Жестокое обращение с детьми.

Содержание

- Определения и эпидемиология жестокого обращения с детьми
- Факторы риска 
- Физическое насилие 
- Психологическое насилие 
- Сексуальное насилие 
- Родительский синдром Мюнхгаузена 
- Отсутствие заботы 
- Диагностика,  дифференциальная диагностика  и тактика врача 
- Профилактика
 



Под жестоким обращением (англ. – abuse) понимаются плохое обращение с детьми и отсутствие заботы о них, любые действия по отношению к ребенку со стороны родителей, лиц, осуществляющих уход за ребенком или других взрослых,  в результате чего нарушается здоровье и благополучие ребенка или создаются условия, мешающие его оптимальному физическому или психическому развитию. Жестокое обращение включает в все формы физического и/или эмоционального плохого обращения, сексуальное насилие, отсутствие заботы, пренебрежение, торговлю или другие формы эксплуатации, способные привести или приводящие к фактическому  ущербу для здоровья ребенка, его выживания, развития или достоинства. 
Жестокое обращение с ребенком в любых формах может проявляться со стороны других несовершеннолетних, что носит название «буллинг» (от англ. bullying – запугивание, травля). 
Насилие – это любые насильственные действия физического, психологического, сексуального или экономического характера, совершенные лицом или лицами, которые связаны с жертвой семейными отношениями, включая словесные оскорбления, угрозы, запугивание, принуждение, преследование, побои, увечья, сексуальное насилие, а также попытки совершить такие действия.  
Термин «абьюзер» употребляется для описания человека, который применяет насильственные методы, это может быть как психологическое, так и физическое или сексуальное  насилие. 

Жестокое обращение с детьми и насилие классифицируется
по нескольким параметрам: 
– по характеру – физическое (включая синдром встряхну-того ребенка), психологическое (эмоциональное), сексуальное (развращение), родительский делегированный синдром Мюнхгаузена (сознательная симуляция болезни), отсутствие заботы;  
– явное или скрытое (в зависимости от стратегии поведе-ния обидчика);  
– происходящее в настоящем или случившееся в  прошлом; 
– единичное или множественное, длящееся иногда  многие годы;  
– по месту происшествия и окружения – домашнее  (со стороны родственников), в школе (со стороны педагогов или детей), на улице (со стороны детей или незнакомых  взрослых). 
Частота случаев жестокого обращения с детьми обратно пропорциональна возрасту, в возрастной группе до 4 лет ему чаще подвергаются мальчики, а начиная с дошкольного возраста – девочки. В странах с высоким уровнем жизни количество случаев жестокого обращения с детьми значительно ниже, чем в странах со средним и низким уровнем жизни.  
Вместе с тем лидирующей среди стран западного мира по смертности от жестокого обращения с детьми являются США. Физические воздействия распространены достаточно широко, хотя не всегда регистрируются. В США дети в 5–14% семей ежегодно подвергаются пинкам, щипкам, ударам, в том числе разными предметами, избиениям, а также угрозам ножом или пистолетом. Жестокое обращение с детьми является причиной 10 % повреждений и 15 % ожогов у детей в возрасте до 5 лет, 50 % переломов у детей в возрасте до 1 года; летальность составляет 6 %. До 95 % внутричерепных травм  у маленьких детей – результат жестокого обращения. Травмы наносят в равной степени матери и отцы детей (по 21 %),  отчимы или сожители (23 %), на ухаживающих за ребенком неродственных лиц приходится лишь 8 % жестокого обращения с детьми. По данным опросов, сексуальное насилие (абьюз) испытали до 20 % женщин и 5–9 % мужчин. Частота делегированного синдрома Мюнхгаузена у детей первого  года жизни составляет примерно 2,5 : 100 000 детей, летальность – 6–33 %. 

 
Существует ряд факторов риска, которые присутствуют не во всех социальных и культурных условиях, но дают общее представление при попытках понять причины жестокого  обращения с детьми (табл. 1). 

