Артериальная гипертензия у детей. Определение, причины и распространенность артериальной гипертензии у детей.

Выделяют первичную (эссенциальную) гипертонию (по МКБ-10 - I10), которая превалирует у взрослых (85% всех случаев), и вторичную (I15), которая превалирует у детей и обусловлена заболеваниями почек, надпочечников, эндокринных желез, нервной или сердечно-сосудистой систем. 

Первичная (эссенциальная) АГ трактуется как гипертензия с невыясненными причинами. Эссенциальная гипертензия - повышение артериального давления при нарушении механизмов его удержания в нормальных пределах. Это та «вещь в себе», которая в настоящее время подвергается интенсивному изучению и расшифровке. 
Для определения понятия АГ, осуществления единой врачебной тактики важно оперировать едиными терминами. 

Нормальное АД - систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление в пределах 10-го и 89-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующих возраста, пола и роста. Для взрослых это САД <120 мм рт.ст. и/или ДАД <80 мм рт.ст. 

Высокое нормальное АД - САД и ДАД находятся в пределах 90-го и 94-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Группа, которая требует внимания, оценки и интерпретации указанного феномена, интенсивной профилактики и реабилитации, модификации образа жизни и даже медикаментозной терапии. По современным воззрениям высокое нормальное АД является прегипертензией (преАГ) и включено в МКБ-11 (готовится к изданию). Термин «высокое нормальное артериальное давление» должен быть полностью заменен на понятие «прегипертензия», не оставляющее врачу оправданий для слов «мы наблюдаем». Заключение о наличии преАГ требует расшифровки причин и определения тактики ведения пациента. Вероятность поражения сердечно-сосудистой системы и почек у людей с прегипертензией существенно выше, чем у людей с нормальными показателями АД. Мы считаем термин «прегипертензия» мобилизующим и значительно более правильным, чем так называемое «высокое нормальное АД». 
Для взрослых преАГ находится в пределах 120-139 мм рт.ст. для САД и/или 80-99 мм рт.ст. для ДАД. Вероятность поражения сердечно-сосудистой системы и почек у людей с преАГ существенно выше, чем у людей с нормальными показателями АД. 
Артериальная гипертензия - состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. 

Гипертоническая болезнь (ГБ) - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами 
(симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в зарубежной литературе термину «эссенциальная АГ». 

Лабильная артериальная гипертензия - нестойкое повышение АД. В МКБ-10 данное определение не включено. На наш взгляд, условная группа. Диагноз «лабильная АГ» устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД при динамическом наблюдении регистрируется непостоянно. Эта группа для врача является не менее тревожной, чем дети и подростки с так называемым высоким нормальным АД. По нашим данным, после некоторого суточного периода повышения АД (40% времени суток) регистрируются поражения почек. Лабильная АГ может рассматриваться как прегипертензия. 

Резистентная АГ (более привычный для нас термин - «злокачественная АГ»). Нормализация АД не происходит при комбинации 3 препаратов с различным механизмом действия. Злокачественная гипертензия характеризуется поражением органов-мишеней, микроциркуляторными расстройствами и гипертензивной ретинопатией. 

Ургентная артериальная гипертензия (сближается с нашим понятием «гипертонический криз»). Повышение величины АД с нарушением работы сердца, почек и центральной нервной системы (ЦНС), формированием острой гипертензивной ретинопатии, требующее срочного врачебного вмешательства, промедление или невыполнение которого грозит серьезными осложнениями или летальным исходом для данного больного. Степень, характер и число пораженных органов могут существенно различаться у разных индивидуумов. При этом не все международные рекомендации используют термины «гипертонический криз» и «злокачественная гипертензия». (Американское общество неотложной медицины использует термин «бессимптомно и остро существенно повышенное АД без признаков поражения органов-мишеней». В нашей традиционной терминологии это, видимо, и есть гипертонический криз без клинически значимого изменения органов-мишеней.) 

