Гипертрофическая кардиомиопатия. Причины, классификация ГКМП. Клиника, диагностика и лечение гипертрофической кардиомиопатии.

Содержание

Введение
Эпидемиология
Этиология и патогенез
Классификация гипертрофической кардиомиопатии
Клиническая картина гипертрофической кардиомиопатии
Диагностика гипертрофической кардиомиопатии
Дифференциальная диагностика
Лечение гипертрофической кардиомиопатии

Введение

Согласно клинической классификации кардиомиопатии, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) представляет собой синдром необъяснимой гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и/или правого желудочка (ПЖ), не связанной с нагрузкой давлением на миокард. В рамках синдрома ГКМП в 40-60% случаев выявляется первичная саркомерная ГКМП, вызванная мутациями в генах, кодирующих сократительные белки миокарда. Около 5-10% приходится на вторичные фенокопии ГКМП.
Согласно этиологической классификации, гипертрофическая кардиомиопатия - заболевание, характеризующееся необъяснимой гипертрофией недилатированного ЛЖ и/или ПЖ, чаще асимметричной, в отсутствие других системных и кардиальных заболеваний, способных привести к гипертрофии ЛЖ, наблюдаемой у конкретного больного (AHA,2011).

Эпидемиология

Распространенность ГКМП, согласно ЭхоКГ-анализу в исследовании CARDIA (1995), включавшем 4111 человек в возрасте 23-35 лет, составляет 1:500 (0,2%). Популяционный поиск патогенных ГКМП-ассоциированных саркомерных мутаций (Framingham Heart Study, Jackson Heart Study, 2012 г.) выявил их наличие у 0,6% населения, что предполагает более высокую распространенность этого заболевания, которая может составлять 1:200.

Этиология и патогенез

Причиной развития первичной гипертрофической кардиомиопатии является наличие мутаций как минимум в 14 известных генах сократительных белков миокарда (саркомерный комплекс), из которых наиболее часто вовлекаются тяжелые цепи β-миозина, миозинсвязывающий протеин С, тропонины Т и I, тропомиозин, актин, легкие цепи β-миозина и др. Наличие мутаций приводит к формированию хаотического, неупорядоченного положения миокардиальных волокон («disarray») с явлениями интрамиокардиального фиброза с асимметричной гипертрофией ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ является ведущим звеном патогенеза ГКМП.

Классификация гипертрофической кардиомиопатии

Установлено, что более половины всех случаев заболевания являются «семейными», при этом основным типом наследования является аутосомно-доминантный. Оставшуюся часть составляет так называемая спорадическая форма, когда у пациента нет родственников, страдающих ГКМП или имеющих гипертрофию миокарда. Эти случаи ГКМП вызваны случайными мутациями. Однако дифференцировка «семейной» и «спорадической» формы ГКМП бывает затруднена, так как заболевание может протекать атипично, ограничиваясь изменениями на ЭКГ.
В зависимости от наличия внутрижелудочковой обструкции - препятствия току крови в различных отделах левого желудочка (выносящего тракта левого желудочка, средней или апикальной трети ЛЖ) выделяют обструктивную и необструктивную форму ГКМП. Обструкция, в свою очередь, может быть:
■ базальной, с максимальным градиентом давления в покое ≥30 мм рт.ст.;
■ латентной, с максимальным градиентом давления в покое менее 30 мм рт.ст., но при провокационных пробах (физическая нагрузка, проба Вальсальвы, прием нитратов) градиент повышается ≥30 мм рт.ст. По характеру гипертрофии ЛЖ можно выделить:
■ классический вариант ГКМП с гипертрофией межжелудочковой перегородки, особенно базальных ее отделов;
■ апикальную ГКМП с гипертрофией верхушки ЛЖ (апикальной части межжелудочковой перегородки или анатомической верхушки ЛЖ);
■ мидвентрикулярную форму с гипертрофией средней трети ЛЖ, папиллярных мышц и внутрижелудочковой обструкцией;
■ диффузно-генерализованную форму - с гипертрофией большинства сегментов ЛЖ и уменьшением его полости.

