Желтуха. Заболевания, сопровождающиеся желтухой.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Внутренние болезни.
/
Желтуха. Заболевания, сопровождающиеся желтухой.
Содержание
- Особенность клинической картины острых гепатитов
- Хронический гепатит
- Алкогольное поражение печени
- Постнекротический цирроз печени
- Первичный билиарный цирроз печени
- Правожелудочковая недостаточность как причина развития цирроза печени
- Первичный рак печени
- Желчнокаменная болезнь, холангит, рак головки поджелудочной железы
- Внутрипеченочная локализация камней
Желтуха первой появляется на склерах, затем слизистых оболочках ротовой полости (желтуха у афроамериканцев проявляется прокрашиванием уздечки языка и слизистых оболочек ротовой полости).
Желтушный период совпадает со снижением выраженности всех симптомов. В этот период терапевт в большинстве случаев пальпирует округлый край печени, всегда болезненный и выступающий из-под края реберной дуги. Пациенты обращают внимание врача на постоянные и ноющие боли в правом подреберье (острый характер болей нетипичен), у каждого 5-го пациента удается пропальпировать селезенку. Важно пытаться выявить периферические ЛУ. Примерно с той же частотой, что и селезенку, удается пропальпировать заднешейные и реже подмышечные и паховые ЛУ. Кал всегда обесцвечен. Лихорадка и артралгии должны исчезнуть, как правило, сразу же или через 1-2 дня после появления желтухи. Эта связь диагностически важна, ее обнаружение требует специального обсуждения на консилиуме. Если динамика отсутствует, то есть клинические проявления с началом желтушного периода не ослабли, а напротив, сохраняются или усиливаются, в этой ситуации есть все основания предполагать крайне неблагоприятный прогноз. Пальпация печени, в этот период выявляющая быстрое уменьшение ее размеров, подтверждает прогноз. В такой ситуации речь, скорее всего, идет о массивном некрозе печени (молниеносный гепатит). Чаще всего он возникает на фоне хронического гепатита В, но в 1/3 случаев - на фоне острого гепатита В. Предвестником молниеносного гепатита всегда является печеночная энцефалопатия. Кома практически всегда сопутствует молниеносному гепатиту. Поэтому появление оглушенности, дезориентированности, выраженной сонливости - очень тревожные симптомы. Летальность в такой ситуации превышает 80%.
В период выздоровления отчетливо ослабевают все появления, характерные для предшествующих периодов.
Снижается активность трансаминаз, однако она может сохранить повышенную активность еще несколько недель. Исчезновение всех признаков острого периода должно произойти в сроки до 3 мес. Сохраняющиеся симптомы или повышенная активность лабораторных маркеров требует от терапевта включить пациента в группу мониторинга.
Полгода сохраняющейся повышенной активности печеночных ферментов позволяет считать, что у пациента сформировался хронический гепатит. Консультация гепатолога обязательна (сложность дифференциального диагноза у этих пациентов обсуждается ниже). Особенности клинической картины и диагностики токсического и лекарственного гепатитов (в рамках дифференциальной диагностики желтухи с конъюгированным билирубином) - печеночная проблема.
Терапевт со студенческой скамьи помнит о прямом токсическом влиянии на печень четыреххлористого углерода, трихлорэтилена, белого фосфора, термостабильных циклических октапепти-дов (яд грибов - бледная поганка Amanita рhalloides), однако в реальной практической деятельности почти не встречается с этой патологией, забывая о токсическом действии ряда широконазначаемых препаратов. Речь идет о тиазидных диуретиках амиодароне, нифедипине, верапамиле, дилтиаземе. В ряде ситуаций эти и некоторые другие препараты оказывают прямое токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая гепатит, проявляющийся клинически так же, как и вирусные гепатиты. Токсическое поражение печени чаще всего дозозависимое. Как следует из названия, чем выше доза токсичного вещества, тем выраженнее морфологическое поражение печени. Следовательно, любое превышение допустимых доз препаратов, обладающих гепатотропным воздействием, потенциально опасно (это в первую очередь касается тиазидных мочегонных и амиодарона) и должно учитываться при анализе исходного состояния пациента.
С другой стороны, идиосинкразия непредсказуема, так как не зависит от дозы, и часто реакция развивается после приема первой стартовой дозы. Чаще всего идиосинкразия проявляется сыпью, эозинофилией, лихорадкой - присоединение на этом фоне (либо изолированно) симптомокомплекса, характерного для преджелтушного периода вирусных гепатитов, должно насторожить терапевта и нацелить на поиск возможного токсического агента. Контроль уровня трансаминаз и ЩФ в этой ситуации обязателен. В диагностическом плане важно учесть, что для токсических гепатитов нехарактерны внепеченочные проявления, и с наступлением желтушного периода клинические проявления не имеют тенденций к стиханию. Если удается установить связь с конкретным препаратом, то следует исключить этот препарат навсегда из схемы лечения пациента.