Гипертензия белого халата - существенное повышение АД при амбулаторном приеме в противоположность нормальным показателям в обычных условиях. Неоднозначной является в современных условиях периодическое повышение АД при суточном мониторировании в домашних условиях. Оно может рассматриваться как проявление гипертензии белого халата в условиях бытовых стрессов. Мы склонны относиться к периодическому повышению АД при мониторировании в домашних условиях, как к прегипертензии (или ее предшественнице), и уделять внимание так называемой «нагрузке давлением», т.е. длительности периодов повышения АД. 
В пользу нашего предположения свидетельствуют и сведения о том, что гипертензия белого халата может быть предшественницей эссенциальной гипертензии и фактором риска сердечно-сосудистой смерти. Если АД повышается только при измерении в условиях врачебного осмотра, повышения АД в домашних условиях при суточном мониторировании не зафиксировано, кардиоваскулярные риски не выше, чем у людей с нормальным АД. 

Маскированная гипертензия. Повышение АД не фиксируется при амбулаторных визитах, но регистрируется вне медицинского учреждения. Такой вариант АГ отмечен у 20-30% взрослых в общей популяции. К этому же варианту относится и ночная гипертензия. Прогностически маскированная АГ так же неприятна, как и гипертензия белого халата. Группа риска по развитию маскированной гипертензии - дети и подростки с избыточной массой тела, с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, болезни почек, состояния после коррекции коарктации аорты, трансплантации органов и гемопоэтических стволовых клеток. 

Ранее основным критерием артериальной гипертензии считался уровень диастолического давления. По современным представлениям осложнения АГ в большей степени определяются величиной систолического давления. 
Соотношение систолического и диастолического давления в формировании системной АГ меняется в зависимости от первичности или вторичности АГ и возраста пациента. У молодых развитие АГ связывают с повышенным сердечным выбросом (гиперкинетическая фаза АГ). Эластичность сосудов у детей и подростков хорошая, периферическое сопротивление, соответственно, низкое. Поэтому диастолическое давление длительное время остается неизменным. Однако при хронических заболеваниях, особенно леченных кортикостероидами, при химиотерапии, неконтролируемом сахарном диабете (СД), метаболическом синдроме, резко повышается ригидность сосудов и формируется диастолическая гипертензия. 
В последующие годы жизни миокард левого желудочка гипертрофируется, снижается скорость наполнения левого желудочка, уменьшаются объем наполнения и, соответственно, выброс при одновременной гиперплазии медии сосудов как ответ на повышенное внутрисосудистое давление. 
Артериальную гипертензию рассматривают как мировую эпидемию. 20% взрослого населения Земли (1 млрд) страдают от повышения АД, что ежегодно влечет за собой 7,1 млн смертей (если АГ определять как давление, превышающее 140/90 мм рт.ст.). Повышенное АД - важнейшая причина 69% инсультов, 49% коронарной патологии, обусловливая едва ли не половину всех случаев сердечно-сосудистых катастроф. 
В развитых странах АГ в 1960-1962 гг. регистрировалась у 53% взрослого населения, в 1988-1991 гг. - у 89%. За этот же период число получающих лечение по поводу высокого АД выросло в общей популяции с 35 до 79%. Контроль за АГ и, соответственно, возможности предотвращения сердечно-сосудистых катастроф прямо определяются социально-экономическим развитием общества. Так, в Канаде АГ зарегистрирована у 22% обследованных взрослых, а контролируется у 16%, в Египте АГ зафиксирована у 26,3%, контролируется - у 8%, в Китае повышение АД отмечено у 13,6%, контролируется у 3%. 
По данным МЗ РФ, среди людей в возрасте старше 15 лет доля лиц с повышенным АД составляет 40%. Указанная цифра усредненная. Среди людей 60 лет и старше АГ зафиксирована в 57-85% случаев, среди 20-40летних - в 10-15%. Возраст - это не модифицируемый фактор риска АГ и сердечно-сосудистых катастроф. 

