Гипотензия. Гипотония. Общие сведения, типы и распространенность гипотонии.

Содержание

Общие сведения и типы гипотонии
- Стойкая (хроническая) артериальная гипотензия
- Физиологическая стойкая гипотензия 
- Первичная хроническая (идиопатическая) артериальная гипотензия 
- Вторичные хронические артериальные гипотензии 
- Ортостатическая (постуральная) гипотензия 
- Острая симптоматическая артериальная гипотензия
 
Эпидемиология гипотензии



Гипотония, возникшая не остро, сохраняющаяся у внешне активного пациента долгое время, как правило, не воспринимается как серьезная клиническая проблема, требующая проведения дифференциальной диагностики и углубленного обследования пациента. Во многом это обусловлено тем, что низкий уровень АД, в отличие от артериальной гипертензии, не связан с повышением риска развития сосудистых событий. Отсутствие эпидемиологических и контролируемых исследований, посвященных изучению распространенности гипотензии в различных возрастных группах, ее прогностической роли, методам коррекции, делает крайне трудным формирование рекомендаций по ведению таких пациентов в реальной практике и созданию индивидуальных программ наблюдения и лечения. Далеко не все пациенты со стойкой гипотензией считают себя больными и, следовательно, не обращаются за медицинской помощью. В поле зрения терапевта попадают только пациенты, испытывающие постоянное чувство слабости, головную боль, вялость, апатию, сонливость, метеочувствительность, реже обморочные состояния. Неспецифичность большинства симптомов, бесспорно свидетельствующих о низком уровне качества жизни пациента, то есть о болезни, требует проведения объемной дифференциальной диагностики и длительного наблюдения за пациентом. Простой перечень причин развития стойкой, длительной артериальной гипотензии (неострой симптоматической артериальной гипотензии, обусловленной острыми сосудистыми катастрофами, аритмиями, кровопотерей и другими неотложными состояниями), включающий в себя широкий спектр причин от гипотензии тренированности (физиологической артериальной гипотензии) у спортсменов-профессионалов до гипотензии в результате длительного психоэмоционального перенапряжения (первичной артериальной гипотензии) и заболеваний эндокринной системы, токсической (лекарственной) гипотензии (вторичной артериальной гипотензии), подчеркивает трудность дифференциальной диагностики, обязательность ее проведения в каждом случае и междисциплинарный характер проблемы.

Критерии артериальной гипотензии трактуются в РФ и некоторых других странах по-разному. Так, в РФ гипотензия считается установленной у пациентов в возрасте до 25 лет при уровне АД <100/60 мм рт.ст., а у лиц старше 25 лет - при уровне АД менее 105/65 мм рт.ст. В европейских странах гипотензия диагностируется при уровне систолического АД менее 100 мм рт.ст. Сложно согласиться с универсальностью такой градации для всех возрастных групп и в первую очередь - для популяции пациентов в возрастных группах старше 70 лет. Для стойкой гипотензии в молодом возрасте характерны (в большинстве случаев) прогрессирование и последующее невыраженное повышение уровня давления (чаще всего до уровня 120 мм рт.ст.), который воспринимается врачом как нормотензия у лиц старших возрастных групп и не вызывает тревоги. Очевидно, что такой уровень систолического давления вряд ли обеспечивает адекватное кровоснабжение органов-мишеней, в первую очередь мозга, на фоне выраженных атеросклеротических изменений в магистральных сосудах как в условиях чрезмерных нагрузок, так, по-видимому, и в обычных условиях. У другой части больных со стойкой гипотензией в молодом возрасте в последующем развивается гипертензия. Тогда с учетом длительности течения стойкой гипотензии у молодых и ее прогрессии следует изменить профессиональное отношение к этому состоянию и воспринимать ее как самостоятельную болезнь. Несмотря на сложности, связанные с отсутствием данных, полученных в контролируемых исследованиях, проблемы универсальности критериев гипотензии, поиск причин, приведших к нарушению регуляции уровня давления, остаются важным направление в деятельности терапевта первичного звена.