Амиодарон относится к числу часто назначаемых антиаритмических препаратов в поликлинической практике. Известно как дозозависимое, так и идиосинкразическое действие препарата. Примерно у каждого 7-го пациента из числа принимающих препарат развивается умеренное повышение активности трансами-наз. Появление повышенной активности не зависит от продолжительности лечения, сама активность может как увеличиваться, так и ослабевать на стабильной дозе препарата. Длительный (очень часто неоправданный) прием препарата всегда приводит к внутриклеточному фосфолипидозу, который клинически не проявляется, но начинает влиять на окисление других препаратов в гепатоците. Несмотря на сложную и не всегда понятную динамику активности трансаминаз, принято считать, что это дозозависимый эффект. Биоптаты печени пациентов, длительно получавших высокие дозы препарата, морфологически напоминают алкогольный гепатит. Описана трансформация в цирроз печени. Таким образом, терапевту следует всегда анализировать целесообразность длительного приема амиодарона, особенно с учетом того, что амиодарон не снижает риск внезапной смерти у больных ХСН и не должен рассматриваться как препарат, урежающий ЧСС.
Парацетамол - влияние на печень всегда дозозависимо. При токсическом влиянии возникают центролобулярные некрозы. Парацетамол - ненаркотический анальгетик со слабыми противовоспалительными свойствами, входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВП), что предопределяет его широкое назначение при лихорадках и болевом синдроме (умеренной выраженности) при артралгии и миалгии и т.д. Максимальная разовая доза - 1 г, максимальная суточная доза - 4 г, максимальная длительность приема - 5-7 дней. К сожалению, предписанные правила нарушаются достаточно часто. Разовый прием большой дозы может привести к развитию массивных центролобулярных некрозов. Токсическое воздействие препарата можно заметить уже через 10-12 ч, когда появляются новые симптомы: тошнота, рвота, боль в животе, через 24-36 ч (реже 48 ч) появляются лабораторные признаки поражения печени - уровень активности трансаминаз достигает иногда очень высоких значений.
Врач должен помнить, что риск развития токсических эффектов резко повышается на фоне приема алкоголя и с исходно низким уровнем глутатиона (содержится в печени), обусловленным длительным малокалорийным питанием или голодом. Следовательно, сбор анамнеза и выявление этих факторов позволяет уменьшить риск развития некроза печени. При подозрении на токсическое действие парацетамола госпитализация обязательна.
Эритромициновый холестаз развивается очень редко на фоне лечения эритромицином и считается идиосинкразирующим побочным эффектом. Обычно повреждение развивается в начале лечения и проявляется типичными симптомами: тошнота, рвота, лихорадка, желтуха. Интересной особенностью является не высокий уровень активности трансаминаз, а клиническая картина, больше напоминающая холецистит. Все проявления токсического воздействия исчезают через 2-3 дня после отмены препарата. Таким образом, внимательность терапевта при обследовании пациента, позволяющая заметить симптомы, не характерные для основного заболевания, позволяет избежать тяжелых последствий.
Хорошо известно, что гепатит с фекально-оральным механизмом передачи (гепатит А и Е) не имеет хронических форм. Вирусы с парентеральным механизмом заражения, напротив, очень часто приводят к хроническим формам болезни. Чаще всего в практике терапевта встречается хронический вирусный и аутоиммунный гепатиты. Ведение пациентов с хроническими гепатитами требует от терапевта умения интерпретировать данные гистологического анализа биоптатов и разбираться в терминологии.
Активность хронического гепатита. Точная оценка возможна на основе многокомпонентной оценки гистологической картины биоптатного материала (оценка некроза и воспалительной инфильтрации по шкале K .Ishak). В реальной практике терапевты используют качественную оценку активности по стадии болезни.
Стадия хронического гепатита отражает прогрессирование болезни и определяется степенью фиброза: «0» - фиброза нет; «1» - легкий фиброз; «2» - умеренный фиброз; «3» - тяжелый фиброз; «4» - цирроз печени (нарушается структура печеночной ткани, определяются узлы регенерации).
Хронический персистирующий гепатит (одна из форм гистологической классификации). Воспалительная инфильтрация локализуется в портальных трактах, печеночные дольки не изменены. Цирроза нет. Активность аминотрансфераз повышена незначительно, самочувствие пациентов, как правило, хорошее, выраженность симптомов умеренная (утомляемость, снижение аппетита), печень несколько увеличена. Главная особенность - переход в хронический активный гепатит и цирроз печени наблюдаются очень редко. Этой форме гепатита соответствует минимальная или низкая активность 0 или 1.
Хронический лобулярный гепатит, по сути, - одна из форм хронического персистирующего гепатита, ей соответствует низкая активность 0 и 1.
Хронический активный гепатит чаще, чем другие формы, приводит к развитию цирроза печени и печеночной недостаточности. В основе развития этой формы лежат выраженная лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов, склероз портальных трактов, появление узлов регенерации, некроза. В клинической картине возможны два варианта.
1. Тяжелый - развиваются мультилобулярные некрозы, состояние быстро ухудшается.
2. Легкий - некрозы имеются, но не занимают большие участки. Цирроз развивается редко.
В целом при верификации хронического активного гепатита в биоптатах признаки некроза обнаруживаются у каждого 5-го пациента. Итак, эта форма гепатита протекает всегда тяжелее, чем персистирующий гепатит. Очень быстро начинают проявляться признаки портальной гипертензии. Желтуха верифицируется часто. Хроническому активному гепатиту может соответствовать активность от 1 до 4. Серологические маркеры позволяют уточнить этиологию хронического гепатита. Хронический гепатит В - HBsAg, IgG-антитела к HBcAG, HBеAg, вирус ДНК.
