Гипотензия. Гипотония. Физиологическая и патологическая гипотензия. Классификация, клиника гипотонии.

В РФ принята классификация Н.С. Молчанова (не пересматривалась с 1965 г.). Бесспорно, сильной стороной, важной для практического здравоохранения, стал принцип деления на физиологическую и патологическую гипотензии. 

К физиологическому типу (не болезнь) относят ситуации, когда гипотензия развилась на фоне интенсивных регулярных тренировок (как правило, у спортсменов-профессионалов); при смене климатического пояса (переезд в высокогорные районы или субтропики); гипотензия отмечается с детства, не вызывает ухудшения самочувствия, не сопровождается патологическими проявлениями, то есть является физиологическим индивидуальным вариантом (всегда требует от терапевта знания анамнеза пациента и исключения скрытого течения другой болезни).

К патологической гипотензии (всегда болезнь) относятся различные варианты ортостатической гипотензии, остро возникшей гипотензии при сосудистых катастрофах, гипотензии при ряде эндокринных, кардиальных, неврологических заболеваний и под воздействием токсических факторов, в том числе и лекарственных препаратов. Перечисленные выше причины относятся к вторичным патологическим гипотензиям, только их исключение позволяет установить первичную (имеет ряд синонимов: эссенциальная, нейроциркуляторная, идиопатическая, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу) гипотензию. Не вдаваясь в дискуссию о точности и объективности того или иного термина, отметим, что уровень АД - это результат равновесия между симпатической и парасимпатической нервной системами. Если симпатическая нервная система повышает уровень, увеличивая ЧСС и повышая тонус периферических сосудов, то парасимпатическая нервная система понижает уровень давления, снижая ЧСС и уменьшая тонус периферических артерий. Ведущий симптом первичной гипотензии - стабильно низкий уровень давления на фоне сниженного сосудистого сопротивления. Именно дисбаланс симпатической и парасимпатической систем (повышение активности холинергической и снижением активности адренергической системы), превалирование парасимпатической системы и приводит к развитию стойкой гипотензии. Тщательный сбор анамнеза позволит предположить наследственную форму первичной гипотензии, которая, как правило, передается по материнской линии и всегда характеризуется тяжелым течением. У таких женщин наиболее опасен период беременности, когда гипотензия становится угрозой физиологическому развитию плода и здоровью женщины. В реальной практике терапевт сталкивается в абсолютном большинстве случаев с патологической гипотензией, среди причин которой доминирует первичная гипотензия (до 15-20% взрослого молодого населения). Следует помнить, что диагностика этой формы осуществляется только методом исключения всех других заболеваний, приводящих к гипотензии. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гипотензия представлена следующими рубриками: I95 Гипотензия: I95.0 Идиопатическая гипотензия; I95.1 Ортостатическая гипотензия (гипотензия, связанная с изменением позы, положения). Исключена: нейрогенная ортостатическая гипотензия [Шая-Дрейджера (Shy-Drager)] (G23.8); I95.2 Гипотензия, вызванная лекарственными средствами (при необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс XX); I95.8 Другие виды гипотензии. Хроническая гипотензия; I95.9 Гипотензия неуточненная (в реальной практике означает, что либо отсутствует возможность обследовать пациента, либо при обследовании причина не выявлена. И в том и другом случае пациент должен оставаться под наблюдением и направлен в лечебное учреждение следующего уровня для повторного обследования). На рис. 1.1 схематически представлена классификация гипотензий.
 
Рис. 1.1. Классификация гипотензий

Вторичные хронические артериальные гипотензии
Гипотиреоз - патология, обусловленная снижением синтеза и экскреции тканью щитовидной железы специфических гормонов. Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. Поражение собственно ткани щитовидной железы (первичный гипотиреоз) сопровождается повышением уровня тиреотропного гормона - ТТГ (синтезируется в передней доле гипофиза, взаимодействует с рецепторами на эпителиальных клетках щитовидной железы, активируя процесс синтеза и активации тироксина (Т4), а также системно увеличивает синтез белка и размер тиреоидных клеток. Все количество гормона Т4 (90 мкг) синтезируется только в щитовидной железе. Уровень Т4 и уровень ТТГ в плазме крови связаны механизмом обратной связи, следовательно, при гипотиреозе снижение способности синтезировать Т4 приведет к снижению его концентрации в крови, что, в свою очередь, по механизму обратной связи, повысит выработку и концентрацию ТТГ в крови). Трактовка уровня Т4 в крови имеет для терапевта большое диагностическое значение, так, при манифесте клинической картины гипотиреоза концентрация Т4 снижена (уровень ТТГ повышен), а при субклиническом варианте течения гипотиреоза концентрация Т4 имеет нормальный уровень (уровень ТТГ повышен). Гормон тиронин Т4 подвергается реакции дейодирования, в результате которой образуется трийодтиронин (Т3), превышающий (в 3-5 раз) активность гормона Т4. 6 мкг Т3 синтезируется в щитовидной железе, что составляет примерно 20%, оставшиеся 80% образуются в периферических тканях (за сутки примерно 32 мкг). 99% циркулирующего в крови Т3 связана с белками плазмы, примерно 1% Т3 (свободная фракция) - биологически активен (функционально регулирует теплопродукцию, стимулирует рост костей, производство половых гормонов, синтез витамина А в печени и всасывание в кишечнике витамина B12, рост и развитие ЦНС, ускоряет обмен белка, активирует транскрипцию гена, кодирующего Са+2-АТФазу, влияя на сокращение и расслабление гладкой мускулатуры). При первичном гипотиреозе уровни Т3 и Т4 снижены (нормальные уровни свободных гормонов в плазме крови составляют: Т4 свободный - 9-19,05 пмоль/л; Т3 свободный - 2,6-5,7 пмоль/л; ТТГ - от 0,4-0,5 до 4,2-5 мМЕ/л).
Черепно-мозговая травма, опухоль мозга и ряд других причин, приводящих к функциональной недостаточности гипофиза и/или гипоталамуса (снижение синтеза и секреции ТТГ, приводящие к опосредованному снижению секреторной функции щитовидной железы), могут привести к развитию вторичного и третичного гипотиреоза. К первичному гипотиреозу приводит аутоимунный процесс, дефицит иода в регионе проживания, врожденные нарушения структуры железы. Очевидно, что в практике терапевта доминируют манифестировавший или субклинический гипотиреоз. При этом интернисту важно помнить, что, по данным двух крупных эпидемиологических исследований, распространенность гипотиреоза составляет от 2 до 6% в общей популяции. Особняком стоит популяция пожилых женщин, где распространенность достигает 20%. Анализ встречаемости манифестировавшего и субклинического гипотиреоза позволил отметить абсолютное превалирование в реальной практике субклинического гипотиреоза, частота которого достигает 10% у женщин. У мужчин субклинический гипотиреоз встречается в 3-4 раза реже (Wilson S., 2006). Тщательный сбор анамнеза, беседа с родственниками позволит выявить типичные клинические проявления гипотиреоза: слабость, сонливость, быструю утомляемость, постоянное чувство холода, констипацию, выпадение волос, ломкость волос. При выраженной клинической картине (тяжелое течение) присоединяется замедление речи, затруднения при запоминании информации, нарушения сна (от бессонницы до сонливости), слизистые отеки тканей (иногда изменение голоса и слуха из-за отека гортани). Беседуя с пациентом, важно обратить внимание на его психологический настрой, активность в ходе разговора, настроение, составив общее представление не только о сегодняшнем состоянии, но в первую очередь о динамике этих показателей. Прогрессия подавленного настроения, появление чувства тоски, потеря интереса к новостям, профессиональные проблемы, обусловленные снижением памяти и внимания, иногда очевидная депрессия типичны для прогрессирующего гипотиреоза. К сожалению, типичные «классические» симптомы гипотиреоза в практике встречаются часто и, как правило, у пожилых. У большинства пациентов клинические проявления либо стертые, либо доминирует какой-то один симптом. Многообразие жалоб и неспецифичность симптомов порождают в клинической картине множество клинических масок гипотиреоза. Известны хирургическая (желчнокаменная болезнь), гематологическая (анемия), гинекологическая (бесплодие) и многие другие маски. Одна из них - маска коронарной болезни.

