Суицидальное поведение подростков. Проблема, модели суицидального поведения подростков.

Содержание

- Введение
- Подростковые суициды как глобальная проблема
- Ведущие модели суицидального поведения в молодом возрасте
- Модели суицидального поведения подростков и современность
- Молодые пациенты с суицидальными самоотравлениями в ургентном стационаре
- Заключение

Введение

Суицидальное поведение в девиантологии рассматривается как частный случай аутодеструктивного поведения, куда включают различные формы прямого и непрямого саморазрушения (рискованное поведение, различные виды аддиктивного поведения с тяжелыми последствиями для физического и психического здоровья, фанатизм, виктимность и т.д.). Девиантология — комплексная междисциплинарная область знаний, использующая как объективные (медицинские, социологические, психологические), так и философские и этические концепции. Ключевым понятием в девиантологии является понятие нормы и социальной приемлемости поведения, что неминуемо пре¬дусматривает моральные и этические оценки. Как только оценки такого рода исчезают (а такие попытки постоянно происходят, когда пытаются те или иные девиации обсуждать «непредвзято» или в контексте «свободы личности»), то становится возможным оправдать любую девиацию.

К счастью, относительно суицидов среди подростков и молодых людей, учитывая трагизм ситуации, такой подход неприемлем и серьезного распространения не находит. Однако следует признать, что суицидология выходит за пределы девиантологии и является самостоятельной дисциплиной, имеющей свои медицинские, психологические и социальные аспекты. Суицид отличается целым рядом особенностей, в этом событии слишком много страданий, психической боли и других проблем личности. Поэтому наряду с общественным осуждением и неприятием основными религиями (что является важным условием так называемого внутреннего антисуицидального барьера, а значит, и предупреждения) суицидальное поведение одновременно требует достаточного уровня эмпатии со стороны окружения. Это особенно ярко проявляется при столкновении с суицидальной попыткой подростка или молодого человека (в современном мире инфантилизм растет, и раздаются голоса, предлагающие «удлинить» период юношества до 24 лет, иногда называя это «периодом продолженного взросления»).

В случае попытки, то есть «нефатального» суицида, во врачебной среде стараются дифференцировать так называемые «истинные» и «демонстративно-шантажные» попытки среди молодых людей. Критериями часто выступают степень тяжести самоповреждения (более объективный критерий) или оценки, опирающиеся на понимание мотивов и осознанности суицидальных действий (субъективный критерий). 
Врачи-реаниматологи и медперсонал отделений, куда в основном поступают подростки и молодые люди в состоянии интоксикации (около 80% попыток в этом возрасте — это самоотравления), а также психиатры — консультанты этих отделений в этом смысле оказываются «на передовой». Им приходится в беседе с пациентом выяснять обстоятельства и мотивы самоповреждений, квалифицируя эти действия как суицид или как несчастный случай. В то же время, номенклатура, дефиниции и критерии различных видов суицидального поведения сложны и запутаны, многие понятия взаимно перекрываются (например, парасуицид и суицидальная попытка, аутоагрессивное и суицидальное поведение, и т.д.), и в самой суицидологии по этому поводу идут дискуссии. Это создает дополнительные трудности в практической деятельности врача. В этом контексте, как нам представляется, больше пользы могут принести теоретические модели суицида — схемы, объясняющие это явление, построенные на основе биологических, психологических и социальных факторов риска суицида. Схемы всегда остаются неполными и не могут охватить всю сложность этого человеческого явления, но, тем не менее, дают определенные ориентиры. Это послужило основанием для написания настоящей статьи, которая стала результатом обсуждения этих вопросов в аудитории анестезиологов-реаниматологов токсикологического направления и возникшего затем сотрудничества.

Подростковые суициды как глобальная проблема

Во многих странах мира среди самой молодой части населения в последние десятилетия наблюдается рост суицидов. Данная тенденция, естественно, вызывает тревогу и озабоченность в обществе — как объяснить снижение индексов среди взрослых и одновременно повышение (или отсутствие снижения) среди подростков? Еще одна особенность — в молодом возрасте на 1 смертельный случай суицида приходится около 100 случаев суицидальных попыток различной степени тяжести. Суицидальные попытки на популяционном уровне учитывать намного сложнее, это требует скоординированных действий всей системы здравоохранения, правоохранителей и социальных служб, поэтому соотношение завершенных суицидов и попыток — это всегда оценочное суждение. В то же время именно с молодыми людьми, совершившими попытки, приходится сталкиваться врачам.