• Хронический гепатит С - вирусная РНК, АТ к вирусу.
• Хронический гепатит D - антитела к НДАg, вирусная РНК, HBsAg.
• Хронический аутоиммунный гепатит - гиперглобулинемия, аутоантитела.
Течение и клиническая картина имеют свои нюансы, их знание облегчает дифференциальную диагностику.
Хронический гепатит В: подавляющее большинство пациентов с хроническим гепатитом В не могут указать на клиническую картину острого гепатита в прошлом.
Клиническая картина варьирует от носительства вируса (при котором не удается обнаружить изменений со стороны печени) до тяжелых форм.
Прогноз, что очень важно в практической работе терапевта, не может быть определен по биохимическим показателям крови. Он строится только на основании активности изменения гистологической картины биоптата (т.е. по активности процесса) и по скорости репликации вируса.
Клинические проявления хронического гепатита В разнообразны. Однако начало болезни всегда постепенное. Именно этот факт очень важно выявить при сборе анамнеза. Пациенты вспоминают про дебют и медленное прогрессирование слабости, утомляемости (что очень долго объяснялось производственным переутомлением и другими причинами). Ухудшение самочувствия, совпадающее в детстве с желтухой, - признак тяжелого течения болезни. Желтуха, появившись, как правило, носит стойкий характер, реже рецидивирующий.
При сборе анамнеза необходимо фокусировать внимание пациента на имевшие место спонтанные обострения. Клиническая картина в этот период напоминает острый гепатит (усиливаются слабость, недомогание, утомляемость), важно помнить, интерпретируя данную клиническую картину, что в этих ситуациях в крови всегда появляются и нарастают маркеры репликации вирусов. Такие эпизоды - тревожный синдром, они должны рассматриваться терапевтом как плохой прогностический признак. Пациент с такой клинической картиной всегда требует госпитализации и коррекции схем лечения.
Появление асцита, спленомегалии, инструментальных признаков цирроза, изменение пальпаторной характеристики края печени (если пальпация выполнялась не формально, и терапевт владеет эти методом). Появление острого плотного края - манифест терминальной стадии хронического гепатита. В этой стадии нет эффективного способа лечения.
Задолго до терминальной стадии у пациента можно наблюдать внепеченочные проявления (пурпура, ГН, узелковый периартериит). Возникающие диагностические сложности легко нивелировать, если проанализировать активность печеночных ферментов. Как видно из приведенных особенностей клинической картины, значительное количество пациентов обращается к терапевту на поздних стадиях. Лечение и ведение этих пациентов - только совместно с гепатологом.
В ходе лечения интерфероном альфа терапевту, наблюдающему такого пациента, приходится сталкиваться с осложнениями лечения, часто с гриппоподобным синдромом (настороженность и ожидание такого осложнения позволяют распознать его сразу, а не через 5-6 дней ожидания выздоровления от ошибочно предполагаемых респираторных инфекций). Раздражительность, развитие клинических проявлений тиреоидита, диарейный синдром и умеренная алопеция типичны для этого синдрома. Личный опыт позволяет отметить, что простое снижение дозы препарата приводит к исчезновению всех симптомов, кроме тиреоидита (!), что требует консультации специалиста.
Работа в многопрофильном стационаре позволяет отметить, что очень часто госпитализированные пациенты, получают нерекомендованное, бессмысленное в конкретной клинической ситуации лечение глюкокортикоидами. Терапевту следует категорически воздержаться от этих назначений.
Хронический гепатит С. Течение острого гепатита С примерно у каждого второго пациента переходит в хроническую форму.
Распространенность цирроза печени среди пациентов с хроническим гепатитом С достигает 50%.
У абсолютного большинства пациентов хронический гепатит С протекает бессимптомно. Этот факт требует от терапевта четкого знания групп высокого риска заражения вирусом гепатита С. Их полноценное, а не формальное обследование во многом увеличивает выявляемость данного заболевания.
В большинстве случаев прогрессия болезни медленная. Это не должно успокаивать терапевта, так как на фоне такого лечения болезни у 25% больных разовьется терминальная печеночная недостаточность.
Алкогольное воздействие на печень всегда ухудшает течение гепатита С.
Личный опыт позволяет считать, что самой частой и настораживающей жалобой является жалоба на утомляемость. Как правило, терапевт практически не уделяет этой жалобе внимания, традиционно объясняя ее «переутомлением», «авитаминозом» и т.д. Таким образом, полноценный анализ жалобы на утомляемость важен в повседневной практике, особенно в группах высокого риска заражения вирусом гепатита.
Современные схемы лечения гепатита С высокоэффективны (выздоровление до 98%). В этой связи перед терапевтом стоит конкретная задача - максимально рано выявить это заболевание и направить пациента к специалисту.
Хронический аутоиммунный гепатит. У этой болезни существует несколько синонимов. Самый распространенный среди терапевтов - люпоидный гепатит. Высокий титр антител, LE-клетки, характерные при этом заболевании, обусловили это название.