По результатам разных исследований, показатели распространенности АГ варьируют. Среди взрослых АГ в нашей стране регистрируется у 37-38% мужчин и у 40,5-58% женщин (стандартизованные показатели по возрасту), оставаясь стабильной на протяжении длительного периода и близкой к частоте АГ в Европе и США. В более поздних исследованиях при европейских рекомендациях диагностики АГ зафиксирована у 51,1% мужчин и 49,7% женщин. По результатам оценки АД с применением Американских рекомендаций, распространенность АГ была выше: 
у 77,6% мужчин и 68,7% женщин. Однако по регионам показатели распространенности АГ разнятся. Так, в Ульяновской области АГ диагностирована у 43% мужчин и у 41% женщин, в Красноярском крае в среднем у 49,4% населения (в сельской местности - у 63,4%), в том числе у 56,3% мужчин и у 43,7% женщин. У малых народов Севера АГ зафиксирована у 43-54%, четко коррелируя с распространенностью метаболического синдрома (47,5% у чукчей, 79,1% у эвенков) с существенным преобладанием частоты метаболического синдрома у женщин. Эти различия обусловлены, видимо, активностью выявления АГ, социально-экономическими и генетическими характеристиками. Раса - это один из важных немодифицируемых факторов риска АГ и соответствующих осложнений. По данным зарубежных исследований, негроидная раса в большей степени подвержена АГ, чем европеоиды. У афроамериканцев в возрасте 18 лет и старше АГ встречается в 34%, у белого населения - в 24%, у выходцев из Латинской Америки - в 23%, из Азии - в 20%. 
По европейским сведениям, повышение АД обнаруживается 
приблизительно у 16% всего населения старше 18 лет. В возрасте старше 65 лет АГ отмечена у 48-55% мужчин и у 59-67% женщин. В США повышение АД отмечается у 33% людей в возрасте старше 20 лет, причем чаще АГ фиксируется у черного населения. 
В дальнейшем артериальная гипертензия развивается практически у 90% населения, являясь в старшей возрастной группе основным фактором риска инсультов, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, поражения почек и периферических сосудов. Ишемическая болезнь сердца при АГ развивается в 3-4 раза чаще, инсульты - в 7 раз чаще. Риск смерти по причине сердечно-сосудистого заболевания у взрослых удваивается при каждом повышении систолического АД на 20 мм рт.ст. и диастолического АД на 10 мм рт.ст., начиная с уровня 135/85 мм рт.ст. У лиц с АГ ожидаемая продолжительность жизни короче на 5,1 года у мужчин и на 4,9 года у женщин. Как видно из табл. 1.1, в московской популяции за 2012-2017 гг. прослеживается снижение числа людей с повышенным АД. С учетом того, что у людей старше 55 лет практически в 90% случаев регистрируется повышение АД (и эти 90% не появляются после 55 лет одномоментно), а более 2/3 больных АГ либо не знают о своем состоянии, либо не принимают адекватных мер и в ряде случаев выпадают из поля зрения врача, невозможно полностью и безоговорочно принимать тенденцию к уменьшению числа людей с АГ. 
Артериальная гипертензия в современных условиях регистрируется значительно раньше периода зрелости, не являясь редкостью у детей и подростков. По данным зарубежных авторов, число детей и подростков с повышенным АД и АГ быстро возрастало в период с 1988 по 2000 г. Затем этот рост существенно замедлился, достигнув некоторого плато. Распространенность АГ у детей нарастала практически параллельно с увеличением числа детей с избыточной массой тела. 
После первичной регистрации повышения АД у детей и подростков оно в ближайшие 3-7 лет остается повышенным у 33-42% подростков, а у 17-26% АГ прогрессирует и формируется гипертоническая болезнь. 
Однако, когда мы говорим о вероятной трансформации однократно и/или повторно зафиксированном повышении АД в собственно гипертензию и об истинной распространенности АГ, возникает вопрос, насколько отвечает нашим запросам рекомендация основываться на диагнозе по результатам троекратного измерения АД. 

