Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при неуточненной желтухе.

Автор: А.Ю. Корольков, заведующий отделением хирургических инфекций Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по окрашиванию покровов тела в различные оттенки желтого цвета.
Желтуха может быть самым ранним, а иногда и единственным признаком многих внутренних болезней. Целесообразно следующее разделение синдрома неуточненной желтухи: непеченочная (гемолитическая желтуха), печеночная желтуха (паренхиматозная), внепеченочная (механическая) желтуха

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
R17 Неуточненная желтуха


Непеченочная (гемолитическая желтуха)
Повышение содержания неконьюгированного билирубина в крови может быть следствием либо выраженного повышения скорости распада билирубина, что встречается при массовом гемолизе эритроцитов, либо нарушения способности печени связывать неконьюгированный билирубин с глюкуроновой кмслотой.
Клиническая триада:
1. Желтуха 
2. Спленомегалия
3. Анемия 

Печеночная желтуха (паренхиматозная)
Как правило, печеночная (паренхиматозная) желтуха развивается при острых инфекционных гепатитах, токсических и лекарственных гепатитах, первичном билиарном циррозе, первичном раке печени.

Внепеченочная (механическая) желтуха
Большинство случаев внепеченочной желтухи возникает вследствие закупорки общего желчного протока камнем, что бывает при желчнокаменной болезни. Желтуха возникает при злокачественных и доброкачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, при рубцовых стриктурах желчных протоков.

Клиническая картина при неуточненной желтухе
Жалобы:
1.Желтушность склер и кожных покровов 
2. Кожный зуд 
3. Повышение температуры тела 
4. Общая слабость 
5. Темная моча 
6. Светлый кал 
7. Металлический привкус во рту 

Анамнез:
1. Наличие желчнокаменной болезни в анамнезе 
2. Операции на гепатопанкреатодуоденальной зоне 
3. Гепатит инфекционный или вирусный в анамнезе 
4. Погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов) 

Объективные данные
1. Иктеричность склер и кожных покровов 
2. Следы расчесов на теле 
3. Боли и чувство тяжести в правом подреберье 
4. Лихорадка 
5. Венозный рисунок «голова медузы» на передней брюшной стенки 
6. Темная моча 
7. Обесцвеченный кал 
8. Гепатоспленомегалия 

Диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у синдрома желтухи являются основанием для немедленного направления больного в стационарной отделение скорой медицинской помощи (приемное отделение).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

При поступлении больного в СтОСМП выполняются диагностические мероприятия, направленные на постановку окончательного диагноза. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение 1 часа.
В СтОСМП производится врачебный осмотр и выполняются:
1. Лабораторные исследования:
• клинический анализ крови (В, 2++)
• биохимический анализ крови (уровень глюкозы крови, билирубин креатинин, мочевина) (В, 2++)
• клинический анализ мочи (D,4)
• анализ крови на гепатиты А,В,С.  (А,1++)
2.Инструментальные исследования:
• Обзорная рентгенография брюшной полости (D,4)
• ЭКГ
• УЗИ брюшной полости (D,4)
• ФГДС с осмотром БДС (С,2)+
• КТ - органов брюшной полости (А,1++)
• МРТ с билиарной программой (А,1++)

Если в СтОСМП устанавливается механическая природа желтухи, то это является основанием для немедленного осмотра больного ответственным дежурным хирургом стационара для принятия окончательного решения. В любом случае необходима госпитализация либо в специализированное хирургическое отделение, либо в отделение хирургической реанимации, в случае органной недостаточности. Пациенты с паренхиматозной желтухой, при верификации гепатита А,В,С, нуждаются в переводе в профильный стационар. Пациенты с гемолитической желтухой, подлежат госпитализации в терапевтические отделения.