Агрессия подростков. Агрессивность подростков. Параметры подростковой агрессивности, эссенциальная подростковая агрессия.

Содержание

- Социальные и клинические параметры патологической агрессивности подростков
- Эссенциальная агрессия

Социальные и клинические параметры патологической агрессивности подростков

Не все агрессивные акты обусловлены психопатологией. Упрощенный взгляд на поиск психических маркеров агрессивного поведения сейчас активно пересматривается. Причины агрессии многогранны - от сугубо психопатологических до мелких бытовых факторов и порой трудноуловимых социальных воздействий. Психопатология не приводит автоматически к формированию агрессивного поведения. Для этого, как уже отмечалось, должны возникнуть факторы внешней среды (Corner E., Gill P., 2018). Это касается даже тех симптомов, которые несут угрозу насильственных действий, например наркотизации или активного психоза. Как часто ребенок, искаженный неправильным семейным воспитанием, оказывается в психиатрическом стационаре под брендом «шизотипика» или «психопата», и на него совершенно не действуют обретшие резистентность «корректоры поведения»!

Когда же агрессивный подросток может оказаться в поле зрения психиатра? Очевидно, при совершении правонарушений, когда возникает необходимость в проведении судебно-психиатрической экспертизы. Также поводом к консультативному осмотру психиатра может послужить делинквентное поведение подростка, приведшее к постановке его на учет в подразделении по делам несовершеннолетних. Наконец, стационирование в психиатрическую больницу производится в случаях агрессивного поведения несовершеннолетнего в домашних условиях или в школе.

Таким образом, речь идет о двух группах больных с патологическим агрессивным поведением - криминальной и докриминальной агрессией. Первую группу составляют подростки, совершившие правонарушение и привлекаемые в связи с этим к уголовной ответственности. Данный вид агрессии все сильнее внедряется в повседневную жизнь. С пугающей регулярностью сообщения об агрессивных актах подростков появляются в СМИ в течение последних двух десятилетий.

Такие сообщения стали уже привычными. Из самых последних «сводок» с фронта подростковой агрессии можно привести теракты и нанесение ножевых ранений в школах. Причем во всех этих случаях мы наблюдаем следующие характерные признаки: неожиданность, когда никто ранее не замечал в преступниках психических отклонений; некоторые психологические особенности в виде замкнутости и обидчивости, которые, впрочем, не сильно обращают на себя внимание и выявляются уже ретроспективно. Все эти школьные стрелки входят в группу так называемой немотивированной агрессии. Агрессивный синдром - сложное явление, и «немотивированная» агрессия есть сумма разных факторов: от тонких депрессивных, личностных нюансов до множества средовых воздействий, факторов раннего семейного быта. И если отважиться на скрупулезный анализ, то лечить и предупреждать данное расстройство можно гораздо эффективнее.

Группу больных с докриминальной агрессией составляют случаи, при которых несовершеннолетние стационируются в психиатрическую больницу после вмешательства работников правоохранительных органов в связи с заявлениями потерпевших в полицию. К данному виду агрессивности можно отнести также и те варианты деструктивного поведения, при которых родители подростка сами обращаются к психиатру или вынуждены вызывать скорую психиатрическую помощь с целью осуществления госпитализации в неотложном порядке. В этом же ряду находятся случаи агрессии, приведшие к постановке на учет в комиссии по делам несовершеннолетних.

Нужно иметь диагностические параметры агрессии. Мы приведем нашу клиническую классификацию, основанную на многолетней практике и обоснованную рядом клинических признаков. Они выступают сами по себе, но также отражены в двух психометрических шкалах: агрессивности и аффективности (Можгинский Ю.Б., 2011).
По своей типологии агрессия бывает ситуационной, импульсивной, сверхценно-бредовой. Частота ее проявлений фиксируется от единичных актов до неоднократных, наблюдаемых в течение дня. Она может сопровождаться психотическими симптомами или таковые будут отсутствовать. Анализируется фактор идеаторной подпитки, направляющей агрессора на объект, «подсказывающей» ему мотивы агрессии и «разрешающей» применить насилие. Тяжесть деструктивного ущерба простирается от вербальной угрозы до нанесения физического вреда. Изменения личности в основном касаются эмоционально-волевой сферы. Уровень социальной дезадаптации вследствие агрессивного поведения говорит о степени тяжести данного расстройства. Глубина депрессии, механизм ее появления (эндогенный, реактивный), параметры тревоги как триггера агрессии являются важными признаками. Все указанные параметры приведены в шкалах и распределены по степени выраженности.