По результатам 72-месячного ретроспективного когортного электронного медицинского исследования (США) оценена динамика показателей АД у 400 000 детей разных рас (51% - мальчики, средний возраст - 5,25 года, более 2 млн посещений). Весь период наблюдения был разделен на 2, по 36 мес каждый при условии не менее 3 измерений АД в эти периоды. Из 1236 детей, у которых была прегипертензия (преАГ) в 1-й период, в 2-й период у 872 (71%) АГ не сформировалась (давление нормализовалось), у 7,1% была стойкая преАГ, и у 22% развилась АГ. Причем эти исходы статистически значимо не зависели от расы, индекса массы тела, назначения гипотензивных препаратов и типа страховки. Фактором риска повышения АД выше 90-го перцентиля к моменту завершения 2-го (итогового) 36месячного периода наблюдения был только мужской пол. Таким образом, в большой группе детей из США, наблюдаемых в течение 6-летнего периода, обнаружили, что большинство детей, изначально отвечающих критериям АГ и преАГ, в конечном итоге имеют нормальное АД. Другими словами, ригидно основываясь на троекратном измерении АД, можно допустить переход существенной части детей и подростков в группу больных. С другой стороны, редкие измерения АД могут привести к гиподиагностике АГ. Эти результаты ставят под сомнение достоверность диагноза АГ, основанного на трех измерениях АД, и в соответствии с текущими рекомендациями указывают на ценность амбулаторного мониторинга артериального давления для постановки официального диагноза «гипертония». 
В детском и подростковом возрасте показатели распространенности и причинные факторы существенно отличаются от таковых у взрослых. 
Считается, что первичная или эссенциальная АГ обнаруживается примерно у 0,5% детей и у 1-2% детей старшего возраста и подростков. 

Таблица 1.1. Распространенность артериальной гипертензии у жителей Москвы (на 100 000 населения) 

В США артериальная гипертензия выявляется у 1-5% детей и подростков с нормальной массой тела и у 11% с ожирением. 
По итогам российских популяционных исследований, в зависимости от возраста обследованных, методики осмотров и критериев диагноза, распространенность АГ у детей и подростков колеблется от 2 до 18%. Такой разброс является результатом невнимательного отношения к стандартизованным методикам измерения АД, единых критериев его оценки, недостаточной квалификации персонала. Кроме того, авторы популяционных исследований иногда не определяют четкую грань между такими понятийными категориями, как зафиксированное на момент однократного осмотра повышение артериального давления как явлением и артериальной гипертензией как синдромом. У преобладающего большинства из этих 14-18% детей и подростков с однократно отмеченным повышением АД у 1/3 в ближайшие 3-7 лет сохраняется повышенное АД, а у 10-25% - повышается. Таким образом, любое повышение АД требует повторного обследования. Частота АГ нарастает с возрастом. Повышенное АД чаще регистрируется в городах и реже - в сельской местности. 
Безусловно, число подростков и детей с АГ существенно ниже, чем взрослых. В представленной статистике распространенность АГ у юношейподростков оказывается выше, чем в общей популяции подростков. Одновременно возникает вопрос, насколько истинны представленные показатели распространенности эссенциальной гипертензии у детей и ее сочетание с поражением сердца и/или почек, если даже прегипертензия в существенном числе случаев сочетается с изменениями функции почек и сердца. 
Мы определили АД у 5283 школьников 7-17 лет и у 834 студентов 17-21 года. Для школьников 6-12 лет как повышенное расценивали АД в 125/50 мм рт.ст., для подростков 13 лет и старше - 135/70 мм рт.ст. 
Среди школьников повышение АД, со слов родителей и/или детей, было у 11,49%. Среди мальчиков и девочек признак распределился практически равномерно (11,2 и 11,7%). Зафиксировано явное повышение жалоб в общей группе обследованных с возрастом (рис. 1.1). У 7-летних о повышении АД сообщали 3,7%, у 17-летних - уже 29,5% (p <0,001). Наиболее резкий прирост (Δ%) жалоб отмечался в 13 лет (на 77,9% по сравнению с 12-летними) и в 17 лет (на 55,6% по сравнению с 16-летними). 
Признать полученную частоту жалоб на повышение АД (3,7-29,5%) в качестве реальных показателей распространенности АГ невозможно. Жалобы на повышение АД основываются на субъективных впечатлениях. АД не измеряется или измеряется с грубыми нарушениями и без динамического контроля. При адекватном контроле число детей с повышенным АД в разных возрастных группах колебалось от 0,1 до 0,5%. 
  