В общественном сознании и в медицинской традиции подростковый и молодой возраст всегда рассматривался как наиболее благополучный и счастливый период развития человека, полный надежд и жизненных планов, связанный с высокой адаптивностью, здоровьем и эффективным развитием. Однако за последние 40–50 лет эта точка зрения постепенно уходит в прошлое, и этот период жизни все чаще рассматривают как наполненный повышенными рисками для здоровья, характеризующийся нестабильностью психических состояний, и только впоследствии сменяющийся более стабильным периодом взросления. Журнал Nature в редакционной статье в 2018 г. призвал к более глубокому изучению подросткового периода жизни с самых разных позиций — биологических, медицинских, психологических и поведенческих, в основном с той точки зрения, что этот период жизни во многом предопределяет, как сложатся последующие периоды — взросление, зрелость и даже старение. Соответственно, необходим взвешенный и очень внимательный подход к суицидальному поведению и психическому здоровью подростков и молодежи.

Подросток и молодой человек в настоящее время испытывает высокий уровень субъективно ощущаемого стресса, что обусловлено комплексом факторов, среди которых конфликты, одиночество, нарастающий разрыв между родителями и детьми, засилье потребительства, пропаганда гедонизма и индивидуализма. В значительной степени это связано с различными социально-экономическими процессами, к негативным сторонам которых общество, система образования и другие структуры еще не сумели выработать иммунитета. Проблема суицида среди подростков активно обсуждается в оте¬чественной литературе с самых разных позиций — медицинских (психиатрических), социальных и психологических. М.В. Морев и Ю.Е. Шматова, в частности, обсуждают суицидальное поведение в детско-подростковой среде с позиций качества человеческого потенциала и обращают внимание на то, что оно несет в себе три угрозы: социально-психологическую, демографическую и экономическую. Б.С. Положий анализирует распространенность подростковых суицидов на региональном уровне и подчеркивает, что индексы суицидов среди подростков в целом ранжируются в таком же порядке, что и «взрослые» суициды, что говорит о культурной обус-ловленности суицидального поведения. З.А. Хуснутдинова обсуждает факторы риска подросткового суицида, половозрастные различия и роль аддикций. Количество публикаций по данной тематике в России исчисляется тысячами, в то же время в патогенезе подростковой суицидальности, на наш взгляд, недостаточное внимание уделяется роли биологических факторов. В то же время, биологические факторы, генетические и нейробиологические механизмы, понятные во врачебной среде, весьма логично объясняют подростковый суицид. К тому же, в молодом возрасте их роль, скорее всего, значительнее, чем в более поздние периоды, когда растет значение «усталости от жизни», осознания своих ограниченных перспектив и волевых решений.

Стресс-уязвимость — базовый биологический конструкт суицида.
В последнее время в литературе обсуждаются несколько моделей, направленных на осмысление феномена подросткового суицида, которые так или иначе включают в себя биологический (в том числе генетический) компонент. Все они основаны на биопсихосоциальной парадигме. Для понимания суицида в раннем периоде жизни наиболее продуктивны модели стресс-уязвимости, обсуждающие взаимодействие биологических (генетических), психологических, поведенческих и стрессовых (социальных) факторов, как полагают, при участии эпигенетических механизмов. Согласно модели стресс-диатеза Дж. Манна, самоубийство наиболее вероятно тогда, когда имеет место конституционная предрасположенность, повышенная чувствительность к стрессу, проявляющаяся в более высокой вероятности возникновения его повреждающего, разрушающего психическое здоровье действия. Сама концепция строится на простой идее о том, что многие люди испытывают влияние различных социальных стрессоров, но очень незначительная их часть совершает суицидальные действия. Дж. Манн также последовательно отстаивает точку зрения о том, что суицидальное поведение является самостоятельным видом поведения со своими биологическими механизмами. Эта точка зрения базируется главным образом на том факте, что самоубийства происходят при самых различных психических расстройствах, а не только, к примеру, при депрессии, когда суицидальные тенденции и действия являются характерным симптомом.