Довольно часто на прием к терапевту попадает пациент, уже имеющий ту или иную выраженность клинических проявлений гипотиреоза, но не придающий ей значения, так как объясняет ее старостью, усталостью и другими надуманными причинами, а поводом для обращения является повышенный уровень АД и случайно обнаруженной дислипидемией (высокий уровень общего ХС, ЛПНП и ТГ). Известно, что Т3 вмешивается в синтез желчных кислот, недостаток Т3 приводит к снижению темпов распада холестерина; недостаток гормона снижает плотность рецепторов к ЛПНП на поверхности гепатоцита, что в итоге повышает уровень холестерина в плазме крови. Для низкого уровня Т3 характерно повышение уровня ТГ (снижение влияния на уровень апоА). В популяционном исследовании HUNT (Asvold B.O., 2009), в которое включено 30 656 пациентов, не страдавших заболеваниями щитовидной железы и не имевших СС-заболеваний, анализировали взаимосвязь уровня ТТГ (<0,1; 0,1-0,49; 0,5-3,5; 3,6-9,9; >10 mU/l) с уровнем липидов плазмы крови (общий ХС, ЛПНП, ТГ, ЛПВП ). Установлено, что изучаемые параметры связаны линейной зависимостью: с ростом уровня ТТГ возрастали значения ЛПНП, ТГ и общего ХС и линейно снижались уровни ЛПВП. Такая зависимость четко прослеживалась у мужчин старше 50 лет. У мужчин уровни ТГ коррелировали с уровнем ТТГ во всех возрастных группах. У женщин из общей закономерности выпадали только ЛПВП, не имевшие статистически достоверной связи с уровнем ТТГ, в возрастных группах младше 50 лет. Таким образом, даже у здоровых людей без очевидной патологии СС-системы и СД, начиная с уровня нормальных значений ТТГ прослеживается прямая связь с уровнем липидов крови: чем выше уровень ТТГ, тем выше уровень ХС. Описанное выше - типичная клиническая маска гипотиреоза (маска ишемической болезни, маска сосудистой патологии). Хорошо известно, что, начиная с субклинических проявлений и до манифеста полномасштабной клинической картины, гипотиреоз приводит к повышению риска СС-смертности и риска развития ИМ. В исследовании N. Rodondi (2010) проанализирована база данных MEDLINE и EMBASE с 1950 по 2010 г. (55 287 пациентов, 542 494 пациенто-лет. Уровень ТТГ = 4,5-19,9 mIU/L считали признаком гипотиреоидизма (обнаружен у 6,2% пациентов), а уровень 0,50- 4,49 mIU/L - признаком эутиреоидизма). 9664 пациента умерли (у 2168 пациентов зафиксирована СС-смерть, у 4470 пациентов зарегистрированы СС-события). Риск СС-событий при уровне ТТГ 4,5-6,9 mIU/L был идентичен риску у пациентов с эутиреоидизмом, однако при уровне ТТГ 7,0-9,9 mIU/L риск возрос на 17% (HR=1,17 95% CI 0,96-1,43); при уровне ТТГ 10-19,9 mIU/L риск возрос на 89% (HR=1,89 95% [CI, 1,28-2,80]). Аналогично с ростом уровня ТТГ возрастал и риск СС-смерти: на 9% по сравнению с пациентами с эутиреоидизмом (HR=1,09 [ 95% CI 0,91- 1,30]) при уровне ТТГ 4,5-6,9 mIU/L; при уровне ТТГ 7,0-9,9 mIU/L на 42% (HR=1,42 [ 95% CI 1,03-1,95] ); при уровне ТТГ 10-19,9 mIU/L на 58% (HR=1,58[95% CI 1,10-2,27]).
Интересно, что риск не зависел от возраста и пола, то есть уровень ТТГ был независимым фактором прогноза особенно у пациентов с уровнем ≥10 mIU/L.
Признаком тяжелого течения гипотиреоза является муцинозный отек, развивающийся из-за нарушения обмена гликозаминогликанов (ГАГ обладают повышенной гидрофильностью) и усиления капиллярной проницаемости. В условиях сниженного синтеза натрийуретического фактора у больных гипотиреозом происходит накопление жидкости и катионов натрия в перивазальном пространстве. Слизистый отек кожи и подкожной клетчатки (выражен на лице - периорбитальные отеки), гидроперикард, выпот в плевральную и брюшную полости - типичное проявление тяжелого течения гипотиреоза (гипотиреоидный полисерозит). Выраженные лабораторные маркеры воспаления нетипичны для этого состояния). Именно отек гортани и носовой полости, как уже указывалось выше, меняет голос пациента. Интернисту важно помнить, что при надавливании пальцем на зону отека феномен «ямки» не образуется. Микседема у многих пациентов (до половины больных) проявляется в том числе и гидроперикардом. Характерен медленный прирост объема и небольшой его объем (200-500 мл). Перикардиальная жидкость богата холестерином и белком, типично очень низкое содержание лейкоцитов. Заместительная гормональная терапия приводит к быстрому уменьшению объема выпота в перикарде. Тампонада сердца встречается редко, в моей практике мне не приходилось наблюдать тампонаду сердца ни разу. Часто вместе с гидроперикардом удается обнаружить выпот в плевральную полость (транссудат: белок <2,5 г/л, удельный вес <1015), который носит, как правило, двусторонний характер и характеризуется нечувствительностью к назначаемой мочегонной терапии. Микседематозный асцит (генез имеет несколько объяснений: правожелудочковая недостаточность, повышенная капиллярная недостаточность) характеризуется резистентностью к проводимой терапии, как правило, наблюдается в течение месяцев на фоне проводимой терапии.