Рис. 1.1. Частота жалоб на повышение артериального давления в зависимости от возраста школьников 

Клиническая характеристика повышенного АД неспецифична. Боли в области сердца чаще встречались у детей в общей популяции (29,7%), чем у лиц с повышенным АД (24,8%). Головная боль также чаще отмечалась в общей популяции (62,34%), чем у лиц с повышенным АД (55,95%). Характер боли, ее частота и причины возникновения позволяли сделать вывод, что это головная боль напряженного типа. 
В качестве одного из наиболее частых признаков повышенного АД в повседневной жизни рассматривают головную боль. Мы оценили частоту повышения АД среди пациентов с синдромом головной боли. Среди 55 детей с первичной головной болью повышение АД зафиксировано у 2 (3,6%) детей. Среди 144 детей без синдрома головных болей повышение АД до 135/80 мм рт.ст. отмечено у 4 (2,8%; p >0,05) подростков, из них у 1 девочки оно сочеталось с дефектом межпредсердной перегородки. 
Проблему представляет взаимосвязь АГ и когнитивных дисфункций. 
При однократном обследовании 834 студентов-подростков у 84 выявлено повышение АД, что составило 10% общего числа осмотренных. Повышение АД зафиксировано у 10,8% мальчиков-подростков и у 4% девочек-подростков. У 27 человек были выявлены: бронхиальная астма (4), инфекция мочевыводящих путей в анамнезе (3), пролабирование клапанов сердца (3), ЛОР-заболевания (3), гастродуодениты (7), ожирение (2), черепно-мозговая травма (2). 9 подростков ранее наблюдались по поводу так называемой вегетативно-сосудистой дистонии. При опросе выяснилось, что у лиц с повышенным АД позитивный семейный анамнез по АГ имеется в 27,3% случаев (в остальной группе в 21,3%), по заболеваниям сердца - в 21,4 и в 14,1% соответственно. Распространенность головной боли в семьях, где не отмечено случаев повышения АД, даже выше (32,8%), чем в группе лиц с повышенным АД (28,6%). При контрольном однократном обследовании через 1 год число подростков с повышенным АД существенно снизилось до 12 против 84 исходно. Это позволяет говорить о «гипертонии белых халатов», психогенной реакции на визит к врачу, стрессовых ситуациях в учебном заведении и/или дома. 
Проведен анализ корреляционных связей повышения АД в момент проведения диспансерных осмотров детей и подростков с биологическими и социальными факторами. 
У девочек в возрасте 6 - 7 лет повышение показателя АД сильно коррелировало (0,9) с частотой сердечных сокращений. Другими словами, цифры АД, вполне вероятно, определялись и эмоциональной реакцией ребенка («реакция на белый халат»), демонстрируя систолическую гипертензию. В 8 лет, в период начала препубертата, отмечены положительные корреляционные связи с массой тела (0,30), окружностями плеча, предплечья или голени (0,65), переживаниями социального стресса (0,35), что приближает нас к понятию «метаболический синдром». У 9летних девочек по-прежнему сохранялась средней силы положительная корреляционная связь показателей АД с массой тела (0,36), с окружностями плеча, предплечья или голени (0,45), толщиной жировой складки. По мере развертывания пубертата вновь стала определяться положительная корреляционная связь с частотой сердечных сокращений (0,5 - в 10 лет; 0,3 - в 11 лет). В 12 лет эта связь исчезла, чтобы вновь проявиться в 14 лет (0,3) и затем уже не определяться. В 15 и 16 лет повышение показателей АД не зависело от других факторов. У 17-18-летних девушек обнаружена средней силы корреляционная связь с физическим развитием (0,4), очень слабая отрицательная связь с группой здоровья (-0,2), осанкой (-0,2) и физической группой (-0,3). 
У мальчиков отмечены несколько иные корреляционные связи. У 6-7-летних мальчиков с началом посещения школы проявились корреляционные связи повышенных показателей АД с тревожностью ребенка в школе (0,3), с низким самовыражением, с низким сопротивлением стрессу. Чем ниже самооценка мальчиком 6-8 лет своей красоты, самооценка дружбы, тем выше были показатели АД. Корреляционная связь с частотой сердечных сокращений, в противоположность девочкам, была низкой (0,21). Слабые корреляционные связи (0,28-0,33) показателей АД с окружностью плеча, предплечья, бедра, голени проявились у мальчиков только в возрасте 10 лет, а корреляционная связь с толщиной жировой складки впервые отмечена в возрасте 13 лет. Начиная с 12 лет проявились и в дальнейшем укреплялись корреляционные связи повышенных показателей АД с подозрительностью, физической, вербальной и косвенной агрессией. 
Таким образом, можно думать о разных механизмах формирования первичной АГ у мальчиков и девочек. 
Число случаев вторичной АГ определяется совокупной распространенностью в популяции состояний, приводящих к повышению АД. Сведения о распространенности и структуре вторичных форм АГ противоречивы, основаны на госпитальной статистике, определяются возрастом обследованной популяции и спецификой деятельности медицинских учреждений. 

