Желтуха. Диагностика желтухи. Анамнез, осмотр, физикальное обследование, лабораторно-инструментальная диагностика.

Содержание

Сбор анамнеза при желтухе
Осмотр и физикальное обследование при желтухе
Лабораторные и инструментальные исследования при желтухе
Показания и противопоказания к чрескожной биопсии печени

Сбор анамнеза при желтухе

Несколько вопросов всегда должны быть заданы пациенту с синдромом желтухи. Давность появления синдрома желтухи (ряд наследственных симптомов приводит к появлению желтухи в детские годы; желтуха, появившаяся остро) требует в первую очередь подтвердить или исключить синдром цитолиза.
• Есть ли боль в животе? При положительном ответе анализируется характер боли: спастическая (холецистит?), постоянная - растяжение глиссоновой капсулы.
• Сопровождается ли боль лихорадкой? Типично для холангита.
• Изменилась ли масса тела? Аппетит? Снижение массы тела и стойкое снижение аппетита - неспецифические симптомы, позволяющие предполагать онкологическое заболевание либо интоксикацию (гепатиты).
• Была ли гемотрансфузия? Вероятность гепатита.
• Была ли смена полового партнера? Вероятность гепатита.
• Инъекционный путь введения наркотических веществ? Вероятность гепатита.
• Доза употребляемого алкоголя? Качество употребляемого алкоголя? Вероятность токсического поражения печени.
• Употребление анаболиков? Вероятность холестаза.
• Лечение туберкулеза - прием изониазида? Токсический цитолиз.
• Цвет кала? Обесцвеченный кал - признак обструкции внепеченочных желчных ходов. Также возможные причины - опухоль головки поджелудочной железы, аденома фатерова соска.
• Кожный зуд? Наличие кожного зуда - признак высокой концентрации желчных кислот, характерно для холестаза, обязательный признак первичного билиарного цирроза печени. Всегда сочетается с расчесами на коже.
• Суставной синдром (боли в суставах, ограничение объема движений). Неспецифический, но важный симптом. Наличие этого симптома повышает вероятность аутоиммунного гепатита.
• Есть ли у больного неспецифический язвенный колит (НЯК)? У пациентов с НЯК высока вероятность развития первичного склерозирующего холангита.
• Есть ли у пациента патология трикуспидального клапана? Перикардит? Легочная гипертензия? Или иная причина развития правожелудочковой недостаточности? Наличие правожелудочковой недостаточности всегда вызывает венозный застой в печени и холестаз.

Осмотр и физикальное обследование при желтухе

Визуальные
• Расчесы кожи - признак длительного холестаза или выраженного стеноза желчных протоков.
• Зеленовато-черный оттенок кожного покрова характерен для долгопротекающих заболеваний печени, например для билиарного цирроза печени, длительной обструкции желчных путей.
• Ксантоматоз характерен для первичного билиарного цирроза печени.
• Телеангиэктазии лица характерны для цирроза печени, чаще для алкогольного.
• Контрактура Дюпюитрена характерна для цирроза печени.
• Покраснение ладоней («печеночные ладони») характерно для цирроза печени.

Пальпаторные
• Болезненность в правом подреберье типична для холангита, холедохолитиаза, холецистита.
• Симтом Курвуазье (пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь).
• Пальпация желчного пузыря. Владение этим навыком и возможность пропальпировать (большая толщина жирового слоя передней брюшной стенки значимо снижает возможности метода) желчный пузырь важны для дифференциального диагноза. Пальпируемый, растянутый желчный пузырь у пациента без болевого синдрома, как правило, позволяет предполагать сдавление общего желчного протока. Врач должен помнить, что чаще всего это происходит при раке головки поджелудочной железы.
• Увеличенная в продольном размере печень (пальпируется край печени, как правило, округлый) - болезненная при пальпации. Чаще всего встречается при гепатитах или (значительно реже, но требует обязательного исключения) при опухоли печени. Болезненность характерна для быстрорастущих опухолей. Важно помнить, что болевой синдром обусловливает растянутая глиссоновая капсула. Ткань печени безболезненна.
• Спленомегалия. Пальпация селезенки - важнейший навык терапевта. Правильно проведенная пальпация, в ходе которой обнаружен полюс селезенки, выступающий из-под реберной дуги, позволяет терапевту предполагать портальную гипертензию, характерную для цирроза печени.