Интерпретация изменения уровня АД требует дополнительных знаний. Прямое действия Т3 на гладкомышечные клетки (снижение тонуса) и повышения синтеза NO эндотелиальными клетками обусловливает снижение уровня среднего и диастолического давления. В ответ на это действие активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), увеличивая ретенцию Na+ и H2O, что приводит к росту объема циркулирующей крови, увеличению преднагрузки. При гипотиреозе (снижение уровня Т4 и Т3) произойдет действие, обратное описанному, - повышение общего сосудистого сопротивления и повышение диастолического АД (!). Примерно у 1/3 пациентов с гипотиреозом повышено диастолическое давление. В исследовании C. Marcisz (2001) анализировалась особенность АГ у пациентов с гипотиреозом (n=31), установлено, что у пациентов с гипотиреоидизмом солечувствительная АГ встречалась чаще, чем у больных с гипертиреоидизмом. Этот факт позволяет предполагать механизм солечувствительности как основной в патогенезе гипертонии при гипотиреоидизме, следовательно, снижение потребления соли приведет к стабилизации уровня АД. Возможно, что избыток катионов Na+ приводит к избыточной гидратации перивазальной ткани и тем самым влияет на уровень давления. Перевод пациентов с гипотиреозом на низкосолевую диету и нормальный уровень потребления соли оказывают эффективное влияние на уровень АД, по-разному влияя на уровень ренина плазмы по сравнению с пациентами с гипертиреоидизмом. Таким образом, при гипотиреоидизме АГ гипорениновая и солечувствительная. У пациентов с длительным течением нелеченого гипотиреоза развивается патология миокарда, приводящая не только к развитию тяжелой НК, но и к стойкой артериальной гипотензии. На этом этапе болезни склонность к снижению АД становится очевидной. Миокард поражается уже на ранних стадиях болезни. Не вдаваясь в дискуссию о правомочности термина «микседематозное сердце», отметим, что при гипотиреозе термин отражает суть проблемы, так как комплекс патологических процессов, обусловленных гипотиреозом, воздействует на миокард: миогенная дилатация, выпот в перикард, прогрессирующий коронарный атеросклероз, анемия, что в комплексе приводит к прогрессирующей НК. Часто развиваются нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости, кроме этого, на электрокардиограмме (ЭКГ) можно зарегистрировать удлинение интервала QT, инверсию зубца Т, низкий вольтаж комплексов. В рамках Cardiovascular Health study (включено 3044 пациента старше 65 лет без признаков НК, продолжительность наблюдения 12 лет, в течение которых оценивали риски возникновения НК у пациентов с эутиреоидизмом, гипотиреоидизмом [уровни ТТГ - 4,5-9,9, или ≥10,0 mU/l] и у пациентов с гипертиреоидизмом) за весь период наблюдения НК развилась у 736 пациентов. У пациентов с исходным уровнем ТТГ 4,5- 9,9 mU/l риски развития НК не были повышены, а у пациентов с исходным уровнем ТТГ более 10,0 mU/l риск возрос на 88% (HR=1,88; 95% CI 1,05-3,34). Через 5 лет наблюдения у пациентов с исходно высоким уровнем ТТГ (>10,0 mU/l) отмечались достоверные признаки увеличения массы миокарда. В метаанализ Ning (2013) включены 20 446 пациентов с симптомами ХСН, у 2307 из них установлен гипотиреоз (11,4%). Анализировалась прогностическая роль гипотиреоидизма по влиянию на риски развития общей смертности и СС-смертности и/или госпитализации по причине декомпенсации кровообращения. Риск летального исхода у пациентов с верифицированным гипотиреоидизмом и ХСН возрастал на 44% (RR=1,44 [95% CI 1,29-1,61]), а риск СС-смерти или госпитализации на 37% (RR=1,17 [95% CI 0,90-1,52]). В регистре «Павловский регистр», выполненном в нашей клинике и посвященном анализу исходов у больных с декомпенсацией кровообращения (n=1001 пациент) было 17 больных гипотиреозом на постоянной заместительной терапии. У всех регистрировалась стойкая артериальная гипотензия (90-105 мм рт.ст.), у 11 диагностирована пневмония, 15 пациентов умерли в период декомпенсации. Таким образом, гипотиреоидное состояние должно рассматриваться как самостоятельный ФР тяжелого течения НК. Именно у этих больных развивается стойкая гипотензия. Ее появление свидетельствует о крайне негативном прогнозе. Очевидно, что переход от диастолической гипертензии к стойкой артериальной гипотензии на фоне тяжелой ХСН может произойти у нелеченого пациента довольно быстро. Следовательно, знание масок гипотиреоза и раннее выявление этого состояния позволят изменить сценарий естественного развития болезни.