По данным Е.Е. Гогина и соавт. (1983), у взрослых различные виды симптоматической АГ по отношению ко всем видам повышения АД распределяются следующим образом. 

• Кардиоваскулярные или гемодинамические гипертензии - 2% (без учета подпунктов 1 и 2) 
1. Систолические АГ при атеросклерозе, брадикардиях, сердечной недостаточности. 
2. Ишемические и застойные гипертензии при митральном пороке сердца. 
3. Регионарные гипертензии (при коарктации аорты). 
4. АГ при реологических нарушениях (эритремия). 
5. Гипертензия на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома (артериовенозные шунты, гипертиреоз). 

• Ренальные гипертензии - 14% 
1. Реноваскулярная патология (атеросклеротический стеноз почечной артерии, фибромускулярная дисплазия, аортоартериит, тромбоз). 
2. Преимущественно интерстициальные процессы (хронический пиелонефрит) и нефросклероз. 
3. Преимущественно паренхиматозные процессы (хронический гломерулонефрит). 
4. Поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ) и васкулитах (узелковый периартериит). 
5. Врожденные аномалии почек (гипогинезия, поликистоз). 
6. Диабетическая нефропатия. 
7. Амилоидоз почек. 
8. Вторичные поражения почек при туберкулезе, опухолях. Гидронефроз. 
9. Пострадиационный нефросклероз. 

• Эндокринные гипертензии - 3% 
1. Первичный гиперальдостеронизм. 
2. Идиопатическая гиперплазия коры надпочечников. 
3. Синдром Иценко-Кушинга. 
4. Феохромоцитома, феохромобластома, параганглиома. 
5. Акромегалия. 
6. Климактерические гипертензии. 

• Нейрогенные гипертензии 
1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга. 
2. Воспалительные заболевания (ЦНС). 
3. Полиневриты (порфирия, хроническое отравление таллием). 
4. Посткоммоционный и контузионный синдром. 

• Гипертензии экзогенно обусловленные 
1. Солевая гипертензия. 
2. Медикаментозные гипертензии (прием глюкокортикоидов, противозачаточных, производных глицирризиновой кислоты). 

Среди детей распространенность различных форм АГ оказывается иной. По данным Российской детской клинической больницы, до 80% всех случаев стабильной АГ приходится на врожденные и приобретенные (поствоспалительные) аномалии сосудов почек, т.е. на вазоренальную патологию. По результатам работы больницы Св. Владимира, где сконцентрированы дети с почечной патологией и гемолитико-уремическим синдромом, 75-80% всех случаев АГ приходится на рено-паренхиматозные заболевания. Обсуждаемая статистика является госпитальной, регистрирующей вторичную АГ. При массовых обследованиях причины АГ распределяются иначе (табл. 1.2). 

Таблица 1.2 Причины артериальной гипертензии у подростков и молодых взрослых (по Horn A., 1994) 

Таким образом, при массовых обследованиях у подростков и взрослых на первое место выходит так называемая первичная АГ. На второе место в подростковом возрасте выдвигаются поражения паренхимы почек. 
В детском возрасте причины АГ варьируют в зависимости от возраста (табл. 1.3). 

Таблица 1.3 Наиболее частые причины артериальной гипертензии у детей 

На первое место у детей выдвигаются врожденные аномалии развития, позднее начинают превалировать наследственные и воспалительные заболевания почек, т.е. в противоположность взрослым превалирует вторичная гипертензия. 

23.05.2022 | 20:31:03
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Пограничные нервно-психические расстройства у детей. Программы Крок