Таблица 1 Факторы риска жестокого обращения с детьми [по Цымбал Е.И., 2010] 

 
Физическое насилие – это преднамеренное нанесение  ребенку физических повреждений или травм родителями, или лицами, ухаживающими за ребенком, или другими взрослыми, в результате чего у ребенка возникают нарушения  физического и/или психического здоровья и развития либо наступает летальный исход.  

Формы физического насилия следующие: избиение, порка, нанесение травм, ожогов, вырывание волос, фиксация в неудобной позе, укусы, изоляция (запирание в кладовке, туалете), преднамеренное лишение еды, питья, одежды  (выставление ребенка в мороз на улицу без теплой одежды), обращение с детьми, не соответствующее их возрасту и развитию (предъявление требований, которые ребенок еще не способен выполнить либо которые перерос), сильное встряхивание грудных детей. 
У ребенка, испытывающего боль и унижение от порки, возникает желание сделать назло, исподтишка. Он учится лгать и скрывать содеянное до следующего наказания. Свой гнев и агрессию в ответ на физическое насилие он реализует, избивая более слабых детей (буллинг) или мучая животных. Родители, не получив желаемого эффекта, зачастую в следующий раз бьют сильнее и дольше. Как правило, такие родители вовсе не хотят причинить серьезный вред своему  ребенку, но по образному выражению «сознание уже не контролирует то, что делают руки». Таким образом, насилие  вызывает насилие. Физическое насилие со стороны родителей приводит к буллингу со стороны ребенка, а став старше, такие дети могут проявлять то же насилие по отношению к своим детям. К счастью, данный круговорот относится не ко всем детям.  

Характер повреждений при физическом насилии:  
‒ синяки (встречаются в 90 % случаев), ссадины, раны, которые чаще локализуются на ягодицах, спине, половых органах и тыле кисти (ребенок пытается закрыть места ударов); следы от ударов ремнем, укусов, прижигания горячими предметами, жидкостями, сигаретами;  
‒ ожоги горячими жидкостями кистей и ног в виде перчатки или носка (от погружения в горячую воду), а также на ягодицах;  
‒ повреждения и переломы костей травматического характера (винтообразные переломы в результате перекручивания длинных костей, переломы метафизарной пластинки, многочисленные переломы на разных этапах заживления,  переломы в необычных местах, таких как латеральные части 
ключицы, ребер, грудины), припухлость и болезненность  суставов;  
‒ выбитые и расшатанные зубы, разрывы или порезы во рту, на губах;  
‒ участки облысения, кровоподтеки на голове; 
‒ повреждения внутренних органов травматического характера;  
‒ ретинальные геморрагии (кровоизлияния в глазное  яблоко).  

Синдром встряхнутого ребенка (синонимы: синдром травматической тряски ребенка, синдром детского сотрясения; англ. – shaken baby syndrome) является одним из наиболее серьезных видов грубого физического насилия, которому подвергаются в большей степени дети грудного возраста. Этот симптомокомплекс возникает в результате повторных ускорительно-замедлительных и ротационных движений головы в случаях, когда незафиксированная голова ребенка болтается, из-за чего могут возникнуть кровоизлияния под оболочки и повреждения головного мозга (без наружных признаков  повреждения). Синдром встряхнутого ребенка не обязательно возникает из-за грубого обращения с младенцем и может случиться во время игры, например, когда взрослые подбрасывают ребенка высоко в воздух или слишком резко его встряхивают, при несчастных случаях на транспорте в результате наезда на машину сзади.  
Классическая триада повреждений при данном синдроме: внутричерепные кровоизлияния / кровотечения, отек мозга и кровоизлияния в сетчатку. Клинические проявления включают сонливость, вялость, угнетение сознания, судороги, парезы, снижение мышечного тонуса, нарушения дыхания (апноэ), рвоту, раздражительность, снижение аппетита, затруднения глотания, выбухание большого родничка, увеличение окружности головы. Последствия синдрома тряски могут быть очень серьезными, вплоть до глубокой инвалидности и смерти. 
Перелом ребер на боковой и задней поверхности патогномичны для насильственной травмы, хотя и не обязательны. Когда ребенка поднимают и трясут, силы, прикладываемые руками и пальцами трясущего, сдавливают грудную клетку и вызывают перелом ребер на боковой и задней поверхности (в месте их соединения с позвонком). Перелом обычно возникает с левой стороны, так как среди родителей чаще встречаются правши.  