Стойкая (хроническая) артериальная гипотензия. До 1966 г. доминировал гендерный принцип в диагностике стойкой гипотензии. Считалось (Ланг Г.Ф. «Гипертоническая болезнь». М.: Медгиз, 1950. С. 67), что стойко сохраняющиеся уровень систолического давления менее 105 мм рт.ст. и диастолического давления менее 65 мм рт.ст. у мужчин и уровень систолического давления менее 100 мм рт.ст. и диастолического давления менее 60 мм рт.ст. у женщин может классифицироваться как гипотензия. В 1966 г. от гендерного принципа отказались в пользу возрастного принципа, введя градацию «менее 25 лет» и «старше 25 лет» (Молчанов Н.С., 1962). Уровни систолического и диастолического давления менее 100 и 60 мм рт.ст. в возрасте до 25 лет и менее 105 и 65 после 25 лет стали классифицировать как гипотензию. В зарубежной литературе используются следующие критерии: менее115, а также менее 118 мм рт.ст. для систолического АД и менее 75 мм рт.ст. для диастолического давления у мужчин; менее 109, а также менее 100 мм рт.ст. систолического давления у женщин (Pilgrim J.A., 1992; Rosengren A., 199; Barrett-Connor E., 1994). W. Siegenthaler (2007) предлагает использовать только один критерий - систолическое давление менее 100 мм рт.ст. В работе Sandeep Sharma (StatPearls [Internet] 2020) предложен критерий ≤90/60 мм рт.ст. А.А. Михайлов предложил критерий снижения на 20% от нормальных значений (систолическое давление <90 мм рт.ст.; среднее АД <60 мм рт.ст). В работах последних лет стали дифференцировать артериальную гипотензию, возникающую в дневные и ночные часы. В настоящее время хорошо известна возрастная динамика уровня АД. В работе И.В. Милягиной (2008) изучены уровни АД в возрастных группах от 17 до 90 лет и установлено, что в возрастной группе <20 лет систолическое давление на плече у здоровых составило 124 мм рт.ст., в возрастной группе 65-70 лет - 158 мм рт.ст., а в возрастной группе >75 лет - 145 мм рт.ст. Интересно, что возрастная динамика величины АД в бассейнах верхних и нижних конечностей у больных АГ повторяет динамику давления у нормотоников, что указывает на существование единых механизмов, регламентирующих уровни давления, как у здоровых, так и у больных артериальной гипертензией в различных возрастных группах. Если уровни систолического давления в нижних конечностях в большой степени регламентируются жесткостью стенки аорты и магистральных сосудов, то уровни систолического давления на плечевых артериях регламентируются величиной отраженных пульсовых волн и аугментации давления, зависящих от возраста человека. Следовательно, не может существовать универсального понятия «гипотензия» - оно зависит от возраста пациента. На критерий гипотензии влияет и понятие «нормальный уровень АД», очевидно, что вносимые изменения в понятие нормы повлияют на критерии понятия гипотензии. В 2018 г. понятие «нормальный уровень АД» было пересмотрено, но понятие «гипотензия» не претерпело изменений. Таким образом, клиницисты соглашаются с условностью и условной универсальностью понятия «гипотензия» и в своей работе считают, что уровни систолического давления, стойко регистрируемые на уровне ниже 100-105 мм рт.ст., следует классифицировать как гипотензию.

Физиологическая стойкая гипотензия - это снижение уровней систолического и диастолического давления, не приводящее к ухудшению самочувствия и появлению жалоб у пациентов, возникающих в период акклиматизации (часто на высокогорье и в субтропиках). Интересный факт: такая гипотензия была описана в 1946 г. З.С. Баркаганом у эвакуированных в Чимкент. Такое же, не приводящее к патологическим изменениям в организме, стойкое снижение уровня давления отмечается у спортсменов-профессионалов, что объясняется их гипертренированностью.

Первичная хроническая (идиопатическая) артериальная гипотензия - самостоятельная нозологическая единица. Чаще всего встречается у худых молодых девушек. Низкий уровень давления регистрируется как в сидячем, так и в вертикальном положении. Может сопровождаться синкопальными состояниями. Диагноз, как правило, ставится методом исключения, когда отвергнуты все возможные причины вторичной стойкой гипотензии.

Вторичные хронические артериальные гипотензии возникают на фоне других заболеваний. Выделяют: эндокринные заболевания; токсические, в том числе лекарственные; на фоне гиповолемии; нейрогенные гипотензии на фоне тяжелой кардиальной патологии.