Клиническая картина гипертрофической кардиомиопатии

В клинической картине ГКМП преобладают:
■ одышка при физической нагрузке, обусловленная диастолической дисфункцией ЛЖ с повышением давления в левом предсердии (ЛП) и малом круге кровообращения;
■ головокружения и обмороки при физической нагрузке, связанные с синдромом малого выброса ЛЖ из-за уменьшения его полости на фоне выраженной гипертрофии и диастолической дисфункции. Пароксизмы желудочковой тахикардии могут являться одной из причин обмороков при ГКМП;
■ нарушение ритма сердца, из которых отдельно следует рассматривать развитие фибрилляции предсердий вследствие перегрузки левого предсердия, а также неустойчивую желудочковую тахикардию, обусловленную электрической нестабильностью миокарда на фоне явлений «disarray» с наличием интрамиокардиального фиброза;
■ стенокардия напряжения, которая регистрируется в отсутствие коронарного атеросклероза и обусловлена относительной коронарной недостаточностью на фоне выраженной гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункцией с синдромом малого выброса, сужением коронарных артерий при гиперплазии их мышечного слоя. Наличие внутрижелудочковой обструкции усугубляет ишемию за счет увеличения нагрузки на миокард ЛЖ. Дискутабельным является вопрос о роли туннелированных коронарных артерий («мышечных мостиков»), как одной из возможных находок при ГКМП, в формировании синдрома стенокардии. Присоединение коронарного атеросклероза у больных ГКМП с синдромом стенокардии может пройти незамеченным, поэтому пациентам c ГКМП старше 40 лет с факторами риска развития ИБС рекомендуется коронароангиография для установления причины ангинозных болей;
■ кардиалгии - боли в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой, по длительности от 30 мин до нескольких часов;
■ внезапная сердечная смерть (ВСС) - может быть одним из проявлений ГКМП, в том числе единственным. Частота ВСС среди больных гипертрофической кардиомиопатией составляет 1-2% ежегодно. К факторам риска ВСС относятся молодой возраст пациентов (до 30 лет), семейный анамнез ВСС родственников пациента, обмороки за последние 6 мес, неустойчивая желудочковая тахикардия (не более 30 с) при суточном мониторировании ЭКГ, высокая степень гипертрофии ЛЖ (более 30 мм). Большие размеры левого предсердия и выраженная внутрижелудочковая обструкция увеличивают риск ВСС. ESC предложен калькулятор, где на основании вышеперечисленных параметров можно рассчитать ВСС за 5 лет в процентах (низкий риск до 4%, от 4 до 6% - средний, 6% и более - высокий). Наличие высокого риска ВСС является основанием для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), средний риск предполагает рассмотрение ИКД с учетом потенциальных факторов риска ВСС («злокачественные» генетические мутации, неадекватная реакция АД на физическую нагрузку, интрамиокардиальный фиброз на МРТ сердца с гадолинием, апикальная аневризма левого желудочка).

Диагностика гипертрофической кардиомиопатии

В большинстве случаев для диагностики ГКМП достаточно ЭКГ и ЭхоКГ. Изменения на ЭКГ могут представлены:
■ вольтажными признаками гипертрофии левого желудочка;
■ изменением конечной части желудочкового комплекса: косонисходящей или горизонтальной депрессией ST и отрицательными, иногда гигантскими, зубцами Т;
■ патологические Q/QS обнаруживаются в 26% случаев и обусловлены наличием интрамиокардиального фиброза;
■ блокада левой ножки пучка Гиса обнаруживается в 14% случаев;
■ вольтажные признаки гипертрофии правого желудочка и обоих желудочков выявляются у 7% пациентов;
■ блокада правой ножки пучка Гиса может составлять до 2,4%.
Наличие Q/QS c изменениями конечной части желудочкового комплекса зачастую приводит к гипердиагностике ИБС и постинфарктного кардиосклероза, в то время как ГКМП остается нераспознанной. Поэтому ЭхоКГ играет ведущую роль в установлении диагноза ГКМП.
Толщина стенки ЛЖ ≥15 мм у взрослых и эквивалентная ей толщина миокарда ЛЖ у детей с поправкой на площадь поверхности тела в отсутствие дилатации его полости являются критериями постановки диагноза гипертрофической кардиомиопатии. При этом необходимо исключить возможность развития данной гипертрофии левого желудочка на фоне других системных и сердечных заболеваний (АГ, клапанные пороки, болезни накопления). Важно помнить о возможности носительства аномальных генов ГКМП без признаков гипертрофии ЛЖ. Поэтому стандартная ЭхоКГ не во всех случаях позволяет установить правильный диагноз.
Для ГКМП характерны асимметрическая гипертрофия ЛЖ и уменьшение его полости. Как правило, толщина межжелудочковой перегородки значительно больше, чем задней стенки ЛЖ (в 1,3 раза и более). Глобальная систолическая функция, как правило, сохранена с регистрацией нормальной или высокой ФВ ЛЖ.
Для ГКМП характерно наличие диастолической дисфункции ЛЖ, которая оценивается по индексированному объему ЛП (в норме до 34 мл/м2), соотношению пиков Е/А трансмитрального потока, среднему Е/е? (в норме до 8-10) и скорости трикуспидальной регургитации (ТР) (в норме до 2,8 м/с). При ГКМП степень диастолической дисфункции может варьировать от I степени (нарушения релаксации) до III степени (рестрикция).
Оценка максимального градиента внутрижелудочковой обструкции включает обязательное использование провокационных тестов (проба Вальсальвы, физическая нагрузка). Градиент давления ≥50 мм рт.ст. является основанием для решения вопроса о хирургическом лечении.
Обязательным методом обследования при ГКМП является суточное мониторирование ЭКГ с целью выявления наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма.
ЭКГ-тесты с физической нагрузкой и стресс-ЭхоКГ позволяют оценить толерантность к физической нагрузке больных ГКМП, выявить неадекватную реакцию
АД при нагрузке в виде отсутствия его прироста или снижения на 20 мм рт.ст. и более. Данный феномен рассматривается как один из потенциальных факторов риска ВСС.
МРТ сердца с гадолинием при ГКМП показана (ESC, 2014):
■ с целью подтверждения диагноза при неоптимальной ЭхоКГ-визуализации (I, B);
■ для оценки анатомии и функции сердца с определением наличия и протяженности миокардиального фиброза (IIa, B);
■ при подозрении на апикальную форму ГКМП или аневризму верхушки ЛЖ (IIa, C);
■ при подозрении на амилоидоз сердца (IIa, C);
■ перед проведением алкогольной септальной абляции или миэктомии для оценки распределения гипертрофии миокарда и миокардиального фиброза. Генетическое консультирование показано всем пациентам с ГКМП, если заболевание невозможно объяснить негенетическими причинами (I, B). Клинико-генетическое тестирование проводится всем родственникам пациента.

