Родовые травмы новорожденных. Кефалогематома. Родовые травмы ЦНС. Родовая травма ОБП. Травмы конечностей.
Раздел: Статьи
/
Акушерство и гинекология
/
Акушерство
/
Родовые травмы новорожденных. Кефалогематома. Родовые травмы ЦНС. Родовая травма ОБП. Травмы конечностей.
Содержание
Введение
Кефалогематома
Кровоизлияние под апоневроз
Трещины и переломы костей черепа
Внyтричерепные родовые травмы
Родовая травма спинного мозга
Травмы конечностей
Родовая травма органов брюшной полости
Коды по МКБ-10:
Р10 Разрыв внутричерепных тканей и кровотечение вследствие родовой травмы
Р11 Другие родовые травмы центральной нервной системы
Р12 Родовая травма волосистой части головы
Р13 Родовая травма скелета
Р14 Родовая травма периферической нервной системы
Родовые травмы в структуре патологии новорожденных занимают значительное место. Термин «родовая травма» объединяет нарушения целостности (и отсюда расстройство функции) тканей и органов ребенка, возникшие во время родов. Повреждения плода, возникающие вследствие акушерских манипуляций (поворот, щипцы, хирургические вмешательства) при осложненных родах, принято называть акушерской травмой; этот вид травмы встречается значительно реже. Хроническая и острая внутриутробная гипоксия плода является предрасполагающим фактором, увеличивающим вероятность родового травматизма даже при нормально протекающих родах. Кроме этого, к факторам, предрасполагающим к развитию родовой травмы, относят: тазовое и другие аномалии предлежания плода, макросомию, переношенность, недоношенность, затяжные или быстрые роды, маловодие.
Повреждения головы плода являются частыми (2 на 1000 новорожденных) и опасными родовыми травмами, так как могут оставлять тяжелые последствия.
Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочных костей, встречается в 0,4-2,5% случаев. Флюктуирующая опухоль никогда не распространяется за пределы кости, над которой располагается. Она безболезненна, не пульсирует, имеет тенденцию к увеличению в течение первой недели после родов, затем ее размеры постепенно уменьшаются, и полная резорбция происходит к 6-8-й неделе. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко нагноение. При больших размерах кефалогематомы и при двусторонней кефалогематоме часто (в 18-20% случаев) имеется трещина костей черепа, для исключения которой следует проводить рентгенологическое исследование.
Лечение кефалогематомы: в первые часы жизни прикладывают холод к голове, витамин К внутримышечно, местно на область кефалогематомы накладывают мазь Траумель С. Пункцию производят только при очень больших или нарастающих кефалогематомах.
Кровоизлияние под апоневроз (отслойка апоневроза) проявляется тесто-ватой припухлостью, отеком с флюктуацией теменной и затылочной частей головы, иногда спускающейся в область шеи. В отличие от кефалогематомы, припухлость не ограничена пределами одной кости, а от родовой опухоли - может увеличиваться по интенсивности после рождения. Факторами риска являются: вакуум-экстрактор и другие акушерские пособия в родах. Кровоизлияние резорбцируется через 1-2 нед. Необходимо проводить рентгенологическое исследование черепа для исключения переломов. Лечение такое же, как при кефалогематоме.
Трещины и переломы костей черепа, как правило, являются следствием акушерских вмешательств (щипцы и др.) или результатом сдавления головы при аномалиях таза матери. Хирургическое вмешательство необходимо только в случаях появления неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, нарастании кровоизлияния или сдавления мозговой ткани.
Внутричерепные родовые травмы сопровождаются повреждением ткани мозга с последующим отеком и кровоизлиянием.
Клинические проявления обусловлены степенью нарушения гемоликвородинамики, локализации и объема кровоизлияния. В тяжелых случаях смерть ребенка наступает уже в первые часы жизни, тогда как при легких формах изменения могут носить обратимый характер.