Для этой нозологии характерны высокие титры аутоантител и выраженные внепеченочные проявления. В ряде ситуаций, когда вирусные гепатиты исключены, а клиническая картина типична для гепатита, терапевту следует вспомнить об аутоиммунном гепатите. Клиническое предположение можно подтвердить обнаружением антинуклеарных, антитиреоидных антител, антител к ядрам клеток гладких мышц. Обследование позволяет терапевту очень часто выявить у пациента и его прямых родственников аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, аутоиммунную гемолитическую анемию, НЯК, хронический ГН. Выраженные внепеченочные проявления болезни обусловлены отложением иммунных комплексов на эндотелии сосудов.
Для терапевта практический интерес представляет одна из форм аутоиммунного гепатита (I тип). Особенностью этой клинической формы является (помимо типичных симптомов утомляемости, слабости, потери аппетита, желтухи и т.д.) высокая частота развития узловой эритемы, колитов, перикардитов и синдрома Шегрена. Тяжелое течение заболевания отмечается у каждого 5-го пациента с этим заболеванием. Для этих пациентов характерны значимое увеличение активности трансаминаз и выраженная гипербилирубинемия >2,5 г/л. Смертность при тяжелом течении болезни достигает 40%.
Основа лечения таких пациентов - терапия глюкокортикоидами. На фоне терапии, которая, как правило, продолжается 1-1,5 года, практически всегда улучшаются клинические проявления, но развитие цирроза предотвратить не удается. К сожалению, у половины пациентов после отмены лечения разовьется рецидив болезни. По сути, задача, стоящая перед терапевтом, - минимизировать побочные эффекты длительной гормональной терапии. В реальной практике обнаружение в ходе обследования пациента LE-клеток достаточно часто (практически всегда) приводит к ошибочному диагнозу СКВ. В рамках дифференциальной диагностики следует учесть, что при СКВ не бывает столь выраженного поражения печени.
Начало развития алкогольного поражения печени носит строго индивидуальный характер. Не установлено, какой срок и какое количество алкоголя необходимо для того, чтобы у пациента развился цирроз печени, хотя точно известно, что алкоголизм - самая частая причина развития цирроза печени в разных странах. Большинство экспертов склоняется к тому, что ведущую роль играет регулярность употребления, а не конкретный вид алкогольного напитка, доза и суммарная продолжительность употребления алкоголя. Играет ли роль наследственность, неясно, но установлено что у однояйцовых близнецов, страдающих алкоголизмом, конкордантность по циррозу выше, чем у двуяйцовых. Цирроз печени развивается примерно у 15% злоупотребляющих алкоголем, что позволяет предполагать и роль других факторов, не до конца ясных в настоящее время.
Врач в свете приведенных данных должен занимать жесткую позицию - категорически настаивать на значимом снижении потребления алкоголя. По-видимому, не следует переоценивать факт снижения риска осложнений у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне умеренного употребления спиртных напитков (в частности, красного вина).
История изучения алкогольного поражения печени насчитывает несколько веков, еще со времен Р. Лаэннека, и с точки зрения морфологических изменений и клинической картины болезнь представлена: жировой дистрофией печени, алкогольным гепатитом и алкогольным циррозом печени (традиционно называемым терапевтами лаэннековским циррозом). У абсолютного большинства пациентов в биоптатах печени встречаются все три вида изменений, что позволяет считать их стадиями одного процесса.
В реальной клинической практике важно учесть, что существуют клинические особенности каждого этапа, позволяющие оптимизировать диагностику.
Жировая дистрофия печени. Анализ биоптатов печени показывает, что гепатоциты переполнены крупными каплями жира. В основе этого процесса лежат нарушение окисления жирных кислот, усиление их захвата гепатоцитами и усиленное образование триглицеридов. Эти изменения рассматриваются как дебют поражения печени. Клинически в этот период течение болезни бессимптомно, в редких случаях удается пропальпировать край печени. Размеры печени, уточненные ультразвуковым методом, если и отличаются от нормы, то незначительно. Желтухи и асцита в это период никогда не бывает. Ферменты печени, как правило, в пределах нормы, либо их изменения носят невыраженный характер. Роль терапевта на этом этапе развития болезни трудно переоценить: так, отказ от алкоголя (жесткая позиция врача) быстро приводит к полному выздоровлению. К сожалению, этот этап развития болезни остается очень часто без внимания врача. Появление желтухи означает, что болезнь прогрессирует, а больной продолжает употреблять алкоголь. В этот момент в биоптатах начинают обнаруживаться некроз гепатоцитов, инфильтрация нейтрофилами и лимфоцитами. Типичный морфологический признак - обнаружение в гепатоците алкогольного гиалина (тельца Мэллори). Эта картина соответствует алкогольному гепатиту).
Клиническая картина этого периода по своей выраженности варьирует от скрытого до очень тяжелого течения. Если симптомы очевидны, то они неотличимы от вирусного гепатита: тошнота, похудание, утомляемость, желтуха. Довольно часто удается наблюдать лихорадку, как правило, субфебрильную. На этом этапе пальпация печени практически всегда позволяет обнаружить край печени, выступающий из-под реберной дуги, в этот же период у каждого 3-го пациента четко пальпируется край селезенки. У ряда больных появляется энцефалопатия, что в первые сутки довольно часто врачом воспринимается как опьянение. Это очень опасная ошибка, имеющая роковое значение для пациента, в том числе и в плане прогноза. Описанная клиническая картина гепатита имеет рецидивирующее течение и во многом провоцируется продолжающимся потреблением алкоголя. При отказе от употребления алкоголя на этом этапе развития болезни проявления энцефалопатии ослабнут, исчезнет желтуха, но морфологические изменения сохранятся. Терапевту в рамках индивидуального плана ведения пациента важно обратить внимание на следующие особенности.