Ортостатическая (постуральная) гипотензия - снижение АД, возникающее у больного при переходе из положения лежа или сидя в положение стоя. Сопровождается симптомами снижения кровоснабжения головного мозга различной выраженности. Европейское общество кардиологов определяет ортостатическую гипотензию как снижение систолического давления на ≥20 мм рт.ст. и/или диастолического давления на ≥10 мм рт.ст. в течение 3 мин в положении стоя. Американское общество гипертензии добавило к определению еще и «устойчивое снижение систолического АД до 90 мм рт.ст. и менее независимо от исходного уровня в течение 3 мин после вставания или перехода в вертикальное положение».

Острая симптоматическая артериальная гипотензия - остро возникшее снижение АД на фоне развившегося острого ИМ, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), аритмий и других неотложных состояний.


Наиболее подробный анализ распространенности первичной гипотензии в популяции выполнен на основании данных обследования пациентов, включенных в исследование Allied Irish Bank (AIB) II фаза. В рамках этого исследования изучалась распространенность как артериальной гипертензии, так и артериальной гипотензии по данным 24-часового мониторирования АД. В исследование включались пациенты, считающие себя здоровыми, и не включались пациенты с установленным диагнозом «артериальная гипертензия», а также пациенты, принимающие любые гипотензивные препараты (среди включенных 62,9% - мужчины). Средний возраст участников исследования составил 47,4±10,2 года. Гипотонию у мужчин определяли как уровни давления ниже 115/70 и 97/56 мм рт.ст. соответственно в дневное и ночное время. Гипотонию у женщин определяли как уровни давления ниже 105/65 и 92/52 мм рт.ст. соответственно в дневное и ночное время. Установлено, что у здоровых людей гипотензия достоверно чаще встречается у женщин (p=0,017), у гипотоников была достоверно меньшая масса тела, разность между средними величинами массы тела составила 7 кг (p=0,001); гипотоники достоверно реже употребляли алкоголь, различие между группами составило 3,3 unit в неделю (p=0,045); гипотоники имели меньший уровень креатинина в сыворотке крови, различие между группами составило 5,3 мкмоль/л (p=0,009). Гипотензия в дневное время по уровню систолического давления достоверно чаще встречалась у женщин, чем у мужчин (35 vs 24%, p=0,046). Сравнение по уровню диастолического давления повторило эту же закономерность (44 vs 25%, p=0,003) соответственно у женщин и мужчин. Таким образом, среди пациентов, формирующих фенотип «худые молодые женщины», примерно у каждой 3-й отмечается гипотензия. Представление о распространенности гипотензии среди гипертоников, получающих лечение, позволяет получить исследование Juan A. Divisón-Garrote (2016) суточного мониторирования АД у 70 997 пациентов (средний возраст 61,8 года, 52,5% - мужчины, все пациенты входили в Spanish ABPM Registry). Уровень гипотензии соответствовал: систолическое/диастолическое АД в дневное время - <110/70 и <105/65 мм рт.ст. в ночное время. В дневное время гипотензия зарегистрирована у 8,2% пациентов по данным офисного определения давления, по данным мониторирования АД - у 12,2% пациентов в дневное время и у 3,9% пациентов в ночное время. В абсолютном большинстве случаев уровень диастолического, а не систолического, давления соответствовал критерию «гипотензия». В 68% случаев гипотензия фиксировалась в дневное время. Исследование уровня АД у студентов I курса медицинского института (n=378; 93 юноши) показало, что уровень АД ниже 105/70 мм рт.ст. зафиксирован у 109 студентов (28,8%). Очевидно, что при отсутствии специально спланированных эпидемиологических исследований нельзя окончательно высказаться о распространенности гипотензии в различных возрастных группах популяции негипертоников, однако, основываясь на косвенных данных, можно предполагать, что в популяции, сформировавшей фенотип «молодые худые девушки», гипотензия присутствует у каждой третьей. В более старших возрастных группах этот уровень снижается, но остается на уровне примерно 5-12%.