Вторая модель, признающая стресс уязвимость как ведущий фактор суицидальности, — это модель Д. Вассерман. Отличительная черта этой модели в том, что в ее основе лежат представления о «суицидальном процессе», в ходе которого суицидальные мысли, коммуникации, попытки и завершенный суицид составляют некий континуум. Суицидальный процесс включает в себя разнообразные события и явления, как видимые, так и скрытые от внешнего наблюдателя, начиная от смутного желания умереть или более определенных суицидальных мыслей и планов до суицидальных коммуникаций, попыток и завершенного самоубийства. Все эти события происходят в контексте двух важнейших факторов — факторов риска и протективных факторов, баланс между которыми имеет решающее значение для вероятности того или иного суицидального проявления. Стресс-уязвимость в данной модели противопоставляется стресс-устойчивости, ведущими компонентами которой также являются биологические механизмы, в наиболее общем виде представленные как генетические предиспозиции и качества, приобретенные в результате прохождения ранних периодов развития, но с положительным знаком.
Стресс-уязвимость — это та биологическая основа, на которой базируются многие модели для понимания суицида в молодом возрасте. Она может найти свое выражение в виде различных психологических, психиатрических, поведенческих и когнитивных проявлений. Стресс-уязвимость — относительно новый концепт, возникший под влиянием генетических исследований суицидального поведения во второй половине и в конце прошлого века. Многие выдающиеся модели суицида, например, концепция «инстинкта смерти» З. Фрейда, модель «психической боли» Э. Шнейдмана, модель социально-психологической дезадаптации личности в условиях конфликта А.Г. Амбрумовой, модель «саморазрушающего поведения» Фарбероу развивались без учета этого концепта. Они очень широко представлены в различных руководствах по суицидологии и хорошо известны. Мы остановимся на самых современных моделях, появившихся в последние десятилетия.

Ведущие модели суицидального поведения в молодом возрасте

Так, Дж. Бридж, Т. Гольдштейн и Д. Брент рассматривают подростковый и молодежный суицид как следствие совокупности социокультурных, психиатрических, психологических, семейных и биологических факторов. Суицидальное поведение имеет шансы проявиться при наличии двух основных неблагоприятных факторов: высокой выраженности аффективных расстройств и склонности к импульсивной агрессии (оба фактора имеют генетическую основу и испытывают сильное влияние генов). В формировании суицидального поведения имеет значение вся семейная история и траектория развития личности. До наступления пубертата наиболее важны семейные факторы, например, наличие аффективных расстройств у одного или обоих родителей. Постоянное пребывание ребенка в таких условиях приводит к «выученному нейротизму» и повышенной тревожности, что часто сопровождается ощущением беспомощности. Если родители регулярно демонстрируют импульсивную агрессию и раздражительность в качестве ответной реакции на фрустрирующее событие, дети также осваивают этот паттерн поведения. Суицидальные попытки у родителей являются наиболее сильным предиктором суицидальности у детей. Ребенок, а затем подросток и молодой взрослый из такой семьи, чаще указывает на появление суицидальных мыслей в раннем возрасте. Следует отметить, что в данном случае может иметь место пассивная ковариация генов и среды, когда общие гены и среда дополняют друг друга.

В период взросления вступают в действие другие механизмы. Суицидальные мысли (характерные для юношеского периода с его исканиями смысла жизни и себя) перерастают в суицидальную попытку или суицид под воздействием стрессоров (межличностный конфликт, потеря значимых отношений, потеря близкого человека, социальный конфликт, проблемы с законом, проблемы в школе или университете, и т.д.) и облегчающих факторов, куда можно отнести алкоголь, психоактивные вещества, доступность информации о самоубийстве и наличие средств самоубийства. В качестве защитных факторов авторы выделяют устойчивые семейные связи, наличие позитивных социальных отношений, благоприятную академическую ситуацию, наличие увлечений, религиозные и культурные убеждения.

