Врач и пациент. Коммуникация в педиатрии.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ДОКТОР, НА ЧТО ЖАЛУЕТЕСЬ?
ДОВЕРИЕ ВРАЧУ
ДОВЕРИЕ И СМЫСЛ: КАК СТРОИТЬ ОБЩЕНИЕ В ХОДЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИЕМА
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТНОШЕНИЯ ПАЦИЕНТА К ПРОБЛЕМЕ
ДОВЕРИЕ И ЭМПАТИЯ
Не существует, пожалуй, педиатра, который бы сказал, что в его работе не важна коммуникация. Педиатр – не просто врач, который лечит ребенка. В идеале это – соратник родителей в непростом и очень важном деле поддержания здоровья, и это сотрудничество будет продолжаться много лет.
В какой бы медицинской организации – государственной или коммерческой – ни работал педиатр, в каком бы населенном пункте он ни практиковал, сложности, с которыми сталкиваются врачи-педиатры, будут схожими:
• мало времени на прием и подробный сбор анамнеза;
• родители не хотят слушать рекомендации врача, предпочитают обсуждать лечение своего ребенка с «Доктором Гуглом» или другими родителями;
• врачу не удается переубедить родителей.
Яркий пример: у родителей есть убеждения, не имеющие отношения к данным доказательной медицины («если ходить зимой без шапки – заработаешь менингит», «у всех детей бывают красные щеки, и это не аллергия»). Другой пример: врач считает, что пришло время назначить антибиотики, родители панически боятся антибиотиков и просят врача изменить назначение на «более безопасное».
Какова природа этих сложностей?
Недоверие врачам
Отчасти это связано с негативным личным опытом обращения к врачам в прошлом, отчасти – с эмоциональной реакцией на «страшные истории из Интернета». Культурный контекст нам, увы, тут тоже не помогает: традиция своевременного обращения к врачу в России только-только зарождается.
Магическое мышление (вера в чудо)
Приходилось ли Вам сталкиваться с комментариями из серии: «После обращения к Вам прошло уже два дня, а у ребенка до сих пор сопли»? Иногда родители полагают, что сам факт обращения способен сотворить чудо, ребенок выздоровеет – и расстраиваются, когда этого не происходит.
Низкая медицинская грамотность родителей при большом количестве плохого контента.
При кажущемся разнообразии статей, передач, YouTube-каналов, постов в Инстаграм и т. п. хорошего контента для медицинского просвещения родителей крайне мало. Значительная часть информации неверная, статьи в медицинских журналах написаны слишком сложным языком и требуют медицинского образования. Родители оказываются в информационном вакууме при внешне значительном объеме информации.
Личный опыт
Бабушки, мамы в песочнице и Инстаграм-блогеры непрерывно дают советы, основанные на личном опыте. Это не обязательно плохие советы – просто они подошли конкретному ребенку в конкретных, отличающихся от текущих обстоятельствах. У родителей может быть и персональный личный опыт, например, преодоления болезни старшим ребенком, и этот опыт противоречит словам врача.
Поведение врача в ходе приема.
Что греха таить – врачи не всегда общаются безупречно. Врач может быть нетерпелив при осмотре, нетерпим к словам родителей, излишне резок в своих комментариях. Может говорить слишком мало – ничего не объяснять, говорить слишком много – родители теряются в потоке информации, говорить слишком сложно – родители не понимают специфического «медицинского» языка.
Обобщив все сложности, можем резюмировать: педиатру не удается оказать качественную медицинскую помощь в отсутствие доверия.
Многочисленные исследования отмечают критически важную роль доверия в педиатрической практике [Marginean et al, 2017; Moseley et al, 2006; Lerwick JL, 2016].
Упомянем кратко, почему доверие важно:
• доверие приводит к повышению комплаенса – приверженности лечению. Когда доверие сформировано и комплаенс высокий, родители в первую очередь слушают своего педиатра и следуют его назначениям [Benson, 2017];
• когда пациент (родитель) доверяет врачу, он подробнее рассказывает о течении заболевания. Это позволяет лучше собрать анамнез, назначить более персонализированное лечение, а следовательно – получить лучшие клинические исходы [Сильверман и др, 2018];
• доверие приводит к повышению удовлетворенности пациентов и готовности рекомендовать врача.
• доверие приводит к повышению удовлетворенности пациентов и готовности рекомендовать врача.
Таким образом, для того, чтобы оказать качественную медицинскую помощь своему пациенту, педиарту нужно построить с ребенком и родителями отношения, основанные на доверии и уважении. Общение, вызывающее доверие и уважение пациента\родителя, складывается из двух составляющих:
- содержания врачебного сообщения;
- эмоционального окраса слов врача-педиатра.
