен;
b. Уширен – аберрантное проведение (функциональная блокада ножек пучка Гиса).
ЭКГ 11. Предсердная экстрасистолия
ЭКГ критерии экстрасистолии из АВ-соединения:
1. Укороченный интервал сцепления;
2. Неполная компенсаторная пауза;
3. Зубец Р:
a. Не виден на ЭКГ (одновременное возбуждение предсердий и желудочков – сливается с QRS);
b. Отрицательный во II, III, aVF, положительный в aVR и следует после комплекса QRS – наслаивается на ST-T (возбуждение желудочков предшествует возбуждению предсердий).
4. Комплекс QRS:
a. Не изменен;
b. Уширен – аберрантное проведение (функциональная блокада ножек пучка Гиса, чаще при ранних ЭС).
ЭКГ 12. Экстрасистолия из АВ-соединения
ЭКГ критерии желудочковой экстрасистолии:
1. Укороченный интервал сцепления;
2. Полная компенсаторная пауза;
3. Зубец Р:
a. Синусовый до QRS или наслаивается на QRS или ST-T;
b. Ретроградный отрицательный Р во II, III, aVF, положительный в aVR после QRS.
4. Расширенные (более 0,12 с) комплексы QRS;
5. Деформированные комплексы QRS по типу блокады правой или левой ножки пука Гиса;
6. Дискордантные изменения сегмента ST-T.
ЭКГ 15. Желудочковая экстрасистолия
Бигеминия – ЭС после каждого нормального комплекса.
Тригеминия – ЭС после каждых двух нормальных комплексов.
Квадригеминии – ЭС после каждых трех нормальных комплексов.
ЭКГ 16. Предсердная бигеминия
На ЭКГ это выглядит, как два независимых друг от друга ритма, отличающиеся частотой и конфигурацией зубцов Р (для предсердной) или QRS (для желудочковой).
Принцип возникновения: для парасистолического эктопического очага характерен феномен «блокады входа», когда эктопический очаг защищен от разрядки импульсами из синусового узла. Другими словами, «блокада входа» — это барьер вокруг эктопического очага (второго водителя ритма), который не позволяет синусовому импульсу разряжать и подавлять этот эктопический очаг. Поэтому два водителя ритма работают параллельно.
ЭКГ критерии парасистолии:
1. Нет постоянного интервала сцепления (как при аллоритмии);
2. Расстояние между отдельными парасистолическими комплексами кратно наименьшему расстоянию между парасистолическими комплексами (парасистолический ритм регулярный);
3. При желудочковой парасистолии возможны сливные комплексы (промежуточные по конфигурации между предсердными и желудочковыми).
ЭКГ 19. Парасистолия предсердная
02.06.2022 | 19:26:16