Интерперсонально-психологическая теория (Т. Джойнер) трактует суицид как следствие сочетания трех факторов: 1) потери принадлежности, брошенности, одиночества; 2) восприятия себя как бремени для семьи, общества, близких друзей и 3) приобретенной сниженной чувствительности к боли. Брошенность (потеря ощущения принадлежности) и одиночество являются наиболее сильными предикторами суицидальных намерений, попыток и завершенного суицида. Восприятие себя как бремени для семьи — второй ключевой фактор СП. Некоторые родительские послания (прямые или косвенные), интерпретируются подростком как то, что он не нужен семье, и всем было бы лучше, если бы его не было. В восприятие себя как бремени входят убеждение в своей ущербности и мысли собственного неприятия и самоуничижения, вплоть до ненависти к себе.

Томас Джойнер обратил внимание на то, что психологических составляющих, являющихся основой желания смерти (или, как некоторые авторы подчеркивают, нежелания жизни, поскольку смерть как категория в молодом возрасте не вполне сформирована в сознании), недостаточно для совершения суицида, то есть необходимы факторы, которые обеспечат возможность его совершения. Отвечая на вопрос «почему люди убивают себя», он приходит к довольно простому выводу — «потому что они хотят и могут это сделать». Помимо доступности средств суицида, в его теории фактором возможности может стать приобретенная сниженная чувствительность к боли. Чтобы покончить с собой, человек должен потерять некоторую долю страха, связанного с болью и смертью. В раннем возрасте этот страх может быть ослаблен в силу психологических особенностей возраста, а под влиянием среды может развиться повышенная толерантность к физической боли. В современном мире, применительно к подросткам и молодым людям, это может быть опыт неоднократного перенесения сильной боли (самоповреждения, рискованное поведение — характеристики с сильным влиянием генов), а также привыкание к сценам насилия и жестокости (СМИ, телевидение, видеофильмы, интернет, компьютерные игры, связанные с убийством и насилием, и т.д.). Одним из дополнительных факторов, усиливающих ощущение одиночества, может стать виртуализация общения, связанная с тем, что молодые люди более других возрастных групп вовлечены в социальные сети. Это своеобразное «одиночество среди сотен друзей» является современным веянием, при том, что любые конфликты в этом виртуальном мире наносят вполне реальный ущерб.

Одна из теорий (Девид Лестер) в попытке объяснить суицид у подростков и молодежи широко использует такое понятие, как «субкультура». Потребность в переходе в определенном возрасте от тесных отношений с родителями и семьей к новым отношениям со сверстниками реализуется через формирование групп по интересам. При этом подростки объединяются по принципу общих целей и в силу близких психологических характеристик. Такие группы часто сводят вместе депрессивных, агрессивных, тревожных людей, лиц с акцентуациями или с признаками аффективных расстройств. В этом свою роль может сыграть то, что все они имеют схожие, в том числе генетически обус¬ловленные характеристики. Постепенно эти психологические характеристики могут, в результате взаимного подкрепления, усиливаться (позитивная ковариация и взаимодействие генов и среды).

Разрастание группы до формата субкультуры происходит при условии формирования групповых ценностей, которые становятся для подростка личными ценностями и через некоторое время воспринимаются уже как собственные желания. Теория Лестера частично объясняет возникновение таких современных течений, как суицидальные игры в социальных сетях. Виртуализация суицида, принадлежность к «особой» группе, постепенное усугубление негативного эмоционального состояния у неустойчивого подростка, навязывание ему некоей системы ценностей в виде свода правил, о которых нельзя рассказывать взрослым, обстановка таинственности, постепенное повышение сложности заданий, воздействие страхом, манипулятивные техники и при этом нарушения сна (что сопровождается снижением волевых возможностей и ослаблением критики), может действительно довести подростка до суицида. Для более старшей возрастной группы субкультура часто связана с принадлежностью к фанатским группам, увлеченным определенным течением в музыке, спорте, или политике. Стоит кому-то из лидеров такого движения совершить самоубийство (что нередко бывает, учитывая то, что такие движения привлекают акцентуантов или лиц с психологическими проблемами, аддиктов и т.д.), среди молодых последователей могут произойти подражательные самоубийства. Так, в частности, было с ситуацией вокруг самоубийства фронтмена группы Нирвана Курта Кобейна в 1994 г.

