Семиотика болезней почек у детей.
Семиотика — направление в медицине, в котором изучаются признаки и симптомы различных заболеваний. Правильно собранный анамнез позволяет значительно облегчить и ускорить диагностический процесс.
Жалобы:
Основные:
- различные нарушения мочеиспускания (учащение или урежение мочеиспусканий, болезненность, неудержание мочи)
- отеки
- боли в животе, пояснице
- изменение внешнего вида мочи (пена, цвет, мутность, осадок).
Второстепенные:
- лихорадка
- потеря массы тела
- слабость, утомляемость
- задержки роста, костные деформации.
Дети до 3 лет:
- лихорадка, особенно без других признаков инфекции, таких как кашель или насморк, что может быть единственным симптомом инфекции мочевых путей:
- частое или редкое мочеиспускание
- пониженный аппетит или отказ от еды
- диарея
- рвота.
Дети старше 3 лет:
- неприятные ощущения при мочеиспускании (дизурия): это наиболее распространенный симптом инфекции мочевых путей
- лихорадка
- частые позывы на мочеиспускания с выделением малого количества мочи
- боль в животе, боку
- рвота
- появление эпизодов ночного энуреза, после того как ребенок уже длительно не имел мокрой постели ночью
- головные боли
- повышение артериального давления.
Анамнез болезни.
При каких обстоятельствах развилось заболевание, особенности его течения.
Общие проявления заболевания (аппетит, вялость, беспокойство, настроение и др.).
Проводилось ли обследование, и получал ли ребенок лечение по поводу данного заболевания.
Анамнез жизни.
Беременность и роды.
От какой беременности, какой по счету ребенок. Течение предыдущих беременностей (рождение — доношенный или недоношенный ребенок, аборт, выкидыш, мертворожденный). Течение настоящей беременности (нормальное, гестозы, гипертензия, анемия, отеки: перенесенные респираторно-вирусные инфекции и другие заболевания, обострение хронических заболеваний и на каком сроке гестации). Курение, алкоголь, прием лекарственных препаратов (какие и на каком сроке гестации).
Течение родов (срок, продолжительность, пособия, осложнения). Состояние новорожденного (оценка по шкале Апгар, масса, длина тела). Заболевания в период новорожденности.
Семейный анамнез.
Профессиональные вредности у родителей, бабушек, дедушек (источники излучения, вибрация, работа с химическими реагентами).
Состояние здоровья родителей и ближайших родственников матери и отца (заболевания почек и мочевыделительной системы: хроническая почечная недостаточность: гемодиализ, трансплантация почки: пороки развития: заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертензия, особенно с молодых лет: отставание в росте, деформация конечностей: снижение слуха и зрения: сахарный диабет).
Причина смерти родственников, особенно в молодом возрасте.
Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет) Продолжительность грудного вскармливания.
Развитие ребенка: физическое (рост и масса тела), психомоторное (поведение дома и в коллективе): развитие статики и моторики — соответствие.
Перенесенные заболевания (какие, в каком возрасте).
Применение лекарственных препаратов (какие, переносимость).
Профилактика рахита.
Профилактические прививки.
Анамнез жизни детей старшего возраста.
Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства (травмы, переломы и др.).
Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков: мутация голоса у мальчиков, первая эякуляция; время первой менструации у девочек, регулярность, длительность, болезненность их).
Профилактические прививки.
Оценка обследования по системам (в основном для детей старшего возраста).
Вес, рост (оценка по центильным таблицам).
Кожа и лимфатическая система: окраска (бледность, желтуха), сыпь, лимфаденит, кровоподтеки, пигментация.
Костно-мышечная система: лихорадка, травмы, деформация конечностей, сколиоз, боли в суставах и припухлость, изменение походки.
Голова: головные боли, сотрясение мозга, необычная форма головы.
Глаза: косоглазие, снижение зрения, конъюнктивит.
Уши: снижение слуха, ушные раковины, отиты.
Нос и горло: боль в горле, тонзиллит.
Сердечно-сосудистая система: боль в груди, одышка, цианоз, сердцебиение, переносимость физических нагрузок, сердечные шумы.
Дыхательная система: кашель, характер дыхания, затрудненный выдох, хрипы.
Пищеварительная система: аппетит, боли в животе, цвет и характер стула, запор, диарея, рвота.
Мочеполовая система: отеки, болезненность при пальпации области почек и мочевого пузыря, состояние гениталий; соответствие полового развития паспортному возрасту.