Для понимания, как строится общение в ходе педиатрического приема, можно воспользоваться Калгари-Кембриджской моделью коммуникации. В упрощенном виде Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации будет состоять из следующих шагов:
1. Начало консультации.
Подготовка
- Отложите предшествующую работу, успокойтесь и займите удобное положение.
- Посмотрите на пациента и улыбнитесь. Зрительный контакт в првые 3 секунды способствует установлению доверия между врачом и пациентом.
Установление первоначального контакта
- Поздоровайтесь с пациентом, представьтесь. Попросите пациента представиться: "Как я могу Вас называть? Ольга Петровна, очень приятно".
- Называйте родителя так, как он вам представился, усредненное обращение - "папа", "мамочка", - снижает доверие к врачу и комплаенс.
Объясните свою роль и суть консультации
- Позаботьтесь об удобстве пациента: "Вы можете положить вещи на эту кушетку".
Выяснение повода для обращения
- Выясните, что привело пациента на прием, задав вступительный вопрос: "В связи с чем Вы обратились в нашу клинику?", "Ответы на какие вопросы Вы хотели бы услышать?"
Внимательно выслушайте вступительное слово пациента, не перебивая и не направляя его ответ.
- Перечислите жалобы или вопросы пациента, выясните, есть ли другие: "Вас беспокоят головная боль и вялость Пети, а что еще?", "Есть еще какие-нибудь вопросы, которые Вы хотели бы обсудить?".
- Договоритесь о повестке консультации, принимая во внимание потребности и врачач, и пациента: "Давайте сначала перечислим все, чтобы ничего не пропустить, а потом обсудим подробнее… Итак, нам сегодня нужно обсудить боль в горле, температуру, слабость, а еще результаты обследования по поводу сердца, и Вы хотели задать вопрос о прививках, так? Давайте начнем с боли в горле и температуры, потом поговорим об обследовании, а вопрос прививок оставим на конец консультации, если успеем. Хорошо?»
2. Сбор информации
Исследование проблем пациента
• Попросите пациента рассказать своими словами о его проблемах от появления жалоб и до настоящего времени (выясняя, почему пациент обратился к врачу именно сегодня): «Расскажите обо всем с самого начала». «Расскажите своими словами».
• Если возраст ребенка позволяет ему общаться с педиатром, начните расспрос с него [Tates, Meeuwesen, 2000]. «Петя, расскажи о себе.
Что тебя привело ко мне?» «Ольга Ивановна, что Вас беспокоит в Петином состоянии?»
• Если пациент старше 11–12 лет, предпочтительно называть его «на Вы».
• Внимательно слушайте, не перебивая. Позвольте пациенту заканчивать предложения и дайте время подумать перед ответом и продолжать после паузы.
• Проясните неясные или требующие уточнения высказывания пациента: «Что Вы имеете в виду, говоря, что Петя ведет себя необычно?»
Обратите внимание на вербальные и невербальные сигналы. Некоторые из невербальных признаков очевидны (сжатые руки, нахмурившиеся брови, сложенные руки, постукивание ногами, отведение взглядов), другие более тонкие (например, частое глотание как признак нервозности). Проверьте их и выразите понимание адекватным образом.
«Я вижу, Петин кашель беспокоит больше других симптомов. Это так?»
• Периодически обобщайте, чтобы проверить свое понимание сказанного пациентом; просите, чтобы пациент поправлял Ваши истолкования или сообщал дополнительную информацию. «Итак, сначала появилась боль в горле и температура, а кашель – спустя три дня, и Вас беспокоит, не приведет ли кашель к ухудшению состояния сердца. Все верно?»
• Используйте краткие, понятные комментарии и вопросы; избегайте профессионального жаргона или доступно его объясните: «Судя по анализам, у ребенка низкий уровень гемоглобина» – звучит пугающе и непонятно.
Сообщив симптом или диагноз, поясните его: «Анализы показывают, что у Пети низкий уровень гемоглобина. Гемоглобин – это белок, который содержится в эритроцитах – красных кровяных шариках. Можно представить, что каждый эритроцит – это грузовое судно, оно курсирует по кровяному руслу и перевозит кислород.
Тогда молекулы гемоглобина – это контейнеры.
Если контейнеров мало – кислорода тоже мало, клетки живут на «голодном пайке».