Калораж и полноценность питания пациента. Низкий калораж ассоциируется с ухудшением прогноза. В ситуациях, когда нет клинических проявлений энцефалопатии, рекомендована доза белка 1 г на 1 кг массы тела, при развитии энцефалопатии доза белка должна уменьшиться. Ингредиенты диеты определяет гепатолог. Суточный калораж должен быть в пределах 2500-3000 ккал.
Удлинение протромбинового времени, превышающего нормальный уровень параметра в 1,5-2 раза, - плохой прогностический признак.
Сохраняющийся асцит, неснижающиеся уровни трансаминаз, энцефалопатия - четко определяемые клинические признаки тяжелого прогноза.
Несколько рецидивов гепатита в сознании терапевта - маркер быстропрогрессирующего цирроза печени.
Все препараты, метаболизируемые печенью и выделяемые с желчью, должны назначаться с осторожностью, в первую очередь - петлевые диуретики и сартаны.
В редких случаях исходно легкое течение гепатита на фоне абсолютного отказа от алкоголя может закончиться выздоровлением.
На следующем этапе болезни на месте погибших гепатоцитов появляются фибробласты, синтезирующие коллаген, образуются узлы регенерации. Происходящая параллельно пролиферация гепатоцитов не может восполнить погибшие фибробласты. Фиброз печени неумолимо прогрессирует. Печень становится очень плотной, узловатой (мелкоузловой цирроз печени). Несмотря на столь масштабную перестройку печени, в 10-20% цирроз протекает бессимптомно и может проявиться только терминальными осложнениями. У абсолютного большинства пациентов четко отмечается прогрессирование утомляемости, слабости и похудания. При осмотре всегда выявляется атрофия мышц, а на коже и слизистых оболочках появляются кровоподтеки. Осмотр пациента, анализ ТМТ, пальпация печени позволяют терапевту очертить дебют этой стадии болезни. В обозримый временной интервал у пациента будут нарастать желтуха и проявления энцефалопатии, появится/увеличится асцит, нарастут и другие признаки портальной гипертензии. Самое грозное осложнение этого периода - кровотечение из варикозных вен пищевода.
Физикальное обследование на этом этапе позволяет выявить ряд важных особенностей: «печеночные ладони», увеличение слезных и околоушных слюнных желез, атрофию периферических мышц, у мужчин все признаки гиперэстрогенемии (выпадение волос на теле, атрофия яичек, гинекомастия), фиброз ладонного апоневроза со сгибательной контрактурой (контрактура Дюпюитрена). Обучение пациента, пояснение важности оценки цвета кала и привитие настороженности на предмет милены обязательны.
К сожалению, на этом этапе добиться регресса болезни практически невозможно, а лечение приобретает симптоматический характер. В этой стадии болезни гипонатриемия возникающая при формировании асцита (гипонатриемия разведения) во многом ускоряет наступление летального исхода. Следует учитывать, что гипонатриемия приводит к развитию стойкого гиперальдостеронизма и сопровождается усилением экскреции калия, нередко приводя к клинически значимой гипокалиемии.
Алкогольное поражение печени не имеет эффективного лечения, и роль терапевтов, по сути, сводится к предотвращению развития этой болезни.
Основной причиной (но не единственной) развития постнекротического цирроза (терапевт часто использует термин «крупноузловой цирроз») являются хронические вирусные гепатиты, в первую очередь гепатит С. В реальной практике проведение дифференциальной диагностики в рамках синдрома желтухи не встречает трудностей, так как развитие цирроза - терминальная стадия хронического гепатита. Пациенты к моменту развития цирроза уже имеют установленный диагноз. Однако небольшой процент пациентов впервые появляются в поле зрения терапевта на стадии цирроза, а причина обращения - желтуха и асцит.
В этой ситуации с учетом симптомов портальной гипертензии наличие цирроза печени предполагается терапевтом. Верификация требует проведения всего комплекса обследования, в том числе и биопсии (в реальной практике выполняется крайне редко). Клиническая картина постнекротического цирроза неотличима от картины цирроза, описанной в разделе «Алкогольное поражение печени». Скорость прогрессирования симптомов портальной гипертензии определяет продолжительность жизни. В среднем пациенты погибают в течение 5 лет, ведущими причинами летального исхода являются кровотечения из варикозных вен пищевода, много реже другой локализации (20-летнее наблюдение патологоанатомического отделения нашей клиники). Иной механизм лежит в основе развития первичного билиарного цирроза печени. Эта болезнь редко встречается в практике терапевта и вызывает серьезные диагностические трудности
Любое значимое повреждение или длительная обструкция желчных путей, приводящие к клинически значимому нарушению выделения желчи, ведут к развитию билиарного цирроза. Традиционно выделяют два типа билиарного цирроза.
Тип I. В его основе лежат длительное хроническое воспаление, фиброз и, как следствие, облитерация внутрипеченочных желчных путей.