Первичная надпочечниковая недостаточность. В структуре надпочечников выделяют корковое и мозговое вещество. Каждая структура синтезирует свои гормоны. Так, в мозговом веществе синтезируются катехоламиновые гормоны - адреналин и норадреналин (физиологическое воздействие - контроль уровня АД, положительный хронотропный эффект, влияние на просвет бронхов, влияние на уровень глюкозы в крови; синтез не прекращается в покое и усиливается при нагрузке), а в корковом - кортикостероиды. Кора надпочечников состоит из трех слоев: клубочковой, пучковой и сетчатой зоны и имеет парасимпатическую иннервацию. Клубочковая зона ответственна за синтез минералокортикоидов - альдостерона, кортикостерона и дезоксикортикостерона (физиологическое воздействие - увеличение ретенции Na+ и экскреции К+, влияние на водно-солевой обмен). Пучковая зона ответственна за синтез глюкокортикоидов - кортизола и кортизона (физиологическое воздействие - стимулирование глюконеогенеза, противовоспалительное действие, антиаллергенное воздействие). Сетчатая зона ответственна за синтез половых гормонов (физиологическое влияние - на выраженность полового влечения, увеличение мышечной массы и мышечной силы, депозицию жировой ткани, при недостатке гормонов инициируется процесс вирилизации). Избыток или недостаточный синтез гормонов надпочечников приводит к развитию болезни. Так, избыток гормона кортизола, выделяемого опухолью из коры надпочечников, приводит к развитию синдрома Иценко-Кушин-га (ожирение по кушингоидному типу (жировые отложения на лице, шее, груди, животе, спине при относительно худых конечностях), лицо становится красно-багрового цвета, наблюдаются атрофия мышц, снижение тонуса и силы мускулатуры). В отличие от одноименной болезни, в основе которой лежит АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза, в основе синдрома лежит первичная гиперфункция коры надпочечника (в 20% случаев причиной синдрома Иценко -Кушинга является опухоль их коры надпочечника). Избыток продукции гормона альдостерона корой надпочечника (чаще всего опухоль, реже гиперплазия клубочковой зоны) приводит к развитию синдрома Конна (первичный гиперальдостеронизм), клинически проявляющегося артериальной гипертензией (часто рефрактерной к обычной терапии), гипернатриемией и гипокалиемией, слабостью, утомляемостью, жаждой, парестезиями. Избыток секретируемого адреналина и норадреналина гормонально активной опухолью - феохромоцитомой приводит к развитию кризового течения артериальной гипертензии. Известны опухоли, продуцирующие в избытке мужские или женские половые гормоны, известны и доброкачественные опухоли, синтезирующие гормоны в количествах, не приводящих к клиническим последствиям. К обсуждаемой в этой главе теме гипотензий имеет прямое отношение недостаточность синтеза глюкокортикоидного гормона кортизола и минералокортикоидного гормона альдостерона, обусловленная аутоиммунным или туберкулезным разрушением структуры коры надпочечников. Это состояние получило название «гипокортицизм», хроническая надпочечниковая недостаточность, и впервые было описано в 1849 г. выдающимся врачом XVIII в. Томасом Аддисоном (1793- 1860). Томас Аддисон оставил огромный след в медицине, первым в мире описав названную впоследствии его именем анемию и кожные проявления надпочечниковой недостаточности - «бронзовую болезнь». Трагически ушел из жизни, находясь в тяжелой депрессии. В описании Аддисоном клинической картины присутствуют основные симптомы болезни: вялость, слабость, сердцебиение, боль в животе, изменение цвета кожи. Дефиниция «болезнь Аддисона» претерпевает изменения. Так, десятилетия назад термин применялся только для обозначения туберкулезного поражения надпочечников и развития их недостаточности, в последующие годы понятие расширилось и стало использоваться для обозначения хронической первичной недостаточности коры надпочечников и при других этиологических причинах. На нашем уровне знаний известно, что основной причиной, приводящей к развитию хронической недостаточности надпочечников, стал аутоиммунный процесс в ткани надпочечников (до 65% всех случаев), туберкулезная инфекция поражает надпочечники вторично, гематогенным путем (в современном мире встречается редко). При аутоиммунном процессе в ткани коры надпочечника развиваются лимфоидная инфильтрация и фиброз, что приводит к выраженному уменьшению функционирующих клеток. Патологический процесс, развивающийся в надпочечниках, может носить как изолированный характер, так и быть компонентом в системном аутоиммунном полигландулярном синдроме (речь идет о II типе синдрома, развивающемся у взрослых и проявляющемся одномоментным развитием СД, аутоиммунного поражения щитовидной железы и надпочечниковой недостаточности). При первичной надпочечниковой недостаточности всегда уменьшается количество секретирующих клеток, снижается количество секретируемых минералокортикоидов и глюкокортикоидов. Снижение количества этих гормонов в плазме крови по механизму обратной связи приводит к росту секреции АКТГ и связанного с его секрецией β-меланоцитостимулирующего гормона (гормоны синтезируются в средней доле гипофиза. Существует три разновидности этих гормонов - α-, β- и γ-. Все образуются из одного предшественника и стимулируют меланогенез в меланоцитах кожи, волосяных луковицах и пигментном слое сетчатки глаза. Повышение уровня меланостимулирующих гормонов приводит к потемнению кожи и гиперпигментации при беременности, а также при болезни Аддисона (наряду с повышением уровня АКТГ повышается и уровень МСГ). Клинический манифест надпочечниковой недостаточности развивается при поражении не менее 90% объема ткани коры. Помимо аутоиммунного поражения ткани (доминирующая причина), к недостаточности надпочечников приводят метастазы опухолей кишечника и легкого (редко и только при массивном поражении сразу обоих надпочечников) и специфическое поражение при СПИДе и СПИД-ассоциированные оппортунистические инфекции (редко). Анализ распространенности первичной надпочечниковой недостаточности позволил установить, что это редкое заболевание, как по данным российских исследований (1:4000-6000 госпитализированных больных), так и по данным американского эндокринологического общества (39-60 случаев на 106 стандартного населения). Болезнь регистрируется у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Средний возраст установления диагноза - 40 лет. Терапевт, по-видимому, является тем специалистом, который может первым, задолго до эндокринолога, рассмотреть в неспецифических жалобах пациента проявление системности. Болезнь начинается чаще всего незаметно, и пациент со временем начинает фиксировать свое внимание на постоянно прогрессирующей слабости (типична фраза «слабые мышцы»), усиливающейся к концу рабочего дня. Постепенно слабость становится постоянной и переходит в адинамию, речь у больных замедляется, обращает на себя внимание постоянно тихий голос. Услышав жалобы пациента на прогрессирующую слабость, следует тщательно собрать анамнез, обратив внимание на следующие диагностически важные, моменты: как переносились стрессовые состояния, инфекционные заболевания, травмы (для недостаточности надпочечников характерно возникновение выраженной слабости не только в момент острого периода болезни, но и в неестественно долгий период после стихания основных симптомов), динамика веса (для надпочечниковой недостаточности характерна потеря массы тела, отсутствие аппетита, иногда тошнота (реже рвота), что проявляется на фоне четкой тяги пациента к соленной пище); характер стула (типична диарея). Беседуя с женщиной, необходимо расспросить о том, как протекала беременность, были ли упорные рвоты и артериальная гипотензия (оба проявления типичны для недостаточности надпочечников). При разговоре с пациентом обратите внимание на его психическое состояние (есть вероятность ошибочной трактовки состояния пациента развернутой клинической картиной депрессии или anorxia nervosa); уточните, есть ли проблемы с памятью.

