Вазомоторный ринит у детей
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
СКРИНИНГ
КЛАССИФИКАЦИЯ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ДИАГНОСТИКА ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ
ПРОГНОЗ
Вазомоторный ринит (нейровегетативный, дисфункциональный, идиопатический ринит) - патологическое состояние слизистой оболочки полости носа невоспалительного характера с неадекватной гиперреакцией на неспецифические раздражители экзо- и эндогенного происхождения.
Код по МКБ-10
J30.0 Вазомоторный ринит.
Распространённость вазомоторного ринита среди населения составляет 16-50%. Она одинакова среди детского и взрослого населения. За последние 10 лет этот показатель возрос на 11%, что связывают с ухудшением экологии.
Вазомоторный ринит можно предположить в следующих случаях:
• длительное нарушение носового дыхания с характерными изменениями слизистой оболочки носовых раковин (отёчность, цианоз, пятнистость);
• снижение конгестивной способности носовых раковин при отсутствии реакции на воздействие специфических экзогенных факторов.
Выделяют три группы вазомоторного ринита.
• Аллергические.
• Инфекционные.
• Прочие:
✧ идиопатический ринит;
✧ неаллергический ринит;
✧ эозинофильный ринит;
✧ профессиональный ринит;
✧ гормональный ринит;
✧ медикаментозный ринит;
✧ триггерный ринит (вызванный веществами раздражающего действия);
✧ пищевой ринит;
✧ психогенный ринит;
✧ атрофический ринит.
К неспецифическим экзогенным раздражителям, вызывающим развитие вазомоторного ринита, относят холод, пахучие вещества, приём острой и горячей пищи, длительное применение сосудосуживающих и негормональных противовоспалительных препаратов, метеофакторы (температура, влажность воздуха, колебания атмосферного давления, дым), эндогенные раздражители - гормональная дисфункция, физические и психоэмоциональные нагрузки.
В основе заболевания - дисфункция вегетативного отдела нервной системы и неадекватная гиперреактивность слизистой оболочки полости носа. Независимо от первопричины и особенностей клинического течения различных форм вазомоторного ринита существует общий для всех его вариантов патогенетический механизм - гиперреактивность сосудистой и секреторной системы слизистой оболочки полости носа в виде выраженной отёчно-секреторной реакции.
Постоянное действие провоцирующих факторов приводит к нарушениям мышечного и иннервационного аппарата микрососудов слизистой оболочки носа с местной гипотонией и стойкой дилатацией венозных отделов микрососудистого русла. В развитии патологической реакции в шоковом органе существенную роль играют адренергические структуры, в частности функциональный баланс между α- и β-адренергическими, а также мускариновыми холинергическими рецепторами сосудов слизистой оболочки носа.
Определённую этиологическую роль играют локальные пороки внутриносовых структур, препятствующие выходу воздушной струи (деформация носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, аденоиды).
Характерные изменения при нейровегетативной форме вазомоторного ринита установлены на основании данных контактной биомикроскопии слизистой оболочки нижних носовых раковин. Обнаружено значительное замедление кровотока при глубоком залегании сосудов слизистой оболочки при нейровегетативной форме вазомоторного ринита.
При морфологическом исследовании слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных вазомоторным ринитом обнаружены выраженные парасимпатические нервные сплетения, усиление иннервации железистых, соединительнотканных и сосудистых структур. По ходу артерий отмечена высокая концентрация терминалей холинергических волокон. У пациентов в возрасте 16-30 лет установлена выраженная концентрация адренергических нервных волокон, особенно по ходу артериальных сосудов и в стенках вен. Морфологическая картина изменений слизистой оболочки носовых раковин при вазомоторном рините свидетельствует о серозном воспалении, имеющем тенденцию к усилению по мере увеличения длительности заболевания, развития признаков хронического гиперпластического процесса.
Для вазомоторного ринита характерна классическая триада симптомов:
• затруднение носового дыхания;
• ринорея серозного или слизистого характера;
• зуд в полости носа.