Осмотр ребенка:
• Оценка физического развития
• Окраска кожных покровов:
— бледность — анемизация, сдавление сосудов при отеках, спазм сосудов при гипертензии;
— бледность с иктеричным оттенком — отложение урохромов в коже при хронической болезни почек с нарушением функции почек, при гепаторенальном синдроме;
— «тени» под глазами — хронические заболевания почек.
• Отеки:
— одутловатость лица, припухлость век. сужение глазных щелей (facies nephritica), почечная недостаточность:
— отеки локализованные (веки, область поясницы, голени, стопы, мошонки или половых губ) или генерализованные (форма и величина живота, асцит с выбуханием пупка, анасарка).
• Осмотр половых органов:
— соответствие полу;
— мальчики:
наличие яичек в мошонке (отсутствие одного яичка — монорхизм, обоих - анорхизм:
нормальная или увеличенная мошонка — отек мошонки, водянка оболочек яичек (гидроцеле), пахово-мошоночная грыжа;
половой член — препуциальные сращения (синехии крайней плоти);
фимоз (сужение крайней плоти, не позволяющее открыть головку члена;
в периоде новорожденности и первый год жизни имеет физиологический характер);
парафимоз — суженная крайняя плоть сдвинута за головку члена, вернуть головку в препуциальный мешок не удается;
положение отверстия мочеиспускательного канала — нормальное расположение;
гипоспадия (устье открывается на вентральной поверхности члена с уточнением локализации в области ствола, мошонки или промежности);
эписпадия (устье расположено на дорсальной поверхности члена);
наличие воспалительных изменений (баланопостит).
— девочки:
синехии малых половых губ (нежная кожистая перемычка между малыми половыми губами);
вульвиты и вульвовагиниты (покраснение и отечность вульвы; мутные или желтоватые выделения).
Пальпация.
- Пальпация отечного синдрома:
• Пастозность — пальпация тыла стоп и кистей, передней поверхности голеней, области крестца; указательным или средним пальцем производят надавливание и оценивают образование постепенно исчезающего углубления (ямки), свидетельствующее об истинном отеке.
- Определение асцита (метод ундуляции или флюктуации). Левую руку исследователь кладет плашмя на боковую поверхность брюшной стенки справа, а сомкнутыми пальцами правой руки наносит короткие отрывистые удары по брюшной стенке с противоположной стороны. При наличии асцита колебание жидкости передается на другую сторону и воспринимается левой рукой в виде так называемого симптома «волны». У детей часто наблюдается псевдоасцит, когда при ундуляции у детей с вялыми и дряблыми стенками живота и атоничным кишечником, с растянутыми газами или жидкостью петлями кишечника возникает восприятие симптома «волны». Для дифференциации асцита и псевдоасцита помощник или сам пациент прикладывает ребро ладони или ребро книги к стенке живота по средней линии, при этом надавливая. При выполнении этого приема при псевдоасците флюктуация исчезает.
- Пальпация почек:
В норме пальпация нижнего полюса почек возможна у детей первых лет жизни (чаще правая почка), а в старшем возрасте — при пониженном питании. В более старшем возрасте почки пальпируются при повышенной подвижности или увеличении размеров. Повышенная подвижность почки определяется при пальпации лежа и стоя; у детей школьного возраста возможна дополнительная нагрузка — 10 подпрыгиваний.
Пальпацию почек в случае болезненности начинают со здоровой стороны. Пальпацию проводят в положении лежа (по В. П. Образцову) и в положении стоя (по С. П. Боткину).
- Пальпация мочеточников и мочеточниковых точек:
• Мочеточники,
Проводится проникающая глубокая пальпация в проекции мочеточников сверху вниз для определения болезненности. При локализации болезненности с одной стороны пальпация начинается со здоровой стороны.
- Мочеточниковые точки:
верхние мочеточниковые точки находятся в месте пересечения линии, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота, с наружным краем прямых мышц;
нижние мочеточниковые точки находятся в месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с внутренним краем прямых мышц.
При пальпации направление движения пальца исследователя к боковой поверхности позвоночника.
- Пальпация мочевого пузыря:
Поверхностная пальпация мочевого пузыря проводится по средней линии в области пупка для определения болезненности.
Пальпация пустого мочевого пузыря возможна у детей первых 2 лет жизни. У детей более старшего возраста опорожненный мочевой пузырь расположен за лоном и недоступен для пальпации.
Пальпируется наполненный мочевой пузырь до и после мочеиспускания, оценивается болезненность. Пальпация мочевого пузыря после мочеиспускания свидетельствует о нарушении функции опорожнения и хронической задержке мочеиспускания (инфравезикальная обструкция мочевого пузыря и др.).
Перкуссия.