Данные исследований показывают, что на этапе сбора информации врачи в большинстве случаев сосредоточены на выяснении биомедицинских аспектов – клинических данных, полученных в результате физикального осмотра, перкуссии, пальпации, лабораторных, аппаратных и других исследований [Heritage et al, 2007]. В то же время врачи могут упускать так называемый ICE пациента:
• Ideas – мнение пациента о причинах;
• Concernes – отношение пациента (например, беспокойство, страх) к каждой проблеме;
• Expectations – ожидания пациента (например, как быстро, по его мнению, могут разрешиться проблемы со здоровьем).
Консультации, в ходе которых врач выяснял внутреннюю картину болезни – ICE пациента – были связаны с уменьшением дискомфорта и тревоги и с меньшим количеством обследований и направлений [Steward et al, 2000].
Уместные вопросы для выяснения ICE:
«С чем Вы сами связываете возникновение слабости у Пети?»
«Что Вас особенно беспокоит из всего, что мы обсудили?»
3. Осмотр
• Попросите разрешение провести осмотр: «Петя, я сейчас послушаю, как ты дышишь, хорошо?»
• Объясняйте смысл вопросов или деталей врачебного осмотра, которые кажутся неочевидными.
4. Разъяснение и планирование
Предоставление необходимой информации в нужном объеме
• Давайте исчерпывающую и необходимую информацию понятным пациенту языком.
Для этого сначала выясните, что пациент уже знает о заболевании: «Что Вы знаете об этом заболевании?» «Вы уже что-то слышали об этом?»
Исследователи отмечают, что большинству людей трудно справиться с неопределенностью и воображаемые мысли о том, что должно произойти, зачастую более пугающие, чем то, что на самом деле произойдет [Lorin, 2015].
• Спрашивайте пациента, какие еще сведения будут ему полезны (например, этиология или прогноз заболевания): «Что бы Вы хотели знать?» «Что Вас интересует?» «Какая информация Вам бы помогла?»
• Используйте визуальные средства передачи информации: диаграммы, модели, письменную информацию и инструкции.
• Достижение взаимопонимания: учет позиции пациента
• Позволяет пациенту и призывает его участвовать: спрашивать, требовать пояснений, выражать сомнения; должным образом реагирует: «Что Вы думаете об этом?»
• Обращайте внимание на вербальные и невербальные сигналы и реагируйте на них, например, на желание пациента что-то рассказать или спросить, на информационную перегрузку, огорчение. «Вижу, Вы расстроены…»
Иногда Вы можете столкнуться с отсутствием сигналов – пациент молчит. Это может быть потому, что человек изо всех сил пытается выразить свои чувства словами или что-то, что он или она не решаются обсудить. Надлежащее использование молчания дает пациентам время собраться с мыслями или набраться смелости, чтобы поговорить о чем-то, что воспринимается как пугающее или смущающее. В этой ситуации полезно сообщить, что Вы не торопите пациента: «Это может быть сложно. Не торопитесь, у нас будет возможность все обсудить»
Планирование: совместное принятие решений
• Обсуждайте с пациентом лечение, прогнозы, сомнения. Чем сложнее план, тем сложнее убедиться, что пациент или родитель действительно его понимают. Ответ «да» не является надежным показателем понимания. Многим пациентам стыдно признать, что они не понимают или думают, что понимают, когда не понимают: «Есть ли что-то, что я не разъяснил?» «Что Вы хотели бы, чтобы я разъяснил?»
• Поощряйте высказывание пациентом своих идей, предложений. Обсудите возможности и ограничения, которые накладывает стиль жизни пациента, (например, в семье несколько детей или работающая мать, или семья часто путешествует и т. п.).
5. Завершение
• Вкратце подведите итоги консультации и уточните план лечения.
• Подстраховка: обсудите, что делать, если план не сработает, когда и как пациенту следует обращаться за помощью.
Ключевым элементом в формировании доверия в триаде педиатр-ребенок-родитель является эмпатия врача [Arigliani, 2018]
Эмпатия – это личностная характеристика, позволяющая врачу «встать на место» пациента и ощутить его ситуацию, мысли и состояние.
Иными словами, эмпатия – это сопереживание, сочувствие, понимание и выражение этого сопереживания наиболее подходящим для конкретного пациента способом.
Эмпатия не равна симпатии. Врач – живой человек, он не обязан любить всех без исключения пациентов. А вот эмпатия, готовность сопереживать маленьким пациентам и понимать состояние и решения их родителей – профессионально важное качество педиатра, одно из требований профессии [Hammerdinger et al, 2007].