Заподозрить жестокость по отношению к ребенку можно по поведению родителей или лиц, их замещающих. Если  последние обращаются с ребенком к врачу, они: 
‒ поздно обращаются за медицинской помощью или инициатором обращения являются другие люди; 
‒ дают противоречивые, путаные объяснения случившемуся (например, про нагноившуюся рану говорят, что ребенок только что упал); 
‒ обвиняют ребенка в нанесении самоповреждений (например, что он прищемил себе шею в дверях); 
‒ обвиняют других детей; 
‒ не оказывают ребенку поддержки при медицинском осмотре; 
‒ проявляют агрессию к ребенку или слишком беспокоятся о поведении ребенка; 
‒ утверждают, что ребенок не заслуживает доверия, лжец, злой, капризный, скандальный, и что ему нельзя верить; 
‒ скрывают или отказываются показывать все медицинские выписки ребенка; 
‒ постоянно обращаются в разные медицинские учреждения или к разным врачам (нет постоянного врача). 

 
Психологическое (эмоциональное) насилие над ребенком является жестоким обращением, которое приводит к нарушению психологического роста и развития и включает в себя слова, действия или безразличие. Обидчики постоянно отвергают, игнорируют, принижают, доминируют и критикуют  ребенка. Эта форма насилия может сопровождаться физическим насилием. Психологическое насилие – это враждебное или безразличное отношение, а также другое поведение родителей и лиц, их замещающих, которое вызывает у ребенка нарушение самооценки, утрату веры в себя, затрудняет его развитие и социализацию. Психологическое насилие сопровождает все виды насилия в отношении детей, но в конце 1970-х – начале 1980-х гг. его выделили в самостоятельную форму, поскольку, как показали наблюдения, последствия психологического насилия для здоровья и развития детей  могут быть даже более разрушительны, чем при других формах насилия. 
К группам риска по психологическому насилию относятся нежеланные дети (от незапланированной или нежеланной беременности), похожие на нелюбимых родственников; дети, страдающие хроническими заболеваниями, особенно врожденными, и дети-инвалиды; дети с повышенной двигательной активностью (синдром дефицита внимания и гиперактивности), другими особенностями поведения. 

Существует множество проявлений психологического или эмоционального насилия, которые объединяют в пять  основных форм: 
1) игнорирование (лишение ребенка необходимой эмоциональной стимуляции и эмпатии; пренебрежение его потребностью в безопасном окружении, стремление быть ближе к родителям, общаться с ними, получать от них поддержку; отсутствие проявлений привязанности, любви и заботы  о ребенке со стороны родителей или лиц, их замещающих); 
2) отвержение (предъявление чрезмерных требований к ребенку, невыполнимых в силу его возраста и возможностей; открытое неприятие, постоянная критика ребенка, употребление негативных сравнений; публичное унижение, подчеркивание его недостатков); 
3) угрозы, терроризация (угроза избить, совершить насилие над ребенком или над теми, кого он любит; обзывание, в том числе бранными словами; проклятия, имеющие и духовные последствия; оскорбление, унижение его достоинства); 
4) изолирование (установление ограничений на контакты ребенка со сверстниками, родственниками, например с отцом, когда отец и мать находятся в разводе, или другими значимыми для него людьми; запрет или ограничение на выход из дома, например, ребенка не пускают в школу, переводят на домашнее обучение без достаточных на то оснований); 
5) развращение (побуждение к антисоциальному поведению – воровству, проституции, попрошайничеству; вовлечение в употребление наркотиков, алкоголя; поощрение  саморазрушающего поведения). 