Шкала оценки тяжести патологической агрессии (ниже 9 баллов - легкая степень, 10-16 баллов - средняя степень, 17-29 - тяжелая степень, выше 29 баллов - крайне тяжелая степень).

Шкала оценки патологической аффективности (до 6 баллов - легкая степень; ~6-8 баллов - средняя степень; ~8-13 - тяжелая степень; 14 баллов и более - крайне тяжелая степень).

И агрессивные действия, и аффект патогенетически тесно связаны. Анализ, который необходимо проводить для диагностики, лечения и экспертизы, должен базироваться на оценке двух этих составляющих агрессивного поведения. Агрессия как таковая и сопровождающий ее аффект, будучи рассмотрены в единстве, гораздо точнее скажут об особенностях состояния, нежели просто фиксация жестокости и разрушительных актов, вербальных угроз и т.д. И здесь сопоставление данных психометрических шкал агрессивности и аффективности окажет необходимую помощь.

Клинический анализ феномена агрессии проводится по трем основным формам - ситуационной, импульсивной и сверхценно-бредовой. Покажем, как взаимодействуют структурно-динамические параметры и показатели психометрических шкал при анализе агрессии.

Ситуационная агрессия возникает в конфликтной обстановке: в ответ на замечания, обидные высказывания, допущенные в адрес ребенка. Величина раздражителя и спровоцированной им агрессии могут не соответствовать друг другу. Жестокость способны вызвать малейшие проявления «ущемления личности»: требования социального плана, указания на необходимость учебы и т.д. В механизме возникновения ситуационной агрессии доминирует личностный уровень психопатологических реакций. Следует подчеркнуть важное обстоятельство: малейшее бытовое провоцирование может разрастись до жестоких действий неимоверных размеров. Это возможно в случаях сенсибилизации к агрессии, что бывает при органике, психопатии и эндогенном процессе. Мы обозначили такой вариант термином «трансформированная агрессия» (Можгинский Ю.Б., 1999). В подобных случаях критически важно учитывать скрытый психологический аспект. Неправильно заглушать такую агрессию применением нейролептиков и не искать провоцирующий фактор. В этом варианте агрессии должна быть найдена изначальная причина. Раннее вмешательство психотерапевта, еще до окончательной фармакологической «шлифовки» состояния, имеет клиническое основание. Не надо ждать, пока состояние улучшится от лекарств, и пропускать важное время для психотерапии.

Показатели психометрической шкалы агрессии при ситуационном варианте находятся в зоне легкой и средней степени. При трансформированной агрессии они могут переходить в зону тяжелой степени.

Импульсивная агрессия представляет непосредственную опасность в виде физических деструктивных действий с компонентом внезапности, выраженным моторным разрядом; нередки стереотипность действий, садистический элемент (истязания, издевательства). В случае появления садизма в момент кульминации могут иметь место изменения сознания, экстатический эффект - такие расстройства сопровождают особо тяжелые криминальные агрессивные действия. По шкале агрессии данные доходят до тяжелой степени, по шкале аффективности - средняя степень и выше.

Импульсивность агрессии далеко не всегда является поводом к неотложной госпитализации. Так, подросток с импульсивной агрессией был стационирован по скорой помощи. Ее вызвала домой мама подростка, спасаясь от его побоев. Спору нет, это неприятная ситуация, но всегда ли она свидетельствует о болезненно-психотическом уровне патологии? Не является ли она следствием дурного воспитания и других привходящих факторов в динамике становления психопатии? А этот вопрос впоследствии стал ключевым: в одном и том же учреждении подростку за месяц меняли диагноз четыре раза. Мама всячески стремилась задержать его в психиатрической больнице. И это бы ничего, изоляция важна, но существует статья 127 УК РФ о насильственном и незаконном удержании ребенка. А к этому самому подростку применили насильственную меру лечения в стационаре. Можно, скорее, предположить здесь трансформированную агрессию. Да, в какой-то момент ее можно приравнять к психозу, но психопатологически это совершенно иное явление. Основывать на нем принудительное лечение и установление диагноза психоза нельзя. Отсюда и все ошибки в тактике, которые впоследствии пришлось объяснять в юридическом контексте. На окончательной комиссии он представился не более чем психопатом, ему незачем было устанавливать диагноз психоза и уж тем более применять к нему меру принудительного стационирования.