Несколько особняком стоят модели преимущественно когнитивного направления. Модель суицидального поведения подростков и молодых людей Аарона Бека основывается на когнитивной теории, разработанной им в 1960–1980-х гг. для взрослых. Центральным конструктом этой теории является безнадежность как пессимистический взгляд на будущее. В этом смысле концепция Бека, на первый взгляд, менее всего обсуждает биологические факторы. Подростковый или молодежный суицид в рамках этой теории рассматривается как следствие сочетания четырех факторов. Первый фактор — «Окружение» (стрессовые жизненные события, исключительно требовательная семья с высоким уровнем перфекционизма); второй — «Негативная мысленная триада»: негативное отношение к себе, к своему будущему, к миру; третий — «Когнитивная ригидность»: неспособность видеть альтернативные пути решения проблемы, оценивать плюсы и минусы различных вариантов; четвертый — «Ошибки мышления»: определенный тип обработки информации и интерпретации повседневных событий, восприятие некоторых событий как жизненной катастрофы, черно-белое и туннельное мышление. Эти факторы могут быть присущи любому возрасту, но в молодости могут проявляться особенно ярко.

Согласно данной модели, при действии внешних факторов, связанных с процессами развития и социализации, у молодого человека постепенно формируется определенный ригидный тип мышления. Такому мышлению свойственен негативный взгляд на себя, окружающих и свое будущее. Поддержанию этих установок способствуют «ошибки мышления», которые не позволяют преодолевать свои негативные оценки (себя, ситуации, своих перспектив). Попадая в стрессовые ситуации, такой подросток не в состоянии найти продуктивный выход из них, и в результате оказывается под воздействием стойких и сильных негативных эмоций. Эмоции страха перед наказанием запускают определенные поведенческие паттерны, например, избегание контакта со взрослыми. Молодой человек легко попадает в порочный цикл «мысли–эмоции–поведение», усугубляет свое состояние, пока не возникнет ощущение безнадежности, отсутствия выхода из сложившейся жизненной ситуации. На этой стадии вполне возможна фиксация на мысли, что суицид — единственное решение проблемы («туннельное видение», охваченность идеей, что «выхода нет»). Такому мышлению способствует определенный культурный стиль, порой присущий молодежи, когда негативизм, депрессивность, ирония и разрыв с традициями создают дополнительные сложности в выстраивании будущего.

Данная модель по-иному воспринимается с учетом новейших данных, касающихся возможных механизмов когнитивных нарушений. Многие наблюдаемые нейропсихиатрические и нейробиологические особенности суицидальных подростков и молодых людей могут быть, в том числе, обусловлены различными дисбалансами в процессе развития и становления мозговых структур (прежде всего префронтальной коры, гиппокампа и миндалины), возникающими под влиянием стресса ранних периодов жизни. Это сопровождается нейрокогнитивными отклонениями, ошибками мышления, личностными деформациями, особенностями реагирования на стрессовые ситуации и другими характеристиками, которые повышают риск психопатологий и суицидального поведения.

Анализ перечисленных моделей подтверждает мнение двух авторитетных современных суицидологов (Рори О’Коннор и Мэттью Нок) о том, что все самые современные модели суицида основываются на концепции стресс-уязвимости и при этом уделяют повышенное внимание когнитивным процессам.

Модели суицидального поведения подростков и современность

Подросток в современном мире испытывает намного бόльшую нагрузку — психологическую, академическую, информационную и, в определенном смысле, экзистенциальную, связанную с формулированием жизненных целей и смыслов. Все это может иметь определенные последствия в самых разных сферах, каждая из которых является вместилищем факторов риска. При анализе характеристик молодых людей за последние 70 лет замечено изменение выраженности некоторых личностных черт у новых поколений — нарастание психопатологических шкал по MMPI (депрессии, тревожности, нейротизма). Рост нейротизма и психопатологий усиливает личностные предпосылки к суициду. Ряд исследований свидетельствует о том, что среди молодых людей увеличивается распространенность нарушений психического здоровья в более тяжелых, субклинических и клинических проявлениях. Это формирует целый набор потенциальных рисков с психиатрической точки зрения. Погруженность в виртуальный мир сопровождается нарастанием гиподинамии, а это чревато ростом соматической патологии, которая также относится к числу факторов риска суицидального поведения. Это сочетается с проблемами семьи, испытывающей кризис, что еще больше провоцирует одиночество. В итоге снижается вероятность социальной поддержки в сложных жизненных ситуациях. Все это происходит на фоне постоянного информационного давления, подталкивающего к сверхпотреблению и доминантному статусу, что усиливает тревогу и депрессию и также повышает фрустрированность тех, кто не достигает желаемого успеха и охвачен нереалистическими ожиданиями от будущего.