К визуально определяемым и поддающимся пальпации симптомам относят:
• гинекомастию (пальпация увеличенных в объеме молочных желез и обнаружение дольчатости строения подтверждают предположение о развитии гинекомастии, что характерно для пациентов, страдающих циррозом печени);
• атрофию яичек (пальпация мошонки позволяет идентифицировать этот симптом). Атрофия яичек наиболее характерна для алкогольного цирроза печени и гемохроматоза.

Характерные симптомокомплексы:
• увеличение лимфатических узлов, похудание, спленомегалия, желтуха характерны в первую очередь для опухолей поджелудочной железы, сдавливающих селезеночную вену и желчный проток. Могут встречаться (значительно реже) при диссеминированных лимфомах;
• лихорадка и болезненность при пальпации в правом подреберье делают предположение о холангите, холедохолитиазе, холецистите высоковероятным;
• сосудистые звездочки, гинекомастия, атрофия яичек характерны для цирроза печени и делают предположение о его наличии высоковероятным.

Лабораторные и инструментальные исследования при желтухе

Отличие внутрипеченочного холестаза от обструкции внепеченочных желчных протоков.
КТ и УЗИ брюшной полости позволяют с высокой степенью точности определить диаметр желчных путей (внепеченочных), выявить их расширение, позволяют выявлять объемные образования печени и поджелудочной железы. УЗИ и КТ позволяют не только выявить образование, определить его структуру, размеры, но и в рамках этого обследования выявить тромбоз воротной вены.

Камни желчного пузыря. УЗИ - высокоинформативный метод выявления камней в желчном пузыре. Чувствительность УЗИ превышает чувствительность других лучевых методов диагностики.

Уточнение причин обструкции внепеченочных желчных протоков. Эндоскопическая холангиография при правильной установке катетера результативна у абсолютного большинства пациентов. Диагностическая процедура назначается хирургом и выполняется в условиях хирургического стационара. Роль терапевта - обнаружить обструкцию и сформулировать показания к процедуре.

Цитологическое исследование желчи. Как правило, забор желчи осуществляется при проведении холангиографии, посев желчи позволяет определиться с характером патогенной флоры и обосновать выбор антибиотика. Если, с точки зрения терапевта, клиническая картина с высокой вероятностью позволяет предполагать холестаз (близка к обсуждаемой и клиническая картина билиарного цирроза), то следует обсудить целесообразность проведения биопсии печени. Неясный диагноз у пациента с синдромом желтухи после выполнения обследования КТ и УЗИ требует от терапевта поставить вопрос на консилиуме о целесообразности выполнения биопсии печени или биопсии эпителия желчных протоков.
Высокий уровень аланиновой и аспарагиновой трансферазы, особенно в сравнении с активностью других печеночных ферментов, позволяет терапевту с высокой вероятностью диагностировать синдром цитолиза (цитолиз гепатоцитов при токсическом или вирусном гепатите).