Сверхценно-бредовая агрессия формируется как результат динамики и утяжеления идей мести и ненависти, которые по механизму возникновения могут иметь сверхценный либо бредовой характер. Известно, что сверхценные и бредовые идеи порой трудно разграничить между собой. Можно обнаружить ту или иную первоначальную психогенную реакцию, послужившую толчком к развитию идей мести, однако в последующем эти идеи приобретают все черты бреда.

В эту же группу входят случаи, когда агрессия возникает у больных с параноидным синдромом в рамках шизофрении: деструктивные поступки совершаются под прямым воздействием «голосов», в состоянии охваченности бредовой идеей и при наличии синдрома психического автоматизма.

Есть социально значимые феномены «религиозно-политической» агрессии. Это обширная область по изучению терроризма и участию в нем психопатологии. Пока ясно только, что в указанных феноменах, содержащих абстрактные мотивы (радикальные группы различной окраски), присутствует депрессия. Мы писали об этом еще в 1999 г. Сейчас на это указывают, например, J. Victoroff, S. Quota, J.R. Adelman и соавт. (2010), K. Bhul, B. Everitt (2014).

Анализ динамики психопатологии приводит порой к удивительным «открытиям». Мальчик, который стойко намеревался убить свою мать, вспоминал, как она заставляла его учить уроки. Было это несколько лет назад, но только теперь обида кристаллизовалась в стойкую гомицидную идею. Данные шкалы агрессии приближались к крайне тяжелым показателям (27 баллов). И по шкале аффективности они были такого же уровня (13 баллов). Синхронность показателей обеих шкал, их тяжелая степень позволяют подтвердить диагноз параноидного синдрома и обоснованность госпитализации. Поэтому при анализе степени патологии важно учитывать ассоциированность агрессии и аффекта. Такой анализ психометрических данных позволяет избежать ошибок, например при стационировании в приемном покое.

Названные виды агрессии имеют переходные формы, когда констатируется какой-либо основной тип, но также имеются отдельные черты другого типа агрессии, происходит их взаимное «перекрывание».

Эссенциальная агрессия

Есть случаи, когда агрессия возникает вообще без всяких видимых симптомов психопатологии. Таков, в частности, «казус Париса», мальчика 14 лет, о котором сообщил сайт Би-би-си 19.10.2018 г. Подросток неожиданно для всех нанес множество ножевых ранений своей маленькой сестре. Бабушка Париса убила когда-то своего мужа, мать Париса принимала наркотики. А сам мальчик совершенно нормальный. Только однажды он в момент конфликта со сверстником вдруг затрясся, сжал кулаки и несколько минут не мог успокоиться.

«У меня нет ящика с раскаянием», - впоследствии вспомнит убийца. И, что следует отметить, это высказывание изолированно, его эмоции с виду обычные, не имеют того изъяна, который формируется, скажем, при шизофрении. Эссенциальная агрессия возникает как бы ниоткуда. Так, семилетний первоклассник выстрелил из ружья в голову своему соученику. Они до этого мирно играли дома, потом приятель перед уходом стал шутить, что вызвало «раздражение» школьника, и он произвел смертельный выстрел.

Этот случай приводят медиа. И подобных резонансных примеров масса. Что значит чистая агрессия? Данный феномен регулярно наблюдается у детей, поэтому так важно проанализировать его отдельно.