Современная культурно-экономическая модель, к сожалению, поощряет эгоизм и эксплуатирует патологические влечения и поведенческие девиации, расширительно трактует права индивидуума и девиантных меньшинств, вытесняя существовавшие веками традиционные запреты на некоторые формы поведения и патологические влечения. Сюда относятся право на употребление психоактивных препаратов, любые патологические влечения и зависимости, сексуальные девиации, право на модификацию своего тела (следует обратить внимание на повальное и порой безудержное увлечение татуировками, пирсингом и другими обезображивающими практиками) и, в конечном итоге, на самоубийство как таковое. Свою роль играет продвижение идей ассистированного самоубийства, оно как бы намекает на «право умереть вместо обязанности жить». То, что может найти моральное оправдание в секуляризованном обществе для пожилого и смертельно больного человека, оказывает влияние на ценностную сферу молодого человека, внушая ему, что суицид может быть признан социально приемлемым выбором. Религия, роль которой в обществе постмодерна слабеет, все меньше препятствует этому. Все эти тенденции тесно связаны между собой, переплетаются на уровне общественного сознания. В конечном итоге они находят свое оформление в искусстве, в модных течениях, в смысловом выражении — как часть молодежного дискурса («буду умирать молодым», «жить быстро, умереть молодым» и т.д.).

Все эти смысловые, связанные с сознанием, мышлением и самоощущением тенденции по-новому воспринимаются в свете достижений нейронаук. В последнее время за счет все более широкого внедрения нейровизуализации в деталях охарактеризован процесс развития человеческого мозга от момента органогенеза до старости. Ведущим сегодня является понимание роли высокой пластичности мозга, в том числе его постоянных изменений в течение всей жизни и в процессе приобретения опыта. Одновременно получила дальнейшее развитие концепция стресса, изучена динамика нейрогуморальных реакций, характер нейроадаптации и повреждения мозговых структур при стрессе, оценена интегрирующая роль нейроэндокринных механизмов и психологических процессов. Современные данные увязывают стресс с его биологическими механизмами прежде всего с социальными процессами и явлениями, в частности, с социальной и имущественной стратификацией общества. Третьей важной составляющей, на наш взгляд, является новое понимание роли эпигенетических трансформаций в клетках и тканях организма при реагировании на стрессовые воздействия, признание важнейшей роли ранних этапов развития и значения программирующих и потенциально наследуемых эффектов, возникающих при восприятии стрессовых сигналов, в том числе социального характера.

На основании интеграции этих представлений, с учетом роли стресс-уязвимости как программируемой характеристики и выраженности психосоциального стресса в современном обществе разработана модель, объясняющая относительно быстрые (за десятилетия) изменения, проявляющиеся в росте наиболее массовых психических расстройств, психопатологий и суицидов среди молодежи. Центральное место в этой модели занимают эпигенетические стресс-индуцированные трансформации, а эпигеному придается роль интерфейса между относительно стабильным геномом и исключительно динамичной и высокострессовой социальной средой. Постоянно нарастающий уровень психо-социального стресса, в сочетании с рядом социально-психологических процессов (рост одиночества, снижение социальной поддержки, кризис семьи, следование пропагандируемым моделям социального поведения, консьюмеризм и многое другое, с чем сталкивается современный подросток или молодой человек), создает предпосылки для закрепления негативных моделей стресс-реагирования, что в свою очередь становится основой для нарушений психического здоровья и поведенческих девиаций, включая суицидальное поведение.