Тип II. Развивается как исход длительной обтурации внеклеточных желчных путей. Клиническая картина, независимо от типа болезни, очень похожа. Как правило, пациент попадает под наблюдение терапевта после безуспешных попыток лечения кожного зуда у дерматолога. Как ни парадоксально, но зуд у многих пациентов долгое время локализуется только на ладонях или подошвах и только потом приобретает генерализованный характер. Таким образом, прогрессирующий характер зуда и вовлечение все новых зон - ключевые характеристики зуда у пациента, страдающего билиарным циррозом. Эти особенности зуда легко выяснить при сборе анамнеза. Не менее важно при выработке диагностической концепции учесть, что зуд всегда сочетается с быстро прогрессирующей утомляемостью и всегда предшествует желтухе.
Пациенту с первичным билиарным циррозом свойственны выраженные нарушения липидного обмена, что очень рано приводит к образованию ксантелазм и отложению липидов в зонах над суставами и сухожилиями - ксантом.
Нарушение метаболизма желчных кислот, лежащее в основе развития стойкого кожного зуда, также объясняет развитие у пациента стойкой стеатореи. Наличие или отсутствие стеатореи обязательно должно быть уточнено при сборе анамнеза. Наличие стеатореи означает для терапевта, что жирорастворимые витамины начинают усваиваться значительно хуже, возрастает вероятность развития дефицита витамина К и вследствие этого - развития кровоточивости слизистых оболочек.
Преджелтушный период очень часто проявляется только кожным зудом, физикальное обследование, выполненное в этот период, как правило, не выявляет отклонений от нормы. Особую настороженность в трактовке прогрессирующего кожного зуда следует проявлять у женщин в возрасте 30-60 лет, помня тот факт, что 9 из 10 заболевших первичным билиарным циррозом - это женщины.
С учетом гендерных особенностей важно помнить, что зуд может впервые возникнуть в период беременности. Зуд и присоединение желтухи трактуются, как правило, как холестатическая желтуха последнего триместра беременности. Если предположение верно, то зуд и желтухи исчезнут сразу же после родов. Сохранение зуда после родов должно привлечь повышенное внимание терапевта, в этой ситуации предположение о первичном билиарном циррозе более чем оправданно.
Важно помнить, что у пациента с первичным билиарным циррозом очень часто обнаруживаются другие аутоиммунные болезни, характерно наличие CREST-синдрома: calcinosis cutis - кальциноз кожи, Raynaudis phenomenon - синдром Рейно, Esophageal dysmotility - нарушение моторики пищевода, Sclerodactyly - скле-родактилия; синдром Шегрена, ревматоидный артрит.
В реальной практике, несмотря на целый ряд очевидных симптомов, диагноз «первичный билиарный цирроз печени» начинает предполагаться и обсуждаться только при случайном обнаружении высокого уровня ЩФ. Терапевт обращает внимание на сочетание высокого уровня ЩФ и нормального уровня активности транса-миназ, остающегося без изменения и в последующий период наблюдения. Лабораторный тест, позволяющий на начальном этапе болезни склониться к конкретному диагнозу «первичный билиарный цирроз печени», - это титр антител к митохондриям, достигающий уровня >1:40, что практически однозначно свидетельствует о первичном билиарном циррозе. Самочувствие пациента долгое время остается хорошим, хотя утомляемость становится все более заметной. Через несколько лет (в среднем до 10 лет) в клинической картине начинают доминировать желтуха, признаки цирроза печени и портальной гипертензии.
В период болезни, когда желтуха стала очевидной, существенным подспорьем в клинической трактовке пациента становится оценка внешнего вида пациента. Для первичного билиарного цирроза характерно сохранение внешнего вида крепких людей. Напротив, при портальном циррозе очень быстро в глаза бросается дефицит ТМТ. Как показывает опыт, терапевт очень часто игнорирует очевидные признаки билиарного цирроза, полагая, что главный признак этого заболевания - зелено-черный цвет кожи. Это распространенное заблуждение тиражируется в студенческие годы. Суть проблемы в том, что этот цвет характерен только для терминальной стадии болезни, в дебюте болезни кожа всегда светло-желтая. Таким образом, неформальный анализ прогрессирующего кожного зуда и беспричинного увеличения уровня ЩФ всегда позволяет терапевту заподозрить первичный билиарный цирроз. Следует признать, что на ранних этапах болезни точный диагноз возможен только после гистологического анализа биоптата, что практически никогда не выполняется. Несмотря на то что патогенетического лечения нет, колхицин замедляет скорость развития цирроза печени, а урсодезоксихолевая кислота до 14 мг/кг в сутки достоверно улучшает состояние пациента. Ионообменная смола холестирамин приводит к снижению уровня зуда и снижает параллельно уровень холестерина.
Правожелудочковая недостаточность, независимо от причины, ее вызвавшей, всегда приводит к повышению давления в нижней полой вене и печеночных венах, то есть к застою крови в печени. В этой ситуации синусы расширены и переполнены кровью, что приводит к увеличению объема печени в целом. Длительный венозный застой приводит к центролобулярному некрозу, на месте которого со временем формируется фиброз. Внешний вид органа на разрезе красочно описан патологами - сочетание участков венозного застоя красного цвета и бледных участков фиброза дали название «мускатная печень».