Как мы определяем вообще именно патологическую агрессию, при которой требуется вмешательство специалиста? Ее можно сформулировать как действия, приносящие разрушение вовне, сопровождающиеся патологическими симптомами. Такая агрессия видна в большинстве случаев данного феномена. В ней присутствуют депрессия, импульсивность, сужение сознания, двигательная буря, сверхценные идеи. Даже при «немотивированной» агрессии можно выявить стертые симптомы. Что же касается «чистой» агрессии, то в ней-то как раз дополнительных симптомов нет. Возможно, имеются другие феномены, скрытые, неопознанные, помимо привычных для нас дефиниций психической патологии.

Мы выделяем такое поведение детей в отдельный тип - эссенциальную агрессию. Она соответствует предположению S. Donovan (1998) о существовании «агрессивного заболевания». Подобно тому, как человек может заболеть депрессией, так и ребенок «заболевает» агрессией. Только в случае эссенциальной агрессии все другие, сопутствующие симптомы не видны. Например, ситуационное провоцирование. Описанный нами ранее ситуативный вариант агрессии имеет четкую связь с провокацией, которая выступает ясно и выпукло. Обида, конфликт вызывают ответную внешнюю агрессию. При эссенциальной агрессии провокацию надо искать «днем с огнем». Чаще всего имеется не конкретная обида, а какое-то «разлитое» недовольство. Казалось бы, и нагрузки в школе умеренные, и подход щадящий. Но что тут важно? Когда родители описывают контекст, вдруг всплывают «невидимые» факты. Они относятся, скорее, к качественным феноменам, нежели к количественным. Так, частный преподаватель очень мило вел себя с ребенком, но когда тот стал немного протестовать, дал реакцию обиды - вместо поиска педагогических уловок сказал: «Ну, тогда я ухожу». После этого мальчик выдал сильную агрессивную реакцию. То есть явной провокации не было, сильных нагрузок тоже, а сработал всего лишь намек на нажим со стороны педагога.

В школе, причем элитной, выбранной родителями после нескольких лет мытарств по другим школам, произошел похожий случай. Учитель заставлял детей рисовать геометрические фигуры. Этот же мальчик заупрямился, преподаватель оскорбился, заставил его делать так, как сказал он. После этого мальчик вышиб ногой дверь.

Другой критерий агрессии как болезни - постоянство. В случае эссенциальной агрессии проявления явно дифференцированы. Тот же мальчик после ухода «мягкого» преподавателя сам собрал учебники, тетрадки и выполнил все задания. Освободившись от агрессии в себе, защитив себя от «посягательств» на свободу, он сделал все как надо. Видимое отсутствие «сопровождающих» гетероагрессию симптомов заставляет искать патологию там, где ее нет. В институте коррекционной педагогики у него нашли какие-то малозаметные отклонения, которые ни о чем определенном не говорят. И резюме было - мы вам помочь не можем.

Вот так и происходит эта безмотивная и бессимптомная агрессия. Ни ситуативность, ни импульсивность, ни видимый аффект, ни идеаторная направленность не присутствуют в этих, на первый взгляд, странных актах. Возможно, они просто не успевают развиться до нанесения «удара»? Или здесь имеют место особенности детской психопатологии в виде ее незавершенности? Также можно подумать о рассогласованности видимых действий и их скрытой эмоционально-волевой основы, что тоже, вероятно, свойственно возрасту. Во всяком случае, тут невозможно выделить какую-то форму синдромальной или нозологической патологии в рамках, к примеру, расстройства личности, аутизма или шизофрении.

Так или иначе, эссенциальная агрессия выступает как единственный симптом в чистом виде. Ребенок «заражается» агрессией. Данное обстоятельство ставит в тупик не только педагогов и родителей, но и врачей. Конечно, это касается и вопросов терапии. В подобных случаях окольными путями, как правило, не в психиатрических стационарах, назначают карбамазепин, левомепромазин, сертралин и другие седативные средства и антидепрессанты. Но в том-то и дело, что это «чисто агрессивное заболевание», а не расстройство поведения или депрессия, поэтому названные препараты не помогают.

Одного умного, психологически одаренного папу вызвали в школу, после того как его сын написал на доске: «Учитель - дурак». Этот папа сказал учителю: «Вы действительно дурак, если по данному поводу вызываете меня в школу». Вот, пожалуй, пример правильной реакции на эссенциальную агрессию.