Снижение массы тела и слабость - два практически обязательных симптома у больных с недостаточностью надпочечников (широкий симптомокомплекс включает в себя постоянную слабость, обмороки (вследствие ортостатической гипотензии или гипогликемии), снижение толерантности к физическим нагрузкам, потерю массы тела, тягу к соленой пище, жидкий стул, мышечные и суставные боли), в реальной практике эти симптомы не исключают и онкопоиск. Собирая анамнез, уточните, были ли у пациента клинические симптомы, соответствующие гипогликемическому состоянию (слабость, потливость, выраженное чувство голода) в ранние утренние часы, или на фоне длительного голодного промежутка, или после значительной физической нагрузки. Снижение секреции кортизола делает гипогликемию высоковероятным событием; обратите внимание на объем мочи в ночные часы - никтурия типична для таких пациентов. Осмотр и физикальное обследование дают много важной информации.

• Анализ волосяного покрова: дефицит дегидроэпиандростерона приводит к выпадению волос в подмышечных впадинах, на лобке (для сравнения: при патологии щитовидной железы происходит выпадение волос из бровей в зонах, примыкающих к вискам).

• Осмотр кожного покрова: типична выраженная сухость кожного покрова; у абсолютного большинства пациентов (90%) выявляется гиперпигментация (отложение меланина). Типичны места трения кожи, места инсоляции, соски молочных желез, слизистые оболочки ротовой полости. При длительном течении болезни развивается генерализованная гиперпигментация (у некоторых больных на фоне общей гиперпигментации кожи появляются участки депигментации - витилиго, что служит маркером аутоиммунного процесса). Типичны увеличение числа веснушек и пигментация шрамов на коже. В литературе описан феномен кальцификации хрящей ушных раковин при длительном течении болезни (симптом крайне редкий, в нашем стационаре нам не удалось наблюдать этот феномен ни разу).

• Измерение АД: стойкая артериальная гипотензия регистрируется у 90% пациентов (<90/60 мм рт.ст.). Причина развития гипотензии - гипонатриемия, дегидратация и снижение уровня сосудистого сопротивления из-за сниженного уровня катехоламинов.

• В лабораторных анализах: типично повышение уровня калия и креатинина на фоне выраженной гипонатриемии и низкого уровня хлора.

Задача врача - заподозрить надпочечниковую недостаточность и, проведя базовое обследование, направить пациента к эндокринологу для пожизненного наблюдения и лечения. Тем не менее если пациент находится под наблюдением врача общей практики, следует помнить, что пациенту запрещен тяжелый физический труд, противопоказан прием барбитуратов, любое перенапряжение или острое заболевание требует увеличения дозы пожизненных препаратов - глюкокортикоидов (особое внимание к хирургическим вмешательствам!). Пациент должен иметь на случай экстренной ситуации в прямой доступности глюкокортикоиды для парентерального введения и информацию о своем состоянии в кармане на случай потери сознания. Ухудшение состояния, прогрессия слабости, гипертермия требуют повторного осмотра пациента и коррекции доз гормонов. При соблюдении всех мер предосторожности и пожизненной терапии глюкокортикоидами продолжительность жизни пациента не отличается от продолжительности жизни людей, не имеющих недостаточности надпочечников.

