Аденоиды и аденоидит. Причины, классификация, симптомы аденоидита. Диагностика и лечение аденоидита.

Аденоидами называют гипертрофию глоточной миндалины, которая, в зависимости от размеров, вызывает типичные клинические проявления. Аденоидит - острое или хроническое воспаление глоточной миндалины.

Эпидемиология. Гипертрофия и воспаление глоточной миндалины чаще встречаются у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Эта патология составляет около 50% в структуре заболеваний уха, носа и горла и 30% всех заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Доля пациентов с хронической патологией лимфоглоточного кольца (в том числе с аденоидами и аденоидитами) среди детей, состоящих на диспансерном учете, достигает 73%. В дошкольном возрасте физиологическое увеличение глоточной миндалины отмечается примерно у 70% детей.

Классификация. Общепринятая классификация гипертрофии глоточной миндалины основана на ее размерах по отношению к хоанам при задней риноскопии:
♦ аденоиды I степени - миндалина прикрывает верхнюю треть хоаны;
♦ аденоиды II степени - прикрывает верхние две трети хоаны;
♦ аденоиды III степени - прикрывает всю хоану и достигает твердого нёба.

Клинические проявления гипертрофии глоточной миндалины зависят не только от ее размеров, но и от локализации лимфоидной ткани. Клинически значимыми частями аденоидов являются участки, прилежащие к хоанам и распространяющиеся через них в задние отделы полости носа, а также латеральные дольки глоточной миндалины, расположенные около трубных валиков и способствующие обструкции глоточного отверстия слуховой трубы. Плоская подушка лимфоидной ткани на задней стенке глотки, независимо от того, как далеко книзу она спускается, обычно не вызывает никаких клинических проявлений. Острый аденоидит может быть локализованным (ангина глоточной миндалины) или являться проявлением ОРВИ. Под хроническим аденоидитом понимают хроническое воспаление глоточной миндалины с соответствующими клиническими проявлениями.

Этиология и патогенез. Гипертрофия глоточной миндалины начинает развиваться в раннем детстве в процессе формирования иммунитета. Находясь в условиях антигенной нагрузки на пересечении дыхательного и пищеварительного трактов, глоточная миндалина увеличивается за счет реактивной гиперплазии ее лимфоидной ткани. Считают, что компенсаторная гиперплазия является результатом воздействия лимфо-тропных вирусов, к которым относятся вирусы Эпштейна-Барр, герпеса, гриппа и риносинцитиальные вирусы. Предполагают, что в развитии аденоидита могут играть определенную роль различные бактерии: E. coli, Proteus, Ureaplasma, P. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis и Enterococcus faecalis, а также хламидийное и микоплазменное инфицирование. Из носоглотки чаще культивируют ассоциации микроорганизмов, а степень микробной обсемененности носоглотки при аденоидитах достигает 104-105 КОИ и выше. Микроорганизмы, заселяющие слизистую оболочку полости носа, транспортируются в область глоточной миндалины, отвечающей активацией макрофагов, которые стимулируют продукцию плазматических клеток и увеличение объема лимфоидной ткани. Таким образом, гипертрофию и воспаление глоточной миндалины можно рассматривать как защитную реакцию лимфоэпителиальной ткани в ответ на контакт с патогенной микрофлорой верхних дыхательных путей. Затруднение носового дыхания вследствие гипертрофии глоточной миндалины изменяет газовый состав крови, снижает количество эритроцитов и гемоглобина, нарушает функции почек и ЖКТ и вызывает нарушения обмена веществ и гормональные дисфункции.

Клинические признаки и симптомы. Типичными симптомами у ребенка с аденоидами является затруднение носового дыхания, нарушение развития лицевого черепа, расстройства слуха и речи. Лицо приобретает типичное «аденоидное» выражение, появляются закрытая гнусавость, косноязычие, нарушение обоняния, ухудшение сна, рассеянность и забывчивость, субфебрильная температура. Иногда присутствуют ночное недержание мочи, эпилептические припадки, ларингоспазм и другие расстройства. Дисфункция слуховой трубы проявляется развитием экссудативного среднего отита (ЭСО). При остром аденоидите клиническая картина дополняется симптомами интоксикации, повышением температуры тела, резким затруднением или полным отсутствием носового дыхания, слизисто-гнойными выделениями, стекающими по задней стенке глотки, регионарным лимфаденитом. Основными признаками хронического аденоидита также являются постоянные гнойные выделения из носа и на задней стенке глотки, затруднение носового дыхания, кашель, снижение слуха. Как правило, дети с хроническим аденоидитом относятся к группе часто болеющих детей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Особое внимание при сборе анамнеза уделяют обстоятельствам, при которых появились первые симптомы заболевания, периодичности ОРВИ и ангин, особенностям поведения ребенка, аллергологическому анамнезу. Общепринятыми исследованиями являются передняя и задняя риноскопия. Пальцевое исследование носоглотки теперь имеет больше историческое значение. При значительном размере аденоидов определенную роль играет рентгенография носоглотки. Наиболее объективную информацию дает осмотр носоглотки ригидным торцевым или гибким эндоскопом, который проводят через полость носа, либо трансоральная эндоскопия с помощью 70° оптики, однако последнее исследование выполнимо не у всех детей. Для оценки функции слуховой трубы и состояния слуха выполняют аудиометрию и тимпанометрию.
Сходные с аденоидитом клинические проявления могут присутствовать при атрезии хоаны, инородных телах полости носа, новообразованиях носоглотки, хоанальных полипах. В старшем возрасте необходимо проводить дифференциальную диагностику с искривлением ПН, ВР, юношеской ангиофибромой основания черепа, сумкой Торнвальда, гипертрофией трубной миндалины. Хроническое воспаление глоточной миндалины следует отличать от хронического риносинусита, имея в виду то, что эти заболевания нередко сочетаются.
Основными методами дифференциальной диагностики являются оптическая эндоскопия и КТ.