Психологическое насилие может причинить столько же вреда, сколько и физическое насилие, его может быть трудно идентифицировать, потому что следы остаются внутри, а не снаружи. Заподозрить психологическое насилие над ребенком позволяют следующие признаки: 
‒ поведение, которое не подходит для возраста (слишком взрослый или, напротив, слишком инфантильный); 
‒ «драматическое поведение», навязчивый поиск внимания и ласки; 
‒ агрессивность по отношению к другим детям и окружающим, к животным; 
‒ предпочитают быть одни, чем в большой компании; 
‒ энурез или неконтролируемая дефекация (у приученных к туалету детей); 
‒ асоциальное и деструктивное поведение (насилие,  жестокость, вандализм, кража, обман, ложь); 
‒ отсутствие уверенности в себе; 
‒ страх вернуться домой, остаться в одиночестве или страх перед определенным предметом; 
‒ суицидальные мысли и поведение; 
‒ неспособность развивать эмоциональную связь с другими.  

Последствия психологического насилия для развития и здоровья детей: 
‒ дети, перенесшие психологическое насилие, могут  испытывать пожизненную депрессию, отчуждение, беспокойство, низкую самооценку, отсутствие сочувствия; 
‒ психологическое насилие может влиять на их эмоциональное и психическое развитие в том смысле, что ребенок будет негативно настроен на все, что его окружает; будучи подростками и уже взрослыми, им сложно кому-либо доверять, сложно развивать счастливые межличностные отношения, преодолевать чувства, оставшиеся с детства; 
‒ подростки, которые были подвергнуты критике и оскорблениям, часто страдают комплексом неполноценности (совокупность психологических и эмоциональных ощущений человека, выражающихся в чувстве собственной ущербности и иррациональной вере в превосходство окружающих над собой), они часто зависимы от мнения других людей либо пытаются унизить других ради того, чтобы казаться лучше; 
‒ повзрослев дети, перенесшие психологическое насилие в детстве, могут не понять и не ценить чувства и эмоции своих родных детей, причиняя своим детям эмоциональное насилие (около 30% детей, подвергшихся насилию и пренебрежению, впоследствии оскорбляют своих детей, продолжая ужасный цикл злоупотреблений); 
‒ кроме психологических нарушений дети могут быть подвержены психосоматическим заболеваниям, таким как бронхиальная астма, атопический дерматит, ожирение, анорексия или психологическая (депривационная) карликовость (нанизм), когда у ребенка, растущего в неблагоприятных для него психологических условиях, нарушается синтез соматотропного гормона (гормона роста) и возникает отставание в росте, задержка психического развития.  


Под сексуальным насилием понимается использование ребенка взрослым или другим ребенком для удовлетворения сексуальных потребностей и получения выгоды. Сексуальное насилие включает половое сношение (коитус), оральный или анальный секс, взаимную мастурбацию, другие телесные контакты с половыми органами. К сексуальному развращению относится вовлечение ребенка в проституцию, порнобизнес, обнажение перед ребенком половых органов и ягодиц, подглядывание за ним, когда он этого не подозревает (в частности, во время раздевания). 
Факторы риска сексуального насилия: нестабильность  семьи (мать часто меняет сожителей), наличие отчима или приемных родителей, конфликтная ситуация в семье, ребенок нежеланный, социально и педагогически запущенный,  из асоциальной семьи. 
Ребенок, перенесший сексуальное насилие, может не рассказать никому о нем по нескольким причинам: в силу малого возраста (2–5 лет), когда ребенок не может назвать вещи своими именами или понятно объяснить произошедшее; насильник представляет содеянное в виде проявления любви;  ребенок запуган насильником (психологическое насилие); неосведомленность ребенка о существующих органах власти, общественных организациях или лицах, куда можно обратиться за помощью; страх быть отвергнутым всеми после обнародования информации. 
Признаки сексуального насилия в отношении ребенка подразделяются на физические и психологические (табл. 2). 