Отёчная слизистая оболочка носовых раковин цианотичная и пятнистая. Это так называемая игра вазомоторов: чередование сизых и белых пятен на слизистой оболочке в местах скопления кровеносных сосудов.
Затруднение носового дыхания носит непостоянный характер, более выражено в ночные часы, так как в горизонтальном положении тела (особенно на боку) носовое сопротивление рефлекторно возрастает даже у здоровых лиц. Обонятельная функция носа нарушена по типу гипосмии ольфакторного или смешанного характера. Аносмия развивается крайне редко.
Нарушения сосудистого тонуса в слизистой оболочке носа приводят к нарушению питания мерцательного эпителия слизистой оболочки и угнетению его мукоцилиарной активности. Гиперреактивность слизистой оболочки примерно у 20% больных распространена на слизистую оболочку ОНП, что рентгенологически проявляется пристеночным утолщением их слизистой оболочки, реже - снижением пневматизации. Для уточнения диагноза вазомоторного ринита рекомендуется диагностическая пункция верхнечелюстных пазух. Аналогичные изменения в носоглотке вызывают эквипрессорные нарушения со стороны слуховых труб со снижением слуха кондуктивного характера степени у 2,4% больных вазомоторным ринитом.
Особенность больных вазомоторным ринитом - выраженная неблагоприятная наследственность, преимущественно по трофотропным заболеваниям (реализующимся через парасимпатическую систему). Среди сопутствующих соматических заболеваний - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нейроциркуляторная дистония, атопический дерматит, бронхиальная астма, мигрень.
Таким образом, при постановке диагноза вазомоторного ринита необходимо не только учитывать локальные изменения слизистой оболочки носа, но и сопоставлять их с нарушениями в органах и системах организма в целом. При преобладании общих изменений вазомоторный ринит следует относить к системной нейровегетативной дисфункции, а изменения в полости носа в этом случае рассматривать как одно из её проявлений.
Анамнез
Используют метод анкетирования родителей и ребёнка с выяснением данных о наследственности, течении анте-, пери- и постнатального периода, аллергии, ранее перенесённых заболеваниях и операциях с ориентировочным определением направленности вегетативного тонуса ребёнка.
Лабораторные исследования
Цитологическое исследование назального секрета, позволяющее провести дифференциальную диагностику с инфекционными и аллергическими формами ринита.
Инструментальные методы диагностики
При передней риноскопии оценивают состояние анатомических структур полости носа и слизистой оболочки, размеры носовых раковин, количество и характер выделений. Данные передней риноскопии соотносят с данными задней риноскопии и состоянием носоглотки.
Оценивают состояние респираторной, обонятельной, секреторной функции и мукоцилиарного клиренса. Для уточнения состояния дыхательной функции полости носа используют переднюю активную риноманометрию, ринопневмометрию, акустическую ринометрию по Хилбергу, что позволяет объективизировать состояние вентиляционной функции носа.
Для определения состояния сосудистого тонуса, уровня кровоснабжения и реактивности слизистой оболочки полости носа чаще всего используют доплерографические методы исследования. Волоконная оптика позволяет оценить состояние слизистой оболочки и анатомических структур полости носа, проводить фото- и видеодокументацию в цифровом режиме.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с аллергическим ринитом, гипертрофическим ринитом, гипертрофией носоглоточной миндалины, полипозным риносинуситом, опухолями и аномалиями среднего носового хода.
Показания к консультации других специалистов
Общий план обследования больных с вазомоторным ринитом включает консультацию эндокринолога и аллерголога. При обнаружении сопутствующих симптомов нейроциркуляторной дистонии (повышенная утомляемость, приступы головных болей и головокружений, нестабильные показатели артериального давления) показана консультация невролога.
Вазомоторный ринит, нейровегетативная форма.
Цель
Нормализация функционального состояния слизистой оболочки носа путём коррекции системных и местных вегетативных расстройств регуляции сосудистого тонуса, а при неэффективности - хирургическая редукция кавернозной ткани нижних носовых раковин.