Ортостатическая гипотензия. Интернист традиционно считает, что ортостатическая гипотензия - неврологическая патология, не имеющая отношения к терапевтической практике. Это ошибочное предположение, основанное на поверхностном знании проблемы. Еще студентом на V курсе будущий терапевт узнал из лекций по болезням нервной системы о существовании особого симптомокомплекса, проявляющегося постепенным нарастанием выраженности постуральной (ортостатической) гипотензии, имеющей характерную особенность - отсутствие нарастания ЧСС при переходе из горизонтального в вертикальное положения; а также прогрессирующим расстройством функции кишечных и мочевых сфинктеров; зрительными нарушениями; никтурией; отсутствием естественного потоотделения; импотенцией. Этот симптомокомплекс, названный по фамилиям описавших его врачей Сэмюэла Брэдбери и Кэри Эгглстона в 1925 г., обусловлен дегенеративными заболеваниями вегетативной нервной системы, манифестирующими чаще у мужчин старших возрастных групп. Описана связь этого симптомокомплекса (усиление проявлений) с временем года (летнее ухудшение), приемом пищи, интенсивными нагрузками. Не вдаваясь в детали дискуссии о самостоятельности этого симптомокомплекса, отметим, что ключевые понятия «патология вегетативной системы» и «гипотензия» правильно отражают суть проблемы. Другой неврологический синдром - Шая-Дрейджера (син.: - идиопатическая ортостатическая гипотензия), напоминающий болезнь Паркинсона, также ассоциируется с ортостатической гипотензией. В основе этого синдрома лежит выраженное нарушение автономной (вегетативной) нервной системы, проявляющееся, помимо ортостатической гипотензии, в нарушении координации, нарушениях мочеотделения, констипации, уменьшении естественного потоотделения и слезоотделения. Синдром развивается чаще у мужчин в старших возрастных группах. Не следует забывать, что и болезнь Паркинсона, и деменция также приводят к развитию ортостатической гипотензии. Однако в реальной практике к стойкой ортостатической гипотензии, помимо неврологических заболеваний, приводит ряд хронических заболеваний (в первую очередь СД и тяжелая почечная недостаточность - ХБП IV-V, амилоидоз); инфекционные болезни (болезнь Чагаса, дифтерия, лепра); системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная красная волчанка (СКВ)); пернициозная анемия; алкогольная невропатия; паранеопластическая невропатия, клиническая картина которых включает в себя обязательное развитие автономной недостаточности. Для сравнения: существует и функциональная ортостатическая гипотензия. Ее отличительная черта - транзиторность и обратимость, то есть в случае устранения вызвавших ее причин, например медикаментов (вазодилататоры, диуретики, антидепрессанты), или причин, приведших к уменьшению объема циркулирующей крови (диарея, рвота, кровотечение), патология исчезает. Для понимания сути проблемы необходимо разобрать несколько важных понятий.

Ортостатическая (син.: постуральная,) гипотензия - это снижение систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. или диастолического АД более чем на 10 мм рт.ст. в течение 3 мин после перехода в вертикальное положение. По продолжительности временного интервала, прошедшего после перехода в положение стоя, до появления собственно гипотензии принято выделять раннюю, классическую и замедленную ортостатическую реакцию. Ранняя реакция развивается в первые 15 с после вставания, сопровождается постуральной ортостатической тахикардией (чаще всего молодые, астеничные люди и мужчины, принимающие α-адреноблокаторы по поводу лечения аденомы предстательной железы. Простые приемы, которым легко обучить пациентов, нивелируют негативные проявления - резкого вставания, дегидратации; напрягать мышцы ног непосредственно после вставания), классическая - в течение 3 мин, замедленная реакция - после 3-й минуты и характеризуется медленным снижением АД (часто отмечается у пожилых пациентов и больных СД. Клиницисту важно помнить: чем раньше проявится реакция, тем больше выраженность автономной недостаточности.
Автономная недостаточность - это несостоятельность вегетативной нервной системы, проявляющаяся в неспособности обеспечить должную вазоконстрикцию при переходе из горизонтального положения в вертикальное, что клинически проявится резким снижением уровня АД, вплоть до синкопе. В норме при переходе в вертикальное положение должно возрастать ЧСС, отсутствие прироста ЧСС при смене положения тела должно рассматриваться как проявление автономной недостаточности. Принято выделять автономную недостаточность обусловленную преимущественно патологией ЦНС (первичная) и поражением периферической нервной системы (вторичная) (Benvenuto L.J., 2011). Таким образом, для автономной недостаточности характерно недостаточное повышение общего периферического сосудистого сопротивления и ЧСС при переходе в вертикальное (из горизонтального) положение. Пациенты с симптомом ортостати-ческой гипотензии, как правило, отмечают головокружение, слабость, сонливость; сердцебиение, обусловленное синусовой тахикардией, потливость, тошноту, боль в прекардиальной области, что характерно для ортостатической гипотензии (но не за грудиной), слуховые расстройства (ухудшение слуха, шум или потрескивание в ушах); зрительные расстройства (расплывчатость, усиленная пестрота, потеря цветовосприятия, сужение полей зрения, окончательная потеря зрения); обморок. Симптомы всегда ослабевают при возврате в горизонтальное положение, выражены более интенсивно в утренние часы, после интенсивной нагрузки и при высокой температуре окружающей среды.