Увеличение объема печени, в свою очередь, приводит к растяжению глиссоновой капсулы и проявлению тупой, ноющей постоянной боли.
В реальной практике о развитии «сердечного» цирроза следует думать только в ситуациях, когда у пациента сформировался порок трикуспидального клапана, не подвергшийся коррекции, либо имеется выраженная патология митрального клапана (стеноз клапана приводит к развитию цирроза печени значительно чаще, чем недостаточность клапана), либо развился констриктивный перикардит, либо сформировалось легочное сердце. У пациента с такой патологией практически всегда диагноз «цирроз» не вызывает затруднений, и простая пальпация печени позволяет подтвердить диагноз - печень всегда увеличена и плотная.
Диагностика этого заболевания - трудная задача в повседневной практике терапевта. Эта форма рака составляет примерно 2% всех новообразований. У мужчин она регистрируется в 4 раза чаще, чем у женщин. Очень важно помнить, что опухоль развивается, как правило, на фоне цирроза печени у пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С. Крупноузловой цирроз является фоном в 2/3 случаев всех первичных раков печени.
Важнейшая проблема диагностики заключается в сложности распознавания рака на ранних стадиях, когда симптомы развивающейся опухоли воспринимаются врачом как симптомы прогрессирования цирроза. Начиная диагностический процесс, очень уместно вспомнить наблюдение W. Osler, который первым обратил внимание на характерный внешний вид больного и описал его как «вид отреченности и беспредельного страдания». Для больных циррозом печени без присоединения рака такой вид не характерен. Информационно значимы полноценная пальпация и перкуссия печени. Край печени всегда приобретает каменистую плотность, а ее размеры начинают увеличиваться как вверх, так и вниз (!). Верхний край довольно часто достигает четвертого межреберья. Быстрое увеличение размеров печени у пациента с циррозом печени - постоянный и важный признак первичного рака печени. Диагностическая ценность пальпаторной и перкуторной картин возрастает во много раз, если терапевту удается установить в ходе беседы с пациентом, что увеличение печени совпало по времени не просто с возросшей утомляемостью, а с упадком сил.
Ценную информацию врачу дает обследование на наличие типичных маркеров паранеопластического синдрома, несмотря на то, что этот синдром развивается всего лишь у каждого 5-го пациента с онкологическим заболеванием. Важно проанализировать следующие моменты:
• Появился ли эритроицитоз? Если да, то какова его динамика? Рост числа эритроцитов обусловлен продукцией опухолевыми клетками эритропоэтина.
• Какой в крови уровень кальция? (Повышенный уровень обусловлен продукцией клетками опухоли пептида подобного паратиреоидному гормону.)
• Уровень криофибриногенемии.
Желтуха, как правило, уже имеется у пациента. Резкое усиление желтухи и рост активности ЩФ свидетельствуют, скорее всего, о сдавлении желчных протоков опухолью. В этой связи мониторинг уровня ЩФ обязателен.
У8из10 пациентов будет увеличено содержание α-фетопротеина. Диагностически значимо увеличение >500 г/л. Стойко повышенный уровень α-фетопротеина у пациента с исходным циррозом с высокой вероятностью позволяет терапевту установить диагноз «первичный рак печени». В диагностике сложно переоценить роль МРТ, КТ, УЗИ. Отличительная особенность первичного рака печени - его быстрая прогрессия: большинство пациентов умирают в течение года после постановки диагноза. Ведет пациента онколог. Роль терапевта сводится к грамотному мониторингу пациента с циррозом печени и обнаружению дебюта присоединения рака печени.
Абсолютное большинство случаев желтухи с конъюгированным билирубином, обусловленной внепеченочной причиной, возникает из-за обтурации общего желчного протока камнем, мигрировавшим из пузырного или печеночного протоков. Очевидно, что желтуха в этой ситуации развивается вторично, являясь осложнением желчнокаменной болезни, следовательно, диагностический процесс требует не столько анализа параметров, характеризующих желтуху, сколько учета и анализа сопутствовавшего появлению желтухи болевого синдрома и лихорадки.
Желтуха развивается, как правило, после болевого приступа. Иногда при сборе анамнеза удается проследить связь с провоцирующими факторами, традиционно к ним относят жирную пищу и алкоголь, но очень часто такая связь отсутствует, и пациент описывает начало болевого синдрома как внезапное.
К важным характеристикам боли относят характерные для нее быстрое усиление, сопутствующую ей рвоту, как правило, не приносящую облегчения, изначальную локализацию боли в правом подреберье и эпигастрии и обязательную иррадиацию в правую лопатку. Если боль захватывает левое подреберье, то в процесс уже вовлечена поджелудочная железа, окончательно убедиться в этом позволяет быстро возникающий опоясывающий характер болей. Боль часто сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Тщательный расспрос больного позволяет установить, что подобные болевые приступы были и в прошлом. Наблюдение за динамикой болевого синдрома и ее интерпретация очень важны для терапевта. Известно, что дебют болевого синдрома, как правило, обусловлен миграцией камня по узкому пузырному протоку, перемещение камня в общий желчный проток, диаметр которого значительно шире диаметра пузырного протока, приводит к прекращению болевого синдрома и снижению или полному исчезновению желтухи и лихорадки, так как желчь свободно обтекает камень. Дальнейшее движение камня в узкую часть протока вновь возобновляет болевой синдром и интенсивность желтухи, так как возникает практически полная обтурация. Проход камня в двенадцатиперстную кишку вновь прекращает болевой синдром.