Лечение. Для местного лечения хронического аденоидита используют различные виды ирригационных процедур - обычно промывание изотоническим раствором NaCl или морской соли, что отчасти позволяет удалить патологический секрет из носоглотки и уменьшить степень микробного обсеменения.
Морская вода, аэрозоль назальный, детям старше 1 года и взрослым - по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 4-6 раз в сутки. Лечение длительными курсами до получения клинического эффекта.
Слишком активная ирригация носоглотки у некоторых детей может приводить к развитию острого среднего отита.
При выраженном отеке слизистой оболочки полости носа и носоглотки лечение начинают с применения топических сосудосуживающих ЛС.
Ксилометазолин, взрослым - 0,1% спрей, по 1-2 дозе в каждую половину носа 2 раза в сутки, детям - 0,05% спрей, по 1-2 дозе в каждую половину носа 2 раза в сутки или
Оксиметазолин, 0,05% капли или спрей, по 1-2 капли или по 1-2 дозы в каждую половину носа 2-4 раза в сутки не более 5-7 суток (взрослым); 0,025% капли, по 1-2 капли в каждую половину носа 2-4 раза в сутки (детям от 1 до 6 лет); 0,01% капли, по 1-2 капли в каждую половину носа 2-3 раза в сутки (детям до 1 года).
После анемизации полости носа и промывания носоглотки используют топические антибактериальные и комбинированные препараты.
Фрамицетин, спрей для носа, взрослым - по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 4-6 раз в сутки; детям - 1 впрыскивание в каждую половину носа 3 раза в сутки. Курс лечения 10 дней или
Дексаметазон + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин, спрей для носа - взрослым по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3-5 раз в сутки в течение 5-10 дней.
При остром аденоидите в случае неэффективности местного лечения показана системная антибактериальная терапия.
Амоксициллин, внутрь, взрослым - по 0,5-1 г 3 раза в сутки, детям - 30-60 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 7-10 дней или
Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь, взрослым - по 0,375-0,875 г (рассчитывают по амоксициллину) 3 раза в сутки, детям - по 20-45 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 7-10 дней или
Джозамицин внутрь, взрослым - по 1 г 2 раза в сутки, детям - по 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема или
Кларитромицин внутрь, взрослым - по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки, детям - по 15 мг/кг в сутки в 2 приема или
Рокситромицин внутрь, взрослым - по 0,15 г 2 раза в сутки, детям - по 5-8 мг/кг в сутки в 2 приема или
Цефуроксим внутрь, взрослым - по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки, детям - по 30-40 мг/кг в сутки в 2 приема.
Единственной группой ЛС, обладающих достоверным клинически значимым влиянием на размер аденоидов, в частности при их сочетании с АР, являются ИнГКС, применение которых в ряде случаев рассматривают как альтернативу аденотомии.
Мометазон (Мометазона фуроат*) взрослым и детям старше 12 лет - по 2 дозы в каждую половину носа 2 раза в сутки (суточная доза 400 мкг); детям от 2 до 12 лет - по 1 дозе в каждую половину носа 1 раз в сутки.

В случае неэффективности консервативного лечения, сохранения признаков назальной обструкции и дисфункции слуховых труб показано хирургическое вмешательство - аденотомия. Эффективность аденотомии, выполненной под наркозом с эндоскопическим контролем, 9899%. Данные об эффективности гомеопатических препаратов, а также лизатов бактерий отсутствуют.


Источник: Справочник оториноларинголога / А. С. Лопатин, А. В. Варвянская, Г. Р. Каспранская. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020