- Определение свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
Для определения свободной жидкости в брюшной полости перкуторно используется опосредованная перкуссия. Палец-плессиметр перемещается от средней линии брюшной стенки и параллельно ей в направлении боковых стенок до средней аксиллярной линии в по-ложении ребенка на спине. При получении симметричного тупого звука в боковых отделах ребенка просят повернуться на бок и проводят повторную перкуссию. При изменении положения свободная жидкость перемещается в сторону, на которой лежит больной, и соответственно, сверху тупость перкуторного звука исчезнет, а снизу граница тупости переместится к средней линии. Разница в границах тупости позволяет судить о выраженности асцита и важна при динамическом наблюдении пациента.
- Симптом поколачивания по области почек.
Левую руку исследователь кладет на область поясницы, а ребром правой ладони наносит короткие отрывистые и несильные удары по тыльной поверхности левой руки. Исследование начинается с той стороны, где ребенок не отмечал ранее боли. При наличии болей с обеих сторон в месте предполагаемой перкуссии исследователь кончиками пальцев осуществляет несколько толчков и при наличии болезненности поколачивание уже не производит.
Симптом поколачивания (ранее называвшийся симптомом Пастернацкого) бывает положительным при:
сотрясении растянутой почечной капсулы (гломерулонефрит, нефротический синдром, пиелонефрит, апостематозный нефрит, карбункул почки);
сотрясении воспаленной или растянутой почечной лоханки (гидронефроз, пороки развития почек с нарушением оттока мочи, пиелонефрит, высокие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса);
нагноении околопочечной клетчатки (паранефрит);
сотрясении конкрементов и раздражении слизистой почечной лоханки.
- Перкуссия мочевого пузыря до и после мочеиспускания позволяет определить степень его наполнения и опорожнения. Перкуссия проводится от пупка к лобку в положении лежа на спине. Средняя фаланга пальца-плессиметра располагается на уровне пупка перпендикулярно средней линии. При достижении мочевого пузыря отмечается укорочение тимпанического звука.
Аускультация.
Обследование проводят в положении лежа на спине. Почечные артерии выслушивают на передней брюшной стенке с обеих сторон в точках пересечения наружного края прямых мышц живота с горизонтальной условной линией, проведенной через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком. Стетоскоп погружают в брюшную полость на 1-2 см. Аускультация более информативна у детей, способных задержать дыхание после вдоха и выдоха. Наличие систолического шума позволяет предположить стеноз почечной артерии.
Жалобы:
Основные:
- различные нарушения мочеиспускания (учащение или урежение мочеиспусканий, болезненность, неудержание мочи)
- отеки
- боли в животе, пояснице
- изменение внешнего вида мочи (пена, цвет, мутность, осадок).
Второстепенные:
- лихорадка
- потеря массы тела
- слабость, утомляемость
- задержки роста, костные деформации.
Дети до 3 лет:
- лихорадка, особенно без других признаков инфекции, таких как кашель или насморк, что может быть единственным симптомом инфекции мочевых путей:
- частое или редкое мочеиспускание
- пониженный аппетит или отказ от еды
- диарея
- рвота.
Дети старше 3 лет:
- неприятные ощущения при мочеиспускании (дизурия): это наиболее распространенный симптом инфекции мочевых путей
- лихорадка
- частые позывы на мочеиспускания с выделением малого количества мочи
- боль в животе, боку
- рвота
- появление эпизодов ночного энуреза, после того как ребенок уже длительно не имел мокрой постели ночью
- головные боли
- повышение артериального давления.
Анамнез болезни.
При каких обстоятельствах развилось заболевание, особенности его течения.
Общие проявления заболевания (аппетит, вялость, беспокойство, настроение и др.).
Проводилось ли обследование, и получал ли ребенок лечение по поводу данного заболевания.
Анамнез жизни.
Беременность и роды.
От какой беременности, какой по счету ребенок. Течение предыдущих беременностей (рождение — доношенный или недоношенный ребенок, аборт, выкидыш, мертворожденный). Течение настоящей беременности (нормальное, гестозы, гипертензия, анемия, отеки: перенесенные респираторно-вирусные инфекции и другие заболевания, обострение хронических заболеваний и на каком сроке гестации). Курение, алкоголь, прием лекарственных препаратов (какие и на каком сроке гестации).
Течение родов (срок, продолжительность, пособия, осложнения). Состояние новорожденного (оценка по шкале Апгар, масса, длина тела). Заболевания в период новорожденности.
Семейный анамнез.
Профессиональные вредности у родителей, бабушек, дедушек (источники излучения, вибрация, работа с химическими реагентами).