Таблица 2 Признаки сексуального насилия в отношении ребенка 


Первоначально термин «синдром Мюнхгаузена» использовали для описания случаев фальсификации взрослыми симптомов заболевания у себя самих. Синдром был назван в честь барона фон Мюнхгаузена (1720–1797), немецкого  дворянина, который прославился фантастическими рассказами о своих мнимых подвигах.  
Под родительским или делегированным синдромом Мюнхгаузена понимается симуляция симптомов или вызывание заболевания у ребенка родителем, а именно матерью. Мать может фальсифицировать анамнез; вызвать заболевание, вводя ребенку яд, лекарственный препарат, заражая его инфекцией, нанося травму, вызывая удушье; подменить пробы для лабораторного исследования или фальсифицировать данные измерения температуры тела, в том числе находясь с ребенком в стационаре. Данный синдром чаще встречается у детей, не умеющих говорить. Более старшего ребенка можно убедить в том, что он действительно болен. Это  зависит от повышенного внимания персонала, и тогда он может сам начать имитировать или аггравировать симптомы (синдром Мюнхгаузена «по доверенности»). 
В анамнезе часто имеется определенное заболевание, но симптомы его сохраняются, несмотря на лечение или дольше, чем можно ожидать. Характерны предъявление все новых жалоб по мере снятия диагнозов, которые предполагались по предыдущим жалобам, частая смена врачей. Мать производит впечатление образцовой, целиком посвящающей себя ребенку, поддерживающей связь с медицинским персоналом, готовой к многочисленным обследованиям и вмешательствам, но не очень обеспокоенной болезнью ребенка, может страдать наркоманией, депрессией, иметь медицинское образование. Самые частые проявления родительского синдрома Мюнхгаузена – апноэ и судороги; возможные проявления включают диарею (результат дачи слабительных), гипогликемию  (от введения инсулина), заболевания кожи (от повреждений), артериальную гипертензию (лекарственное отравление соответствующими препаратами), гематурию (от поколачивания по пояснице) и др. Выявляется несоответствие жалоб результатам проведенного обследования, часто заболевания  необычны, трудно объяснимы. Симптомы и жалобы исчезают, как только ребенка разлучают с опекающим человеком. 


Отсутствие заботы – это разновидность жестокого обращения с детьми, когда ребенок из-за недобросовестного выполнения родителями или лицами, их замещающими, своих обязанностей, испытывает острую или хроническую нужду в питании, одежде, жилище, гигиене, безопасности, любви и заботе, медицинской помощи, образовании и других условиях, необходимых для его физического, интеллектуального и эмоционального развития. 

Признаки пренебрежительного отношения к ребенку: 
‒ отсутствие безопасности – выпадение из коляски, падение с лестницы, стола; родители могут привязывать ребенка к стулу, кровати, чтобы не мешал;  
‒ отсутствие питания – ребенок постоянно голодный или недоедает, это может приводить к серьезным заболеваниям, также может привести к тому что ребенок будет употреблять все, что находить а это может привести к серьезным отравлениям (частный случай – «синдром воскресного утра», наблюдающийся в случае, когда маленький ребенок рано просыпается воскресным утром или в выходной день и, не поев,  пробует оставшиеся после застолья, состоявшегося накануне, алкогольные напитки, оставленные родителями, в результате у ребенка развивается гипогликемия, гипогликемические  судороги); 
‒ отсутствие одежды – ребенок постоянно находится  в одной и той же одежде, она грязная, порвана; 
‒ отсутствие гигиены; 
‒ отсутствие медицинской помощи – отказ родителей от госпитализации, лечения ребенка, считая, что ничего страшного с ним не произошло; 
‒ отсутствие образования – дома с ребенком никто не занимается, в школу ребенок идет поздно, со школьником дома никто не занимается, не помогает; 
‒ отсутствие постоянного жилища – у ребенка нет постоянного места жительства, например, сегодня он живет с бабушкой, завтра с тетей, а послезавтра с другом или незнакомым человеком; 
‒ отсутствие любви и заботы – родители не реагируют на плач ребенка или закрывают его в комнате, чтобы не мешал; не обнимают, не поддерживают ребенка в трудных ситуация, проявляют равнодушие к ребенку и его потребностям; 
‒ употребление наркотических и/или алкогольных напитков беременной матерью можно отнести к отсутствию любви, заботы и безопасности. 

В зависимости от возраста ребенка последствия пренебрежения основными нуждами детей могут быть различными (табл. 3). 