Дифференциальная диагностика

Саркомерный вариант ГКМП следует дифференцировать с рядом заболеваний, которые сопровождаются необъяснимой гипертрофией миокарда: болезнями накопления (гликогенозы: PRKAG 2 и Данон-тип, болезнь Андерсона-Фабри), инфильтративными заболеваниями (амилоидоз, болезнь Гоше, синдром Гутлера и др.), гипертоническим сердцем, «спортивным сердцем», митохондриопатиями, нейромышечными заболеваниями и синдромами мальформаций в педиатрической практике. Нередко лабораторные тесты позволяют заподозрить специфическую природу фенокопий ГКМП:
■ снижение СКФ и протеинурия может наблюдаться при амилоидозе, болезни Андерсона-Фабри и болезнях митохондриальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК);
■ печеночные показатели могут быть изменены при митохондриальной патологии, болезни Данона и дефектах β-окисления;
■ сывороточная креатининфосфокиназа будет повышена при метаболической патологии, такой как болезнь Данона или митохондриальная болезнь;
■ низкий уровень α-галактозидазы А в плазме/лейкоцитах выявляется при болезни Андерсона-Фабри;
■ определение легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке, иммунофиксация плазмы и мочи, электрофорез мочи позволяют выявить амилоидоз;
■ глюкоза натощак может быть повышена при некоторых болезнях митохондриальной ДНК и понижена при болезнях обмена жирных кислот и карнитина;
■ лактат плазмы увеличен у некоторых больных с митохондриальными заболеваниями.

Лечение гипертрофической кардиомиопатии

Показано ограничение физической нагрузки, однако обязательно должны выполняться адекватные состоянию физические упражнения. Запрещается профессиональное занятие спортом и участие в соревнованиях.
Основу терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным хронотропным действием.
Невазодилатирующие β-АБ (пропранолол, атенолол, бисопролол, метопролол) с подбором максимально переносимой дозы рекомендуются в качестве препаратов первой линии для уменьшения симптомов.
Верапамил с подбором максимально переносимой дозы рекомендуется при непереносимости или противопоказаниях к приему β-АБ.
Дилтиазем с подбором максимально переносимой дозы рекомендуется при непереносимости или противопоказаниях к приему β-АБ и верапамила для облегчения симптомов.
Низкие дозы петлевых или тиазидных диуретиков могут использоваться с осторожностью для уменьшения одышки при недостаточном эффекте β-АБ или верапамила.
При отеке легких и гипотензии на фоне внутрижелудочковой обструкции рекомендуются пероральные или внутривенные β-АБ.
При наличии ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (<50%) ИАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) должны рассматриваться в дополнение к β-АБ.
Антагонисты рецепторов к минералокортикоидам должны рассматриваться при II-IV ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), несмотря на лечение ИАПФ/ БРА (рис. 1.1).
 
Рис. 1.1. Алгоритм лечения хронической сердечной недостаточности при гипертрофической кардиомиопатии


При наличии пароксизмальной/постоянной формы фибрилляции предсердий антикоагулянты [варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО) 2-3, прямые пероральные антикоагулянты: дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан] назначаются всем пациентам с ГКМП без учета шкалы CHA2DS2VASc.
Восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий проводится с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ) или внутривенного введения амиодарона. Амиодарон рассматривается как основной препарат для поддержания синусового ритма. β-АБ, верапамил или дилтиазем рекомендуются для контроля ЧСС при наличии постоянной формы фибрилляции предсердий. Аблация АВ-узла с имплантацией электрокардиостимулятора (ЭКС) выполняется при неэффективном контроле ЧСС с помощью медикаментозной терапии и прогрессировании ХСН на фоне фибрилляции предсердий.
Для пациентов с плохо переносимой желудочковой тахикардией должны рассматриваться установка ИКД и лечение β-АБ и амиодароном.
Важно помнить, что препараты с вазодилатирующим эффектом, нитраты и симпатомиметики противопоказаны при ГКМП, особенно при наличии внутрижелудочковой обструкции.
Хирургические методы лечения гипертрофической кардиомиопатии включают:
■ миэктомию;
■ транскатетерную спиртовую септальную аблацию межжелудочковой перегородки;
■ двухкамерную стимуляцию с укороченной АВ-задержкой;
■ ИКД при высоком и среднем риске ВСС.


Источник: Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2021.