Механизмы перераспределения объема крови при изменении положения тела. В норме при переходе в вертикальное положение большой объем крови (до 1 л) под действием гравитации переместится из грудной полости в вены брюшной полости (депонирование крови), способные значительно увеличить свой объем. Перемещение крови происходит в первые несколько секунд после перемещения тела в пространстве. В ответ на перемещение крови уменьшатся преднагрузка, ударный объем, снизится АД. Снижение уровня АД приведет к снижению афферентной импульсации от барорецепторов сонных артерий и дуги аорты, достигает сосудодвигательного центра в продолговатом мозге и по эфферентным волокнам возвращается на периферию, что, в свою очередь, вызовет снижение тонуса блуждающего нерва и повышение тонуса симпатической нервной системы, приводящих к вазоконстрикции как емкостных, так и резистивных сосудов, повышению ударного объема и тахикардии. В процессе регулирования уровня давления, помимо описанного механизма, принимает участие и РААС. Весь процесс происходит в течение короткого временного интервала, не превышающего минуту. Таким образом, благодаря сложной последовательности событий уровень АД не будет снижен (в первую очередь благодаря вазоконстрикции) и сохранится на прежних значениях. У пациентов с автономной недостаточностью эффективность последовательных реакций нарушается и не происходит повышения периферического сосудистого сопротивления, то есть АД не возвращается к прежнему значению (Freeman R., 2008). У пожилых пациентов происходит уменьшение чувствительности барорецепторов и α-адренергического вазоконстрикторного ответа при активации симпатической системы, что проявляется стойким снижением общего периферического сосудистого сопротивления в момент вставания, и, следовательно, выраженность гипотензивной реакции будет с возрастом только нарастать. Важно отметить, что с возрастом из-за снижения тонуса nervus vagus снизится и прирост ЧСС при переходе в вертикальное положение. Описанные изменения приводят к росту распространенности ортостатической гипотензии в старших возрастных группах (20% в группе 65-75 лет и 30% у лиц старше 75 лет) (Gupta V., 2007). Ортостатические гипотензии воспринимаются интернистом как фактор, резко увеличивающий риск падений, переломов и синкопальных состояний у пожилых (синкопальные состояния у пациентов с ортостатическими гипотензиями требуют обязательного проведения дифференциального диагноза с аритмическими причинами синкопе). Терапевту важно помнить, что именно у пожилых пациентов обычные гипотензивные препараты часто приводят к ортостатическим реакциям (до 5% всех ортостатических гипотензий). Увеличение прежней дозы или назначение вновь антагониста Са+2, диуретика или иАПФ может вызвать ортостатические гипотензивные реакции (пациент должен быть предупрежден и обучен правилам вставания и смены положения тела. При этом β-адреноблокаторы и тиазидные диуретики оказывают большее негативное влияние на развитие ортостатической гипотензии, чем иАПФ и антагонисты кальция). Аналогичный подход должен осуществляться и при назначении антидепрессантов, миорелаксантов и антипсихотиков. 
Выявление ортостатической гипотензии. Беседа с пациентом должна прояснить ситуацию с его ощущениями в момент смены положения. Наводящие вопросы о возникшей слабости, шаткости и других проявлениях ортостатической гипотензии должны быть заданы, а ответы проанализированы с родственниками пациента, поскольку пожилые пациенты могут не придавать значение пошатыванию и легкому головокружению. Заподозрив ортостатическую гипотензию, терапевт должен выполнить пробу с активным ортостазом и оценить динамику АД и время развития ортостатической гипотензии, что позволит диагностировать конкретный вариант ортостатической гипотензии у пациента. Эта проба должна выполняться в первую очередь у пожилых пациентов, больных СД и больных тяжелой почечной недостаточностью. Установленная ортостатическая гипотензивная реакция потребует от терапевта обучить пациента профилактическим мерам и направить его при синкопальных состояниях, а также при тяжелом клиническом течении ортостатической гипотензии к неврологу с целью решения вопроса о целесообразности проведения тилт-теста (выполняется пациентам с предполагаемым рефлекторным генезом синкопальных эпизодов, ортостатической гипотензией, синдромом постуральной тахикардии, психогенными псевдообмороками) и назначения специфической терапии. 

В компетенции - обучение пациента и назначение эффективных профилактических мер.
1. Повышение употребления соли и жидкости (суточная доза NaCl - до 10 г, H2O - до 2,5 л) с целью увеличения объема циркулирующей крови. Эта рекомендация целесообразна и безопасна при отсутствии у пациента АГ. Можно рекомендовать быстрый прием холодной воды с целью предотвратить возможную ортостатическую гипотензию (прием 200- 300 мл повышает АД в интервале 5-15 мин).
2. Постепенное изменение положения тела, особенно при вставании из постели.
3. Избегать длительного пребывания в положении лежа. Детренированность обостряет ортостатическую гипотензию.
4. Частое дробное питание. Отказ от алкоголя.
5. Физическая активность: эффективны изотонические физические упражнения с нагрузкой на мышцы ног и живота (влияют на величину преднагрузки). По возможности следует рекомендовать плавание.
6. При начале клинического проявления ортостатической гипотензии выполнить скрещивание ног, напрячь мышцы живота и ног, наклонить голову, присесть на корточки. Эти меры приведут к увеличению венозного возврата в правые отделы сердца.
7. Спать с подъемом головного конца кровати >10°, что позволит снизить ночную полиурию и будет способствовать физиологически благоприятному распределению водных секторов организма.
8. Мониторинг и коррекция доз гипотензивных препаратов. Уровень целевого давления обсуждается в индивидуальном порядке.
9. Использование эластичных чулков и фиксаторов живота с целью снижения объема депонированной крови.

Назначение медикаментозной терапии (α-агонист мидодрин, синтетический минералокортикоид флудрокортизон) - компетенция невролога. Понимание терапевтом важности выявления ортостатической гипотензии и ее коррекции у пациентов с хроническими заболеваниями терапевтического профиля, у пациентов старших возрастных групп позволит существенно улучшить качество жизни и активное долголетие.

Первичная (идиопатическая) артериальная гипотензия. Это самостоятельная болезнь. Патологическое состояние устанавливается только методом исключения иной причины, приводящей к стойкой гипотензии. Распространенность этой патологии подробно проанализирована в работе В.Г. Вилкова и С.А. Шальнова, (2020), в которой изучена доля лиц с артериальной гипотензией в российской и американской неорганизованных популяциях. Данные популяционных российских исследований, выполненных в 1975-1982 гг. в Институте профилактической кардиологии, сравнивались с данными, полученными в исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их ФК в различных регионах Российской Федерации) в 2012-2014 гг. В свою очередь, данные, полученные в российских исследованиях, были сопоставлены с данными одномоментных исследований популяции гражданского населения США (исследования из серии NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey). Анализировали возраст, пол, величины систолического и диастолического АД. Авторы исследовали распространенность по четырем критериям. Для изучаемого в этой главе вопроса представляет интерес критерий № 1 (без учета возраста и пола) - единый критерий для мужчин и женщин без учета возраста с уровнем САД/ДАД ≤90/60 мм рт.ст; критерий № 3 (с учетом возраста) ≤35 лет - САД ≤100 или ДАД ≤60 мм рт.ст.; лица 36-54 лет - САД ≤110 или ДАД ≤70 мм рт.ст. и лица ≥55 лет САД ≤120 или ДАД ≤70 мм рт.ст., вне зависимости от пола; и критерий № 4 (с учетом пола): критерии для мужчин - САД <110 или ДАД <60 мм рт.ст. и для женщин - САД <100 или ДАД <60 мм рт.ст., вне зависимости от возраста. Установлено (привожу данные по исследованию ЭССЕ-РФ), что по критерию № 1 распространенность (в целом по группе) составила у мужчин 1,3%, у женщин - 3,2%. Самая высокая распространенность отмечалась в возрастной группе 25-34 года (мужчины - 2,4%; женщины - 8,6%). В старших возрастных группах распространенность значимо снижалась, например в возрастной группе 35-44 года - в 2 раза. По критерию № 3 распространенность (в целом по группе) составила у мужчин 6,4%; у женщин - 14,8%. Самая высокая распространенность отмечалась у мужчин в группе старше 55 лет (11%), у женщин в возрастной группе 35-44 года (22,1%). По критерию № 4 распространенность (в целом по группе) составила у мужчин 3,9%; у женщин - 3,6%. За 1/3 века распространенность гипотензии в РФ снизилась примерно на 50% у мужчин, но не изменилась у женщин (для сравнения: в США распространенность увеличилась как у мужчин, так и у женщин примерно в 2-3 раза).
Таким образом, распространенность первичной артериальной гипотензии, с одной стороны, существенно различается в зависимости от выбранного критерия оценки, а с другой стороны, независимо от критерия, относится к распространенным заболеваниям в современной клинической практике внутренних болезней. Несмотря на большую распространенность, болезнь мало изучена. Достаточно отметить, что существует как минимум четыре теории, объясняющие развитие стойкой гипотензии (эндокринная, вегетативная, нейрогенная, гуморальная), и ни одной цельной, объединившей множество разрозненных проявлений болезни, фиксируемых у пациентов. 