Таблица 3 Последствия пренебрежения основными нуждами детей  в зависимости от возраста 

Характерный внешний облик такого ребенка: утомленный, сонный вид, припухшие веки, признаки санитарно- гигиенической запущенности, опрелости, сыпи, обезвоживание у младенцев.  
Характеристика семей, в которых имеет место пренебрежение основными нуждами детей: 
‒ семьи алкоголиков, в которых пренебрежение основными нуждами детей связано как с материальными проблемами, когда все, вплоть до пособий на детей, тратится  на водку и алкоголь, так и эмоциональным отчуждением родителей; 
‒ семьи, в которых один из родителей страдает психическим заболеванием, что делает отношения не только малоэффективными, но порой и опасными для ребенка; 
‒ семьи, в которых родители в детстве сами не имели опыта эмоциональной близости со своими родителями; 
‒ семьи юных, часто несовершеннолетних, родителей, оказавшихся без помощи старших. 

 
Жестокое обращение с детьми необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: 
‒ монгольскими пятнами, иногда принимаемыми за следы насилия;  
‒ заболеваниями с повышенной кровоточивостью (синдром Элерса–Данло, гемофилия, иммунная тромбоцитопеническая пурпура и др.);  
‒ образованием кровоподтеков у ребенка, который учится ходить; 
‒ несовершенным остеогенезом (характерны голубые склеры, аномалии зубов, глухота, «червеобразные» кости, остеопения и заживление множественных переломов с избыточной костной мозолью); 
‒ глутаровой ацидурией (клинически характерны  кровоизлияния в ЦНС, сетчатку, отставание в физическом развитии); 
‒ синдромом внезапной смерти младенцев (большинство случаев происходит в первом полугодии жизни); 
‒ травмами вследствие несчастных случаев, случайными ожогами; 
‒ выпадением уретры у девочек; 
‒ натиранием кожи горячей монетой или ложкой с целью снижения температуры тела, в результате чего возникают экхимозы, петехии, ошпаривание (применяется в Китае, Вьетнаме, Индонезии, или выходцами из этих стран). 
При сборе анамнеза и осмотре имеются косвенные признаки, при наличии которых врач должен заподозрить жестокое обращение с ребенком: 
‒ повторные травмы и/или отравления одного и того же ребенка; 
‒ травмы, нехарактерные для возраста ребенка (ушиб головы, кровоподтеки на спине у грудных детей, необычные ожоги); 
‒ следы побоев при осмотре кожных покровов (линейные кровоподтеки после ударов палкой, кровоподтеки в виде петли от ударов проводом или ремнем, следы связывания или стягивания веревкой, ожоги от сигарет, ожоги кипятком, винтообразные переломы бедра, кровоизлияния в сетчатку глаза от сильного сотрясения, субдуральные гематомы и др.).  

Увидев повреждения, нужно поставить перед собой вопросы и получить на них ответы: 
1. Совпадают ли обстоятельства травмы, описанныеродителями, с результатами осмотра ребенка?  
2. Насколько убедительны объяснения механизма повреждения, учитывая возраст ребенка и его функциональные  возможности? 
3. Получал ли ранее ребенок травматические повреждения? 
4. Своевременно ли родители обратились за медицинской помощью? 
При подозрении на насилие врач обязан сообщить  данную информацию руководителю лечебно-профилактического учреждения и в органы внутренних дел, зафиксировать в истории болезни все телесные повреждения и объективную клиническую симптоматику для составления в последующем заключения судебно-медицинского эксперта. В процессе  диагностики и ведения пострадавшего ребенка обязательным является междисциплинарный подход с участием врачей  (педиатра, дерматолога, хирурга, гинеколога), детского психолога, социальных работников. 


Первичная профилактика: своевременное установление факта жестокого обращения с ребенком, для чего следует  распознать сам факт жестокого обращения, сообщить об этом в соответствующие инстанции, при необходимости госпитализировать ребенка, принять меры к пресечению насилия.  

Вторичная профилактика: привлечение к этой деятельности специальных служб, которые определяют группу высокого риска и меры профилактики насилия. В связи с социальной значимостью профилактики детской безнадзорности в  

Третичная профилактика: работа специальных служб, занимающихся социально неблагополучными семьями, в которых отсутствует должный уход за детьми или допускается насилие над ними; необходимо помнить, что любовь, забота, внимание и ласку родителей не заменит никто.  

24.11.2022 | 19:32:50
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору Программы Крок