Различают эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые и смешанные кровоизлияния. Наиболее часто при родовой травме кровоизлияния происходят из венозных синусов и локализуются над и под наметом мозжечка. При разрыве намета мозжечка (гематома в задней черепной ямке) происходит сдавление ствола мозга. Состояние новорожденного тяжелое: нарушено сосание и глотание, наблюдаются анизокория, грубый вертикальный или ротаторный нистагм, «плавающие» глазные яблоки, приступы тонических или клонических судорог. В тяжелых случаях нарастают расстройства дыхания, сердечной деятельности, и ребенок погибает. У новорожденных с субтенториальной субдуральной гематомой без повреждения намета мозжечка возможен благоприятный исход, но с последующим развитием гидроцефалии.
В остром периоде внутричерепной родовой травмы в клинической картине преобладают общемозговые симптомы, обусловленные нарушением мозгового кровообращения и отеком мозга. На первом этапе преобладают симптомы общего угнетения функций ЦНС: атония мышц, отсутствие активных движений и реакции на внешние раздражения, угнетение дыхательной функции и замедление сердечного ритма, прогрессирующее снижение АД, симптомы поражения центров лицевого, тройничного, подъязычного нервов.
Вторая стадия характеризуется состоянием возбуждения: двигательное беспокойство, неадекватная реакция на раздражение, расстройство сна, разгибательная гипертония, резкий тремор конечностей, судороги, нарушение терморегуляции. Если ребенок выживает, наступает период медленного восстановления функций с развитием различных клинических синдромов: вегетовисцеральных дисфункций, двигательных нарушений, мышечной гипертонии, а также судорожный и гидроцефальный синдромы.
Диагностика внутричерепной родовой травмы основывается на данных клинического обследования, исследований цереброспинальной жидкости, глазного дна, результатах нейросонографии, КТ, магнитнорезонансной томографии.
Лечение в остром периоде внутричерепной родовой травмы направлено на обеспечение полного покоя, проводится гемостатическая терапия, адекватная оксигенотерапия, инфузионная терапия с целью дегидратации и улучшения микроциркуляции, вводят противосудорожные препараты. При субарахноидальных и субдуральных кровоизлияниях показаны люмбальные пункции.
Дети, перенесшие родовую травму, длительно находятся под наблюдением невролога.
Родовая травма спинного мозга возникает при форсированном увеличении расстояния между плечиками и основанием черепа, что наблюдается при тяге за голову при фиксированных плечиках плода или тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании), а также при чрезмерной ее ротации. При этом могут возникать повреждения позвоночника (подвывихи в суставах шейных позвонков, смещение тел позвонков, переломы и т.п.), повреждения межпозвоночных дисков, кровоизлияния в спинной мозг, его оболочки и эпидуральную клетчатку, ишемия в бассейне позвоночных артерий.
Клиническая картина зависит от локализации и вида повреждения. При травме шейного отдела позвоночника наблюдаются выраженный болевой синдром, кривошея. При повреждении шейных сегментов на уровне C1-C4 наблюдается картина спинального шока: мышечная гипотония, арефлексия и дыхательные расстройства, симптом «короткой шеи», «поза лягушки», что может сочетаться с симптомами поражения ствола мозга и нарушением функции тазовых органов.
В случае травмы спинного мозга на уровне C3-C4 может развиться парез диафрагмы (синдром Кофферата), чаще правосторонний. Клинически проявляется одышкой, нерегулярным или парадоксальным дыханием, приступами цианоза, выбуханием грудной клетки на стороне пареза. При тяжелых парезах диафрагмального нерва в большинстве случаев требуется длительная ИВЛ, функция диафрагмы полностью или частично восстанавливается в течение 6-8 нед.
Верхний парез и паралич Дюшенна-Эрба развиваются при поражении спинного мозга на уровне CV-CVI или плечевого сплетения. При этом рука ребенка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье. Кисть в положении ладонного сгибания. В 5% случаев сочетается с парезом диафрагмального нерва.