Молодые пациенты с суицидальными самоотравлениями в ургентном стационаре

В условиях многопрофильного ургентного стационара пациенты с различными интоксикациями госпитализируются в отделения токсикологического профиля. Отравления с суицидальной целью среди них составляют 4,45%, то есть относительно небольшую долю. Из числа суицидальных пациентов молодые люди в возрасте 18–25 лет составляют 18,8%, лица следующей возрастной группы (26–33 лет) — 14,8%. Таким образом, молодые люди в целом составляют около трети всех пациентов, поступивших по поводу суицидальной попытки. Среди них женщины составляют 69,6%, мужчины — 30,4%. Вопрос о верификации суицидальных намерений решается на основе клинического обследования и беседы с пациентом и родственниками, а также анализа медицинской документации, в частности, сопроводительных талонов скорой помощи, доставившей пациента. Сложным является дифференциация суицидальных попыток от несчастных случаев или умышленного самоповреждения, самолечения, ошибочного приема, употребления с целью опьянения и пр. В тех случаях, даже когда нет прямых указаний на самоубийство, если на догоспитальном этапе (при контакте с бригадой скорой помощи), на этапе приемного отделения или непосредственно у лечащих врачей возникает подозрение, что отравление или повреждение носило характер суицидальных действий, пациент в обязательном порядке осматривается психиатром. Как уже указывалось выше, далеко не всегда суицидент прямо указывает на то, что собирался лишить себя жизни. Перед врачом-психиатром часто стоит непростая задача, для решения которой необходимо «взвесить» все детали, которые могут быть описаны не только самим пациентом и его родственниками, но и теми, кто присутствовал на месте происшествия. Очень важны такие подробности, как предсмертная записка, упаковки из-под лекарств, разбросанные вокруг потерпевшего или в мусорном ведре пустые емкости от средств бытовой химии или ядовитых веществ. Также необходимо обращать внимание на прием большего числа таблеток, чем предписано врачом, употребление веществ, которые могут быть несъедобны. Отказ пациента отвечать на вопросы, указание родственников больного на наличие конфликтной ситуации, предшествующие суицидальные попытки, тенденции к самоповреждению (аутоагрессии), самоубийства или парасуицид среди родственников больных, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, наличие психических расстройств, в частности тяжелой депрессии, наличие тяжелых соматических заболеваний, утраты близких (острое горе), семейные проблемы (уход из семьи, развод) — все это, по отдельности или в совокупности, может указывать на попытку самоубийства. Таким образом, сбор дополнительных сведений на догоспитальном этапе необходим для квалифицированной оценки действий пациента, режима его дальнейшего наблюдения и тактики терапии.

Консультация психиатра осуществляется с согласия пациента, однако в случае выявленной суицидальной попытки психиатрическое обследование может быть осуществлено недобровольно в соответствии со статьей 29-а Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В ходе первичного осмотра психиатр может предположить либо принять окончательное решение о характере отравления и выписке пациента домой с рекомендациями обращения к психотерапевту или психиатру амбулаторно. Так происходит в случаях, когда ни психическое, ни соматическое состояние пациента не вызывают опасений. При этом у пациента отсутствуют суицидальные тенденции, имеется критика к суицидальным дейст¬виям и пациент имеет реальные планы на будущее. Согласно нашим данным, для пациентов мужчин чаще характерно отсутствие критики при оценке своих действий и принятого решения, а также более серьезный характер самоповреждений, среди которых наиболее частыми были умышленные травмы острыми предметами, повешения и применение огнестрельного оружия, для них характерны более взвешенные решения уйти из жизни. По статистическим данным, мужчины чаще совершают «удачные» самоубийства. Такое поведение и более серьезное отношение к своим намерениям у сильного пола психологи связывают с их образом, ролью в обществе. Мальчикам с детства внушают, что они должны быть успешными, при этом для «мужчины» считается неприемлемым проявление эмоций и переживаний. К тому же мужчины реже обращаются за психологической помощью к специалистам, скорее — к алкоголю. Женщины, как отмечалось выше, чаще совершают попытки путем отравления, а свои намерения часто сами характеризуют как способ «обратить на себя внимание». Это свидетельствует о меньшей серьезности намерений и чаще связано с оценкой своих действий в дальнейшем как «неправильных». Среди средств, применяемых с целью отравления, на первом месте стоят лекарственные препараты (78,2%), далее следуют наркотики и психодислептики (15,0%), затем алкоголь и технические спирты (4,1%), в последнюю очередь вещества немедицинского назначения (2,7%), включающие средства бытовой химии, уксус или уксусную эссенцию, технические жидкости и растворители. Принимая решение о скорой выписке пациента в ближайшем постсуицидальном периоде (первая неделя после суицидальной попытки), необходимо помнить о периоде «зловещего покоя», когда у больного исчезают имевшиеся до попытки самоубийства симптомы — тревога, депрессия, он перестает высказывать свои переживания, заявляя о том, что «ситуация уже разрешена». При этом не исключено, что он уже продумал способ повторного суицидального акта и окончательно решил привести его в исполнение.