Уровни АД и риск общей смертности. Анализу этой взаимосвязи посвящено несколько крупных исследований, результаты которых указывают на сложную взаимосвязь изучаемых показателей. В исследовании C. Li (2018) включено 120 182 пациента центрального госпиталя провинции Кайлунь (КНР), средний возраст которых составил 50,06±12,85 года. Пациенты были разделены на когорты по уровню АД: <100; 100-119; 120-139; 140-159; 160-179; ≥180 мм рт.ст. За референсный уровень АД приняли уровень 100-119 мм рт.ст. Определение риска летального исхода в каждой когорте у мужчин показало, что при уровне систолического давления менее 100 мм рт.ст. риск смерти возрастал на 46% (HR=1,46 [95% CI 1,14-1,86]), в когорте с уровнем систолического АД 120-139 риск возрастал всего на 14% [HR=1,14 [95% CI 1,04-1,26]), в когорте с уровнем систолического АД 140-159 мм рт.ст. риск возрастал на 29% [HR=1,29 [95% CI 1,16-1,44]), в когорте с уровнем систолического давления 160-179 мм рт.ст. риск возрастал на 57% [HR=1,57 (95% CI, 1,38-1,79]) и в когорте с уровнем систолического давления более 180 мм рт.ст. риск возрастал в 2,07 раза [HR=2,07 (95% CI, 1,76-2,43]). Все различия между когортами достоверны (P <0,05). Интересно отметить, что при уровнях систолического давления менее 100 и 160-179 мм рт.ст. риски смерти практически идентичны, а это означает, что связь уровня систолического АД у мужчин и риск летального исхода графически связаны J-образной кривой. Сравнение этих групп показало, что гипотоники имели меньшую массу тела (ИМТ 41,8±12,7 vs 57,8±11,0 кг); ниже значения ЛПНП (2,2±0,8 vs 2,5±1,2 ммоль/л) и больший процент имевших высшее образование (22,7 vs 2,4%). У женщин отмечена другая закономерность: риски смерти возрастали только в когортах с уровнем давления 140-159; 160-179 и более 180 мм рт.ст. соответственно на 44%; 63% и в 2,31 раза по сравнению со смертностью при уровне систолического давления 100-119 мм рт.ст.
Напротив, данные 30-летнего наблюдения за первыми пациентами в Framingham Study (5070 мужчин и женщин в возрасте 30-62 года, без сосудистых заболеваний, года включения в исследование 1948-1952) выявили линейную зависимость между уровнем давления и смертностью, начиная с уровня 120 мм рт.ст.

В исследовании SPRINT (9361 пациент с уровнем АД выше 130 мм рт.ст. и высоким СС-риском, но без СД, время наблюдения 3,26 года) проверялась идея безопасности и клинической эффективности (частота острых сосудистых событий (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения, НК, СС-смерть) достижения уровня систолического давления ниже 120 мм рт.ст. (интенсивное лечение) и ниже 140 мм рт.ст. (стандартное лечение). Риск наступления первичной конечной точки в группе активного лечения (достигнут уровень систолического АД 121,4 мм рт.ст.) снизился на 25% (243 события, что составило 1,65% в год, а в группе контроля уровня АД стандартным методом (достигнут уровень систолического давления 136,2 мм рт.ст.) - 319 событий (2,19% в год) (ОR=0,75; 95% CI 0,64-0,89; р<0,001). Риск смерти от всех причин в группе активного лечения снизился на 27% (155 vs 210 летальных исходов) (ОR=0,73; 95% CI 0,60- 0,90; p=0,003). Несмотря на большее количество побочных эффектов, интенсивное медикаментозное снижение уровня систолического давления до уровня 120 мм рт.ст. и ниже признано клинически эффективным. Более того, данные субанализа исследования SPRINT в возрастной группе старше 80 лет (Nicholas M., 2020) позволили установить безопасность интенсивного снижения уровня систолического давления ниже 120 мм рт.ст. (снижение риска СС-событий на 34% [HR=0,66; 95% CI 0,49-0,90]; снижение риска смерти на 33% [HR=0,67; 95% CI 0,48-0,93]).

Пока нет ясности с отдаленными исходами у пациентов в других возрастных группах при снижении систолического давления ниже уровня 120 мм рт.ст., но стали доступны результаты анализа в субгруппах пациентов с различным уровнем исходного диастолического давления.
В исследовании Holly Kramer (I. Tara 2020) анализировалась частота развития первичной конечной точки у пациентов с ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) и различными уровнями диастолического давления: нижний терциль менее 61 мм рт.ст. (61±6 мм рт.ст.), средний терциль - 74±4 мм рт.ст., верхний терциль - 88±7 мм рт.ст. (проанализировано 2646 пациентов). Главный вывод субанализа: чем ниже уровень диастолического давления, тем выше риск развития первичной конечной точки и риск летального исхода. Так, при среднем уровне диастолического давления ниже 61 мм рт.ст. риск развития первичной конечной точки был на 37% выше, чем при уровне диастолического давления 75 мм рт.ст. (средний терциль).