Обычно желтуха возникает через 24 ч после начала болевого синдрома и держится несколько дней.
Длительная желтуха, особенно в сочетании с лихорадкой, указывает на обтурацию протока, чаще всего в области фатерова соска. Диагностическая ценность этого предположения полностью подтверждается в случаях, когда боль перестала быть острой и приобрела характер тупой, кал приобрел бесцветную окраску, моча стала темной и изменился характер лихорадки - появились ознобы. Такая клиническая картина не вызывает диагностических трудностей, предопределяя дальнейшую тактику ведения пациента - немедленная госпитализация пациента в хирургический стационар.
Реальная трудность возникает перед терапевтом в другой ситуации, когда развивается неполная обтурация протока. В этой ситуации интенсивность желтухи либо нарастает постепенно, либо приобретает характер непостоянной, болевой синдром либо не выражен, либо вообще не беспокоит пациента, лихорадка либо отсутствует, либо носит невыраженный характер. Пациент, как правило, не обеспокоен этой ситуацией, но терапевт должен знать, что в этой ситуации высока вероятность развития холангита. Его дебют проявится резким ухудшением состояния, появлением ознобов, высокой лихорадкой, лейкоцитозом, усилением желтухи. С большой вероятностью развития холангита можно избежать, если помнить об обманчивости спокойной клинической картины неполной обтурации протока, идентифицировать ее и направить пациента в хирургическую клинику.
Не менее сложная клиническая ситуация, с которой сталкивается врач, - это внутрипеченочная локализация камней, выявленных при УЗИ печени. Очень часто образование таких камней происходит на фоне паразитарных инвазий желчных путей, распространенной среди жителей Среднего Востока и Африки. Обнаружение таких камней требует обязательного анализа желчи и настойчивости со стороны терапевта, так как желтуха в этой ситуации возникает редко и пациент не испытывает тревоги по поводу своего состояния. Важно учесть, что примерно в 1/4 всех случаев в желчном пузыре нет камней. Описанная клиническая картина становится особенно актуальной в современном мире, где миграция из стран Среднего Востока и Африки значимо возросла.
Сдавление желчных протоков извне, а не обтурация изнутри, - другой механизм блокады эвакуации желчи, возникающий чаще всего при раке головки поджелудочной железы. У каждого 4-го пациента, страдающего раком головки поджелудочной железы, желтуха появлялась задолго до других симптомов этой болезни. Терапевту должна быть известна диагностически значимая особенность этой желтухи: она развивается с постепенно усиливающейся интенсивностью и, как правило, безболезненно, что является главным отличием от желчнокаменной болезни. Это очень важная особенность, так как у этих пациентов очень быстро развивается темная моча и обесцвеченный кал - важнейшие диагностические критерии механической желтухи, не зависящие от ее этиологии. Расспрос больного о цвете кожи очень важен. Для этой патологии характерен довольно быстрый переход светло-
желтого цвета в темный с зеленым оттенком. Имеет свои отличительные свойства и температурная реакция: характерен немотивированный субфебрилитет, самопроизвольно возникающий и исчезающий. В этот период расспрос и осмотр пациента практически всегда позволяют выявить похудание. Опыт работы в многопрофильной терапевтической клинике показывает, что, к сожалению, пациенты госпитализируются уже на поздней стадии, когда лечение носит симптоматический характер, поэтому знание особенностей дебюта болезни очень важно для терапевта.
Стаз желчи любой этиологии должен рассматриваться терапевтом как фактор, резко увеличивающий риск присоединения инфекции и развития холангита. Основной возбудитель холангита - кишечная палочка. В каждом четвертом случае - это ассоциации микробной флоры. Очень часто холангит возникает на фоне паразитарных поражений желчных путей, но главной причиной является полная или частичная обтурация желчных путей либо опухолью, либо камнем, либо извне. Дебют холангита всегда сочетается с выраженной лихорадкой, с повторяющимися ознобами и обильным потоотделением. Боль в правом подреберье постоянная, но не коликообразная. Холангит всегда протекает на фоне роста активности ЩФ. Холангит - тяжеля болезнь, часто приводящая к осложнениям, например к развитию внутрипеченочного абсцесса. Ведение и лечение пациента, страдающего холангитом, - только в хирургическом стационаре, от терапевта требуется обоснованно заподозрить это заболевание и начать, не теряя времени, до госпитализации в хирургическое отделение комбинированную антибактериальную терапию.
Печеночная колика, обусловленная желчнокаменной болезнью, не представляет диагностической сложности, поскольку появление желтухи после болевого приступа, рецидив болей, лихорадка делают клиническую ситуацию простой для диагностики.
Появление желтухи без предшествующего болевого синдрома, но на фоне прогрессирующей слабости всегда подозрительно на наличие рака поджелудочной железы.
Источник: Внутренние болезни: избранные лекции: учебное пособие / Г. П. Арутюнов, А. Г. Арутюнов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022
03.05.2022 | 18:18:30