Эмпатия – врожденное свойство любого человека, впервые проявляется в раннем детстве и развивается с возрастом [Басова АГ, 2013].
У неврологически и психически сохранных людей эмпатия есть всегда, однако естественного уровня эмпатии не всегда бывает достаточно для построения отношений доверия в педиатрической практике.
Статистика говорит нам, что недовольство и жалобы пациентов по причине «врач плохо общался», встречаются в 2 раза чаще, чем «врач плохо лечил» [King, 2014]. Современному педиатру приходится слушать, говорить, думать и печатать одновременно, и все это – через призму эмпатии.
Модель эмпатии была описана в 1996 г. [Myerscough et al, 1996]. Для ее представления был выбран акроним CARE (забота): Comfort (комфорт), Acceptance (принятие), Responsiveness (отзывчивость), Empathy (сочувствие).
Комфорт
Чтобы построить отношения доверия с пациентом и родителями, врач должен быть готов обсуждать эмоциональные аспекты и другие сложные темы. Врачу важно выяснить опасения и тревоги пациентов и обсудить их. В ходе педиатрического приема может возникнуть необходимость обсудить самые разные, в том числе самые деликатные темы: различные аспекты семейных взаимоотношений, домашнее насилие, тяжелый диагноз, плохой прогноз или смерть. Врачу нужно создать комфортную атмосферу для обсуждения подобных тем, показать, что он не боится этого разговора и не откладывает его.
Принятие
Врач признает, понимает и принимает чувства пациента или родителя в отношении болезни и терапии, даже если эти чувства являются неуместными или контрпродуктивными. Это не означает, что врач согласен с этими чувствами, но означает, что он не будет сердиться, обижаться или отвергать пациента.
Отзывчивость
Включает в себя понимание эмоций пациента и родителя, в том числе на их неочевидные проявления (например, только невербальные).
Сочувствие
Адекватная реакция врача, выраженная вербально и невербально. Реагирование с сочувствием, как правило, является наиболее эффективным способом справиться с эмоциями пациента или родителя.
Модель CARE – это общее руководство по формированию доверия через эмпатию [Lorin, 2015].
Рассмотрим, как врач-педиатр на практике может использовать эту модель.
В ходе приема врач-педиатр может столкнуться с жестким убеждением пациента, резким возражением или эмоциональной реакцией.
Например, пациент решительно высказывается против введения смеси – глубокого гидролизата (применения некоторой группы препаратов, прививок, прикорма и т. п.). Неправильной ответной реакцией врача будет ответное несогласие («Вы не правы!»), обесценивание мнения («Глупость какая, кто Вам это сказал?»), запугивание пациента («Если будете так делать, у Вашего ребенка скоро начнутся боли в животе, будет пенистый стул и потеря веса») или отказ в дальнейшем общении («Если Вы так считаете – ничем не могу помочь Вашему ребенку»).
Действительно, в подобных случаях не всегда сразу очевидно, как лучше построить дальнейшее общение.
Исходя из модели CARE, наилучшим ответом станет тот, который позволит:
• произвести диагностику – распознать обстоятельства и эмоции;
• подтвердить свое понимание для пациента;
• прояснить пациенту текущую ситуацию и объяснить, что должно произойти дальше.
Наилучшим ответом представляется такой, который позволит максимально вовлечь пациента в дальнейший диалог и сохранит доверие между врачом и пациентом:
1. Присоединиться: «Я вижу, что Вы внимательная и заботливая мама». «Очень хорошо, что Вы изучили этот вопрос».
2. Согласиться (с чем можете): «Действительно, у многих детей первого года жизни можно увидеть красные щеки».
3. Прокомментировать (с чем не согласны) + Последствия: «К сожалению, даже некоторое врачи не подозревают, как это на самом деле опасно. Дело в том, что красные щеки – признак аллергии, а аллергия коварна. Малыш может плохо набирать вес, плакать из-за колик, не спать ночами, а анализы часто ничего не показывают».
4. Призвать к действию:
«Мы с Вами такого для малыша не хотим, так ведь? Чтобы всего этого избежать, попробуем ввести смесь ХХХ. Через 2 недели мы с Вами снова встретимся и оценим результаты. Что думаете?»
P.S. Врач-педиатр реализует несколько ролей: не только врача, но и психолога, семейного консультанта. Такая работа требует от врача терпения, гибкости и управления своими эмоциями. От того, как врач общается, во многом зависит, будут ли установлены отношения доверия в триаде педиатр-пациент-родители, сможет ли он стать настоящим соратником родителей в деле обеспечения здоровья.
03.03.2020 | 16:18:02