Пациенты, о которых идет речь в данной статье, имеют непсихотический уровень расстройств, суицидальное поведение в данном случае является результатом аффективных или невротических реакций, такое поведение обычно характеризуется быстрым принятием решения и приведением его в жизнь. Молодой человек не дает себе времени «подумать». Он принимает значительное число нетоксичных средств из домашней аптечки или наносит себе порезы кухонным ножом, то есть использует те средства, которые находятся «под рукой», при этом желание умереть бывает мимолетным или малоопределенным. В других случаях суицидальное поведение является следствием длительной и тяжелой психической травматизации, намерение покончить с собой вынашивается постепенно, решение принимается обдуманно, выбор способа в данном случае будет более серьезным, соответственно отравление или самоповреждение будут иметь более тяжелые последствия.
В течение всего периода госпитализации психиатр осуществляет динамическое наблюдение за состоянием пациента, при необходимости корректирует терапию, проводит психотерапевтические мероприятия, направленные на формирование у больных критического отношения к суицидальному поведению, изыскание внутреннего резерва и формирование позитивных установок (краткосрочная рациональная психотерапия). Беседует с родственниками больного для создания благоприятной атмосферы в семье, при необходимости рекомендует сеансы семейной психотерапии. В случаях, когда даже после проводимого лечения у больного сохраняются суицидальные переживания, он переводится в психиатрический стационар. Однако нельзя не учитывать, что перевод в психиатрический стационар без достаточных на то оснований сам по себе может быть психотравмирующей ситуацией. В этом смысле просматривается связь с концепцией стресс-уязвимости — важно усиливать факторы, ослабляющие влияние стресса. Представляется необходимым более тесное взаимодействие с амбулаторными психиатрическими, психотерапевтическими, психологическими, а также социальными службами, что значительно повысит качество помощи суицидентам. Кроме того, данное взаимодействие послужит одной из мер профилактики суицидального поведения, поскольку верифицированным предиктором самоубийства является предшествующая суицидальная попытка.

Заключение

Молодые люди составляют значительную часть того контингента, который поступает в реанимационные отделения с последствиями суицидальных попыток. Соответственно, врачи и персонал токсикологических отделений — это те медицинские работники, которые чаще всего сталкиваются с суицидальным поведением, и поэтому знание основных факторов риска суицида, а также тех патогенетических механизмов и психологических факторов, которые лежат в основе этого поведения, является для них важным. Понимание этого необходимо не только психологам и врачам-психиатрам, но и врачам общей практики, педиатрам, а также реаниматологам и токсикологам. Данная статья отражает все нарастающий интерес со стороны медицинского сообщества к междисциплинарным проблемам суицидологии, что еще раз подчеркивает назревшую необходимость появления этой специальности в медицинских вузах как самостоятельной дисциплины, а не только как раздела психиатрии.

Практика показывает, что лучшие результаты превенции достигаются тогда, когда врачи непсихиатрических специальностей могут вовремя заподозрить депрессию и суицидальную опасность и имеют возможность привлечь психиатра или клинического психолога к решению вопроса о необходимости госпитализации или психотерапии. В то же время, необходимо всячески способствовать тому, чтобы врачи самых разных специальностей, от педиатров и врачей скорой помощи до реаниматологов, имели представление о современных моделях суицида. Это позволит им говорить с психиатрами «на одном языке» и сформировать сбалансированное отношение к подросткам и молодым людям, совершившим попытки самоубийства и поступившим в отделения больниц скорой помощи, что будет способствовать профилактике более серьезных последствий в виде завершенного суицида.