Содружественное повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (γ-ГТ) характерно для внутрипеченочгого холестаза и в равной мере для внепеченочной обструкции желчных протоков.
Два последних пункта требуют детализации, что важно для диагностического поиска. Известно, что соотношение АСТ (аспарагиновой) и АЛТ (аланиновой) трансаминаз близко к единице и изменяется параллельно. Однако у пациентов, страдающих алкогольным гепатитом, соотношение АСТ/АЛТ часто становится ≥2, что приводит к диагностическим ошибкам. В основе этой аномалии лежит дефицит кофермента АЛТ, что и приводит к снижению активности фермента АЛТ. В норме активность АЛТ и АСТ в крови равна и составляет 0,58 мккат/л, что идентично уровню 35 МЕ/л. Источником ЩФ служат кости, кишечник, печень и плацента. Повышение активности ЩФ отражает усиление ее синтеза гепатоцитами и клетками эпителия желчных путей.
Существенно меньшую роль играет поступление в кровь этого фермента из-за обструкции желчных путей. По сути, высокий уровень желчных кислот приводит к резкому усилению синтеза ЩФ. Умеренное повышение активности ЩФ возможно при целом ряде нозологических единиц (гепатиты, цирроз печени, лейкоз, саркоидоз и т.д). Значительное же повышение активности наблюдается при обструкции желчных путей на внепеченочном уровне или внутрипеченочном холестазе. Терапевту важно помнить, что нормальное значение активности ЩФ исключает холестаз. Это положение особенно ценно в ситуациях, когда обструкция носит частичный характер (неполная), в этой ситуации уровень билирубина практически не изменяется либо умеренно увеличивается, а активность ЩФ всегда возрастает.
В трактовке повышенной активности щелочной фосфатазы всегда необходимо помнить о внепеченочной причине и в первую очередь - об опухолях и метастатическом поражении костной системы. В такой ситуации необходимо сравнить активность ЩФ и 5-нуклеотида-зы. Содружественное повышение характерно для поражения печени и практически исключает другой генез изменения активности ЩФ. Повышение активности γ-ГТ, как правило, носит содружественный характер с изменениями активности ЩФ. Повышение активности γ-ГТ - чувствительный показатель поражения желчных путей. Диагностическую трактовку повышенной активности этого фермента следует проводить с учетом того факта, что активность этого фермента может возрасти у пациентов, страдающих панкреатитом, СД, алкоголизмом, инфарктом миокарда. Этот факт требует от терапевта проводить только комплексную оценку активности ЩФ, γ-ГТ и 5-нуклеотидазы при трактовке желтухи. Ряд диагностически значимых изменений приведен в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Диагностически значимые изменения, характерные для обструкции желчных путей и поражения паренхимы печени
Определение активности ЛДГ и орнитинкарбамоилтрансферазы имеет ограниченное значение в диагностическом поиске у пациента с желтухой.

Гипоальбуминемия - это состояние, при котором уровень альбумина плазмы снижается ниже уровня 35 г/л (нормальное значение концентрации альбумина находится в диапазоне 35-55г/л).
Метаболизм альбумина в организме характеризует большой период полувыведения и очень маленький суточный оборот. Это означает, что изменения этого показателя не будут носить быстрый характер. Быстрое снижение концентрации, совпадающее с манифестом болезни, означает для терапевта только то, что у пациента обширное повреждение (высоковероятен лизис?) гепатоцитов. Снижение концентрации альбумина, имеющее длительный временной интервал, - маркер существенной перестройки паренхимы и тяжелого прогноза.
У больных асцитом гипоальбуминемия связана в первую очередь с увеличением объема распределения.

Протромбиновое время. Его продолжительность детерминирована в первую очередь активностью VII фактора. Протромбино-вое время нарастает параллельно со снижением синтеза факторов свертывания крови, и, поскольку период полувыведения факторов свертывания намного короче, чем у альбумина, динамика будет носить быстрый характер, идущий параллельно с манифестом болезни, и отражать тяжесть заболевания, в первую очередь степень лизиса гепатоцитов.
Приведенный выше спектр лабораторных и инструментальных исследований достаточен для принятия диагностического решения о причинах развития желтухи в большинстве случаев, однако в ряде ситуаций требуется углубленное исследование.

Показания и противопоказания к чрескожной биопсии печени

Гистологический анализ биоптатного материала, полученного в ходе чрескожной биопсии печени, позволяет однозначно высказываться о наличии у пациента диффузных паренхиматозных заболеваний (гепатит, цирроз печени).
При подозрении на метастазирование опухоли в печень целесообразно осуществить забор нескольких биоптатов под контролем УЗИ.

Показанием для проведения процедуры служат:
• гепатоспленомегалия либо изолированная гепатомегалия, генез которых остается неясным после проведения инструментально-лабораторных исследований;
• холестаз, причина которого остается неясной;
• неясный генез повышенной и сохраняющейся долгий временной интервал активности ферментов повреждения гепатоцитов;
• подозрение на первичную опухоль печени (параллельный анализ α-фетопротеина обязателен);
• оценка степени развития цирроза печени (степени тяжести). Следовательно, показания к проведению биопсии могут быть сформулированы терапевтом только в той ситуации, когда неинвазивные методы не позволили обозначить диагностическое решение.

В ряде ситуаций биопсия печени не может быть назначена: нарушение гемостаза (значения протромбинового времени, активированного частичного тромбинового времени превышают верхнюю границу нормы); холангит или плеврит в правой плевральной полости; напряженный асцит; подозрение на эхинококкоз.


Источник: Внутренние болезни: избранные лекции: учебное пособие / Г. П. Арутюнов, А. Г. Арутюнов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022