Состояние здоровья родителей и ближайших родственников матери и отца (заболевания почек и мочевыделительной системы: хроническая почечная недостаточность: гемодиализ, трансплантация почки: пороки развития: заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертензия, особенно с молодых лет: отставание в росте, деформация конечностей: снижение слуха и зрения: сахарный диабет).
Причина смерти родственников, особенно в молодом возрасте.
Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет) Продолжительность грудного вскармливания.
Развитие ребенка: физическое (рост и масса тела), психомоторное (поведение дома и в коллективе): развитие статики и моторики — соответствие.
Перенесенные заболевания (какие, в каком возрасте).
Применение лекарственных препаратов (какие, переносимость).
Профилактика рахита.
Профилактические прививки.
Анамнез жизни детей старшего возраста.
Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства (травмы, переломы и др.).
Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков: мутация голоса у мальчиков, первая эякуляция; время первой менструации у девочек, регулярность, длительность, болезненность их).
Профилактические прививки.
Оценка обследования по системам (в основном для детей старшего возраста).
Вес, рост (оценка по центильным таблицам).
Кожа и лимфатическая система: окраска (бледность, желтуха), сыпь, лимфаденит, кровоподтеки, пигментация.
Костно-мышечная система: лихорадка, травмы, деформация конечностей, сколиоз, боли в суставах и припухлость, изменение походки.
Голова: головные боли, сотрясение мозга, необычная форма головы.
Глаза: косоглазие, снижение зрения, конъюнктивит.
Уши: снижение слуха, ушные раковины, отиты.
Нос и горло: боль в горле, тонзиллит.
Сердечно-сосудистая система: боль в груди, одышка, цианоз, сердцебиение, переносимость физических нагрузок, сердечные шумы.
Дыхательная система: кашель, характер дыхания, затрудненный выдох, хрипы.
Пищеварительная система: аппетит, боли в животе, цвет и характер стула, запор, диарея, рвота.
Мочеполовая система: отеки, болезненность при пальпации области почек и мочевого пузыря, состояние гениталий; соответствие полового развития паспортному возрасту.
Осмотр ребенка:
• Оценка физического развития
• Окраска кожных покровов:
— бледность — анемизация, сдавление сосудов при отеках, спазм сосудов при гипертензии;
— бледность с иктеричным оттенком — отложение урохромов в коже при хронической болезни почек с нарушением функции почек, при гепаторенальном синдроме;
— «тени» под глазами — хронические заболевания почек.
• Отеки:
— одутловатость лица, припухлость век. сужение глазных щелей (facies nephritica), почечная недостаточность:
— отеки локализованные (веки, область поясницы, голени, стопы, мошонки или половых губ) или генерализованные (форма и величина живота, асцит с выбуханием пупка, анасарка).
• Осмотр половых органов:
— соответствие полу;
— мальчики:
наличие яичек в мошонке (отсутствие одного яичка — монорхизм, обоих - анорхизм:
нормальная или увеличенная мошонка — отек мошонки, водянка оболочек яичек (гидроцеле), пахово-мошоночная грыжа;
половой член — препуциальные сращения (синехии крайней плоти);
фимоз (сужение крайней плоти, не позволяющее открыть головку члена;
в периоде новорожденности и первый год жизни имеет физиологический характер);
парафимоз — суженная крайняя плоть сдвинута за головку члена, вернуть головку в препуциальный мешок не удается;
положение отверстия мочеиспускательного канала — нормальное расположение;
гипоспадия (устье открывается на вентральной поверхности члена с уточнением локализации в области ствола, мошонки или промежности);
эписпадия (устье расположено на дорсальной поверхности члена);
наличие воспалительных изменений (баланопостит).
— девочки:
синехии малых половых губ (нежная кожистая перемычка между малыми половыми губами);
вульвиты и вульвовагиниты (покраснение и отечность вульвы; мутные или желтоватые выделения).
Пальпация.
- Пальпация отечного синдрома:
• Пастозность — пальпация тыла стоп и кистей, передней поверхности голеней, области крестца; указательным или средним пальцем производят надавливание и оценивают образование постепенно исчезающего углубления (ямки), свидетельствующее об истинном отеке.
- Определение асцита (метод ундуляции или флюктуации). Левую руку исследователь кладет плашмя на боковую поверхность брюшной стенки справа, а сомкнутыми пальцами правой руки наносит короткие отрывистые удары по брюшной стенке с противоположной стороны. При наличии асцита колебание жидкости передается на другую сторону и воспринимается левой рукой в виде так называемого симптома «волны». У детей часто наблюдается псевдоасцит, когда при ундуляции у детей с вялыми и дряблыми стенками живота и атоничным кишечником, с растянутыми газами или жидкостью петлями кишечника возникает восприятие симптома «волны». Для дифференциации асцита и псевдоасцита помощник или сам пациент прикладывает ребро ладони или ребро книги к стенке живота по средней линии, при этом надавливая. При выполнении этого приема при псевдоасците флюктуация исчезает.