Нижний дистальный паралич Дежерина-Клюмпке возникает при травме спинного мозга на уровне CVII-ТhI или среднего и нижних пучков плечевого сплетения. В этом случае отмечается грубое нарушение функции руки в дистальном отделе, которая свисает, отсутствуют движения кисти и пальцев. Движения в локтевом и плечевом суставах сохранены; чувствительность нарушена, кисть имеет форму «тюленьей лапки» (если преобладает поражение лучевого нерва) или «когтистой лапки» (при преимущественном поражении локтевого нерва).
Повреждение шейных симпатических волокон характеризуется появлением синдрома Бернара-Γорнера - птоз, миоз и энофтальм на пораженной стороне.
Родовая травма спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется нижним вялым парапарезом при сохранении нормальных движений в верхних конечностях.
Диагноз спинальной травмы устанавливают на основании тщательного изучения анамнеза, типичной клинической картины и данных рентгенографического исследования позвоночника, электромиографии и миелографии.
Лечение направлено на прекращение кровотечения, снятие болевого синдрома и нормализацию мозгового кровообращения. При подозрении на травму шейного отдела спинного мозга необходима иммобилизация с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанца. При параличе Дюшенна- Эрба с помощью гипсовой повязки создается покой для верхней конечности, слегка приподнятой в плечевом поясе, с отведенным в сторону и ротированным кнаружи плечом. В подостром периоде лечение направлено на нормализацию функций ЦНС и улучшение трофических процессов в мышечной ткани. С 8-10-го дня применяются физиотерапевтические процедуры. Все шире внедряется в выхаживание новорожденных остеопатическое лечение. В течение первых 3 мес жизни излечиваются от 50 до 90% акушерских параличей. В тяжелых случаях рекомендуется раннее хирургическое лечение.
Травмы конечностей наблюдаются чаще у новорожденных с большой массой тела и широкими плечами (например, у детей с макросомией, диабетической фетопатией), а также при затрудненном извлечении ручек (тазовое пред-лежание плода).
При переломе ключицы, как правило, отсутствует смещение отломков (перелом по типу «зеленой веточки»). При пальпации ключицы в первые часы и дни жизни определяется крепитация, к концу первой недели формируется костная мозоль. Общее состояние ребенка не нарушено, отмечается умеренное ограничение подвижности руки на стороне повреждения (щадит руку). Необходима повязка, фиксирующая руку к туловищу, щадящий уход. Прогноз хороший.
Перелом плечевой кости чаще всего локализуется в ее средней или верхней трети. Иногда он комбинируется с отслоением эпифиза - эпифизиолизом или дисторсией плечевого сустава. В этом случае может быть и кровоизлияние в сустав, и незначительное смещение костных отломков. Рука в состоянии аддукции и внутренней ротации. Необходимо проведение ренгенологического исследования и иммобилизация конечности.
Наиболее частая родовая травма нижних конечностей - перелом бедренной кости наблюдается при извлечении плода за ножку. Для этого перелома характерно смещение костных отломков в результате сильного мышечного напряжения. Необходимо проведение ренгенологического исследования и иммобилизация конечности.
Субкапсулярную гематому печени или кровоизлияние в надпочечники можно наблюдать в результате родовой травмы. Предрасполагающими факторами являются: тазовое предлежание плода, гигантизм, ГемБ новорожденного, узкий таз матери и др. При нарастающей гематоме может произойти ее разрыв. У ребенка наблюдаются геморрагический шок и коллапс. Кровоизлияния в надпочечники встречаются с частотой 1,7 на 1000 вскрытий новорожденных, в 8-10% случаев они двусторонние. Основные симптомы: бледность, вялость, отсутствие сосательного рефлекса, гематурия, анемия, нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности. При массивном кровотечении может наступить летальный исход.
Источник: Акушерство: учебник / Э. К. Айламазян [и др.]. - 10-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
24.05.2020 | 19:47:59