Немедикаментозное лечение
Физиотерапевтические методы: синусоидальные и микроволновые токи, ультразвук, бесконтактная терапия сверхслабыми электромагнитными полями, электровоздействие на крыло-нёбный узел, фонофорез, ингаляции аэрозолей, аэроионизация вдыханием горячего воздуха, вибрационный массаж и низкочастотная вибротерапия, электронейростимуляция, теплорефлексотерапия, курортотерапия, магнито- и лазеротерапия.
Медикаментозное лечение
Местно используют глюкокортикоидные, гипосенсибилизирующие препараты, атропин, капсаицин, ипратропия бромид и ряд других лекарственных средств. Показана ирригационно-элиминационная терапия с применением изотонических растворов для орошения полости носа с целью удаления рефлекторно-раздражающих факторов и нормализации состояния слизистой оболочки, состава слизи и минерально-микроэлементного «питания» клеток мерцательного эпителия. Не рекомендуют назначать масляные капли в нос, так как на фоне угнетения мукоцилиарной активности эпителия слизистой оболочки и узости носовых ходов у детей усугубляются нарушения транспортной функции носа.
Глюкокортикоидные препараты как наиболее патогенетически оправданные в условиях гиперреактивности слизистой оболочки полости носа применяют в виде капель и инсуффляций, ингаляций, аэрозолей, фонофореза и внутриносовых блокад с использованием этамзилата и аминокапроновой кислоты, обладающих антифибринолитическим действием, улучшающих реологические свойства крови и нормализующих тонус сосудов слизистой оболочки полости носа.
Для модуляции энергетического обмена клеток применяют комплекс метаболической терапии с использованием ряда коферментов цикла Кребса и дыхательной цепи (тиаминпирофосфат, рибофлавин, тиоктовая кислота, калия пантотенат), что даёт положительный эффект у 87,5% больных. С целью коррекции местного иммунитета применяют левамизол, тимуса экстракт и др.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативного лечения и исходно низкой конгестивной способности слизистой оболочки носовых раковин проводят хирургическое лечение с целью уменьшения носового сопротивления струе вдыхаемого воздуха за счёт сокращения размеров нижних носовых раковин: латерализацию нижней носовой раковины (турбинопластику), иногда в комбинации с операцией на перегородке носа, подслизистую нижнюю конхотомию. Преимущественно используют частичную селективную порционную турбинопластику, резецируя лишь нижние края носовых раковин, либо производят иссечение костного остова раковины подслизистым доступом.
К тканесохраняющим методикам относят интратурбинарные методы хирургической редукции нижней носовой раковины, в частности ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин с использованием ультразвуковой установки «ЛОРА-ДОН» и специальных волноводов. При этом слизистая оболочка остаётся сохранной, следовательно, функционально активной. Широко используют криохирургию носовых раковин, лазеротерапию с применением различных лазеров (аргоновый, СО2, калий-титан фосфатный, неодим-ИАГ, диодный и гольдмий-ИАГ). Чётко отработана методика реконструктивной лазерной хирургии.
Более физиологичным хирургическим вмешательством признана подслизистая вазотомия, позволяющая сохранить и костный остов нижней носовой раковины, и покрывающий её мерцательный эпителий. Разрушается лишь строма носовой раковины с находящейся в ней кавернозной тканью.
В эндоскопической эндоназальной хирургии внедрены «шейверы», позволяющие работать как внутри раковины, так и на её поверхности, причём производят операцию быстро, с минимальной болезненностью. Наилучшие результаты достигнуты при использовании комплексных методов, в частности ультразвуковой дезинтеграции, лазероили радиодеструкции, подслизистой вазотомии носовых раковин в сочетании с низкоэнергетической лазеротерапией в послеоперационном периоде.
При заболевании вазомоторным ринитом в детском возрасте благоприятный. Индивидуально подобранное лечение с учётом возраста ребёнка, исходной направленности вегетативного тонуса, конгестивной способности слизистой оболочки носовых раковин приводит к длительной и стойкой ремиссии заболевания.
Материалы по теме:
Книги:
Болезни уха, горла, носа в детском возрасте : национальное руководство : краткое издание / под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
27.01.2020 | 21:01:38