Отдельного изучения потребовала проблема взаимосвязи уровня АД и смертности у больных СД (пациенты с СД 2-го типа не включались в исследование SPRINT). В исследовании ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group) (4733 пациента с СД 2-го типа и повышенным АД, возраст 62,2 года) клинический эффект снижения уровня систолического АД ниже 120 мм рт.ст. в группе интенсивного лечения сравнивался с клиническим эффектом снижения уровня АД ниже 140 мм рт.ст. в группе традиционного лечения. В группе интенсивного лечения зафиксировано 208 СС-событий, а в группе традиционного лечения - 237, различия не достигли статистической значимости. Следует указать, что на 40% снизился риск развития нарушения мозгового кровообращения (36 vs 62 случая). Таким образом, снижение уровня систолического АД ниже 120 мм рт.ст. не привело у больных СД к снижению риска сердечно-сосудистых событий.

В Шведском национальном когортном исследовании (187 106 пациентов) (Adamsson S., 2016) в ходе 5-летнего наблюдения установлено, что у пациентов с уровнем систолического АД от 110-119 мм рт.ст. vs пациенты с уровнем систолического давления 130-139 мм рт.ст. имеется достоверно меньший риск развития несмертельной коронарной болезни сердца, но достоверно больший риск развития НК и общей смертности.
Эти данные позволяют утверждать, что прогностическое значение гипотензии у пациентов с СД и без него различно.

В повседневной практике для интерниста особое значение приобретает анализ взаимосвязи уровня систолического давления и риска развития летального исхода у пациентов с систолической НК. В исследовании D.S. Lee (2013) изучалась эта взаимосвязь на протяжении 3,5 года (25 427 пациенто-лет) у 7448 стабильных пациентов г. Онтарио (Канада) в возрасте 75±11,5 года, имеющих ХСН. У пациентов с ФВ ЛЖ ≤40% и уровнем систолического давления 100-119 мм рт.ст. выживаемость снижалась на 17% (0,83; 95% CI 0,71-0,98; p=0,029), при уровне систолического давления менее 100 мм рт.ст. снижалась на 23% (0,77; 95% CI 0,62-0,97; p=0,024) vs выживаемости в группе с уровнем систолического давления 120-139 мм рт.ст. Интересный факт, обнаруженный в этом исследовании, заключается в том, что при уровне систолического давления более 160 мм рт.ст. выживаемость снижалась на 25% (0,75; 95% CI 0,60-0,92; p=0,007). Таким образом, графически взаимосвязь изучаемых величин можно отразить U-образной кривой. У пациентов с ФВ ЛЖ ≥40% при уровне систолического давления 110-119 и менее 100 мм рт.ст. выживаемость сокращалась на 31 и 17%. При уровне давления более 120-130 мм рт.ст. она была максимальной и начинала снижаться вновь при росте уровня АД, то есть имела U-образную закономерность.
J- или U-образные кривые отражают взаимосвязь низкого систолического давления и риска летального исхода по любой причине (общая смертность) у здоровых мужчин, больных СД 2-го типа, больных ХСН в стабильном состоянии.

Традиционно такую закономерность объясняли наличием хронических заболеваний, однако в исследовании C. Li при исключении из базы данных пациентов с уже установленными диагнозами СД и АГ вновь получилась прежняя J- или U-образная закономерность, справедливая для возрастных групп старше 40 лет, хотя эти данные и противоречат результатам исследования SPRINT. Следует признать этот медицинский факт: пациенты с уровнем систолического давления менее 100 мм рт.ст., по крайней мере в некоторых популяциях, скорее всего, имеют высокий риск летального исхода и требуют углубленного обследования, то есть гипотензию следует рассматривать как повод начать углубленное обследование пациента и воспринимать его как больного до тех пор, пока это предположение не будет опровергнуто.


[i][b]Источник: Внутренние болезни: избранные лекции : учебное пособие / Г. П. Арутюнов, А. Г. Арутюнов. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 

[/i][/b]Материал по теме: Гипотензия. Гипотония. Физиологическая и патологическая гипотензия. Классификация, клиника гипотонии.

02.05.2022 | 12:32:03
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Кишечные анастомозы. Физико-механические аспекты Программы Крок