- Пальпация почек:
В норме пальпация нижнего полюса почек возможна у детей первых лет жизни (чаще правая почка), а в старшем возрасте — при пониженном питании. В более старшем возрасте почки пальпируются при повышенной подвижности или увеличении размеров. Повышенная подвижность почки определяется при пальпации лежа и стоя; у детей школьного возраста возможна дополнительная нагрузка — 10 подпрыгиваний.
Пальпацию почек в случае болезненности начинают со здоровой стороны. Пальпацию проводят в положении лежа (по В. П. Образцову) и в положении стоя (по С. П. Боткину).
- Пальпация мочеточников и мочеточниковых точек:
• Мочеточники,
Проводится проникающая глубокая пальпация в проекции мочеточников сверху вниз для определения болезненности. При локализации болезненности с одной стороны пальпация начинается со здоровой стороны.
- Мочеточниковые точки:
верхние мочеточниковые точки находятся в месте пересечения линии, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота, с наружным краем прямых мышц;
нижние мочеточниковые точки находятся в месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с внутренним краем прямых мышц.
При пальпации направление движения пальца исследователя к боковой поверхности позвоночника.
- Пальпация мочевого пузыря:
Поверхностная пальпация мочевого пузыря проводится по средней линии в области пупка для определения болезненности.
Пальпация пустого мочевого пузыря возможна у детей первых 2 лет жизни. У детей более старшего возраста опорожненный мочевой пузырь расположен за лоном и недоступен для пальпации.
Пальпируется наполненный мочевой пузырь до и после мочеиспускания, оценивается болезненность. Пальпация мочевого пузыря после мочеиспускания свидетельствует о нарушении функции опорожнения и хронической задержке мочеиспускания (инфравезикальная обструкция мочевого пузыря и др.).
Перкуссия.
- Определение свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
Для определения свободной жидкости в брюшной полости перкуторно используется опосредованная перкуссия. Палец-плессиметр перемещается от средней линии брюшной стенки и параллельно ей в направлении боковых стенок до средней аксиллярной линии в по-ложении ребенка на спине. При получении симметричного тупого звука в боковых отделах ребенка просят повернуться на бок и проводят повторную перкуссию. При изменении положения свободная жидкость перемещается в сторону, на которой лежит больной, и соответственно, сверху тупость перкуторного звука исчезнет, а снизу граница тупости переместится к средней линии. Разница в границах тупости позволяет судить о выраженности асцита и важна при динамическом наблюдении пациента.
- Симптом поколачивания по области почек.
Левую руку исследователь кладет на область поясницы, а ребром правой ладони наносит короткие отрывистые и несильные удары по тыльной поверхности левой руки. Исследование начинается с той стороны, где ребенок не отмечал ранее боли. При наличии болей с обеих сторон в месте предполагаемой перкуссии исследователь кончиками пальцев осуществляет несколько толчков и при наличии болезненности поколачивание уже не производит.
Симптом поколачивания (ранее называвшийся симптомом Пастернацкого) бывает положительным при:
сотрясении растянутой почечной капсулы (гломерулонефрит, нефротический синдром, пиелонефрит, апостематозный нефрит, карбункул почки);
сотрясении воспаленной или растянутой почечной лоханки (гидронефроз, пороки развития почек с нарушением оттока мочи, пиелонефрит, высокие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса);
нагноении околопочечной клетчатки (паранефрит);
сотрясении конкрементов и раздражении слизистой почечной лоханки.
- Перкуссия мочевого пузыря до и после мочеиспускания позволяет определить степень его наполнения и опорожнения. Перкуссия проводится от пупка к лобку в положении лежа на спине. Средняя фаланга пальца-плессиметра располагается на уровне пупка перпендикулярно средней линии. При достижении мочевого пузыря отмечается укорочение тимпанического звука.
Аускультация.
Обследование проводят в положении лежа на спине. Почечные артерии выслушивают на передней брюшной стенке с обеих сторон в точках пересечения наружного края прямых мышц живота с горизонтальной условной линией, проведенной через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком. Стетоскоп погружают в брюшную полость на 1-2 см. Аускультация более информативна у детей, способных задержать дыхание после вдоха и выдоха. Наличие систолического шума позволяет предположить стеноз почечной артерии.
21.02.2022 | 23:22:52