Наибольшая роль, по мнению ряда исследователей, принадлежит нейрогенной теории, суть которой сводится к ряду патологических изменений:
• нарушение равновесия между процессами возбуждения и торможения как в коре, так и в подкорковых вегетативных центрах;
• расстройство вегетативной нервной системы;
• органическое повреждение мозговых структур, участвующих в регуляции АД;
• нарушение проведения эфферентных импульсов от сосудодвигательного центра продолговатого мозга к сосудам.

Эти нарушения, в свою очередь, приводят к развитию стойких гемодинамических изменений, одним из которых является снижение общего сосудистого сопротивления, то есть к развитию стойкой гипотензии. Ведущиеся исследования в этой области, возможно, в обозримые годы приведут к появлению новых теорий, которые смогут дать ответ на необъяснимые в настоящее время факты, например наследственная предрасположенность (ее механизм развития не ясен), превалирование патологии у женщин, манифест болезни в молодом возрасте и высокий уровень распространенности среди молодых и самопроизвольное снижение распространенности в старших возрастных группах, а также некоторые другие факты. Анализ жалоб и клинического проявления болезни позволяет интернисту обратить особое внимание на неспецифичность и многочисленность жалоб и широкий спектр патологических ощущений пациента, как правило, ухудшающих качество жизни, но за годы наблюдения не приводящих к тяжелым последствиям. Любой терапевт с легкостью продолжит перечень типичных жалоб такого пациента: головная боль, головокружение, общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, сердцебиения, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, боли без четкой локализации, потливость, ослабление памяти, снижение физической и умственной трудоспособности, ощущения нехватки воздуха, непереносимость поездок в транспорте, длительный субфебрилитет, тошнота, слюнотечение. Существенную проблему представляет кардиалгия, типичны боли давящего характера от нескольких секунд до нескольких минут, что в ряде ситуаций требует специального дифференциального диагноза. Попытки объединения жалоб в группы по принципу патологии систем органов позволяют увидеть вовлеченность в процесс практически всех систем, что в настоящее время объясняется системным нарушением вегетативной регуляции одномоментно всех систем и органов. Методология объективной оценки тяжести исходного состояния пациента не разработана и носит ярко выраженный субъективный характер. Степень выраженности симптомов (в реальной практике врач ориентируется на оценку пациентом своих ощущений) является критерием тяжелого, легкого и средней тяжести течения болезни. Более объективный характер носит степень снижения уровня систолического и диастолического давления и наличия синкопальных состояний. Беседа с пациентом позволяет терапевту понять, привела ли болезнь к нарушению привычного уклада, снизилось ли качество жизни? В объективизации оценки состояния пациента существенную помощь оказывает СМАД. Выявление изменения ночного АД по типу over-dippers позволяет выделить действительно тяжелый вариант течения болезни, требующий диспансерного наблюдения за пациентом (Лапин В.В., 2008). Методы лечения болезни не разработаны (не проводились клинические исследования по оценке влияния на течение болезни каких-то классов препаратов). В этих условиях немедикаментозное лечение становится основным, хотя его эффект не исследован и носит предположительный характер. Рекомендации идентичны рекомендациям, приведенным в разделе «Ортостатическая гипотензия». Задача терапевта, отвергнув любую иную причину развития стойкой артериальной гипотензии, кроме первичной идиопатической, направить пациента к неврологу либо провести междисциплинарный консилиум для выработки индивидуальной схемы лечения.
 
Рис. 1.2. Алгоритм диагностического поиска при симптоме артериальной гипотензии

На рис. 1.2 представлен алгоритм диагностического поиска, который предполагает для интерниста определенный порядок действий. Установив сам факт гипотензии, необходимо разобраться в том, как долго она существует, есть ли в жизни пациента события, которые привели к его развитию (смена места жительства на районы высокогорья, субтропики или иные регионы с жарким климатом). Особо уточняются занятия спортом и уровень мастерства (профессиональные спортсмены имеют гипотензию). В беседе спрашивают, какие препараты принимает пациент (увеличение дозы или передозировка мочегонных, гипотензивных препаратов приведет к стойкой гипотензии). Продолжая собирать анамнез, следует установить, известно ли пациенту о имеющихся у него хронических заболеваниях? Терапевта в первую очередь интересует наличие СД, ХБП, пороков сердца. Важно помнить, что эти заболевания приводят к развитию автономной недостаточности и в последующем - к стойкой гипотензии (физикальным и инструментальным обследованиями подтверждается наличие этих болезней). Отсутствие хронических болезней позволяет предположить наличие у пациента первичной гипотензии, что требует консультации у невролога или подтверждения на междисциплинарном консилиуме.


Источник: Внутренние болезни: избранные лекции: учебное пособие / Г. П. Арутюнов, А. Г. Арутюнов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022

Материал по теме: Гипотензия. Гипотония. Общие сведения, типы и распространенность гипотонии.